电疗联合早期活动在慢性阻塞性肺疾病撤机困难病人中的应用

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电疗联合早期活动在慢性阻塞性肺疾病撤机困难病人中的应用

朱蔚仪，周玉华，赵仲和，黄斌，马少骅，洪妙荣，苏秀烨，黄素玲

[目的]探讨电疗联合早期活动在慢性阻塞性肺疾病(COPD)撤机困难病人中的应用效果。[方法]采用前瞻性随机对照实验方法，将机械通气时间大于72 h的80例COPD病人随机分为早期活动康复组和常规活动对照组各40例。常规活动对照组进行常规康复锻炼，早期活动康复组机械通气24 h后即实施每日唤醒计划，并给予被动和主动肢体活动、经皮神经肌肉电刺激等，干预后比较两组病人呼吸力学指标及机械通气时间、住院天数和并发症发生率。[结果]干预10 d后，早期活动康复组病人呼吸力学指标优于常规活动对照组，机械通气时间(156.70 h±97.63 h)和住院天数(25.65 d±18.64 d)短于常规活动对照组(230.90 h±146.52 h，27.48 d±14.68 d),并发症发生率(12.5%)低于对照组(60.0%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]电疗联合早期活动应用于COPD撤机困难病人中可改善呼吸力学指标，缩短机械通气时间及住院天数，降低并发症发生率。

慢性阻塞性肺疾病；机械通气；早期活动；电疗；撤机困难；呼吸力学指标；并发症；；困难撤机；获得性肌肉无力

机械通气为目前救治慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)伴发重度呼吸衰竭的重要手段之一。但研究表明：机械通气治疗可能引发病人呼吸机相关性肺炎、获得性肌无力等并发症，导致病人脱机困难、机械通气时间延长、增加病死率[1]。本研究将电疗联合早期活动应用于慢性阻塞性肺疾病撤机困难病人中，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我科2013年1月—2016年12月COPD伴发重度呼吸衰竭行机械通气治疗的病人80例。纳入标准：①机械通气时间≥72 h；②对语言刺激有睁眼反应，能遵指令做动作；③吸入氧浓度(FiO2)≤0.6，呼吸末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；④循环功能稳定，未应用去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺升压药，无直立性低血压，未使用球囊反搏等循环功能辅助工具[2-3]。排除标准：①气胸和纵隔气肿没有进行引流者；②肺大疱者；③出血性休克者；④严重肺出血者；⑤心肌梗死；⑥严重肝肾功能障碍者；⑦颅内压增高者；⑧肢体残疾或丧失者；⑨不稳定性骨折病人。将80例病人随机分为早期活动康复组和常规活动对照组各40例。早期活动康复组：男33例，女7例，年龄53岁～89岁；常规活动对照组：男32例，女8例，年龄47岁～95岁。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 常规活动对照组病人按常规康复锻炼进行。早期活动康复组病人给予经皮神经肌肉电刺激和肢体主动运动等早期活动康复锻炼。具体如下。

1.2.1.1 经皮神经肌肉电刺激 物理治疗师选择频率为10 Hz～40 Hz的电流，通过电极刺激病人辅助呼吸肌和四肢肌肉，每次15 min～30 min，10 d为1个疗程。

1.2.1.2 早期活动 每日晨交班后，护士对机械通气超过24 h的病人停用镇静药物，由专科医师和护士联合查房，对病人神经、呼吸、循环、关节活动度、肌力、日常生活自理能力(BADL)等进行系统评估，决定病人是否进行康复锻炼以及采取何种方式进行康复锻炼[4]。具体康复锻炼方式：①肢体被动运动。病人意识水平较差、不能遵医嘱配合运动者，由专科护士和物理治疗师对病人进行被动肢体关节和肌肉功能锻炼，每次10 min～20 min。②肢体主动运动。根据关节活动度、肌力、日常生活自理能力评估等指导病人进行肢体功能锻炼，从四肢关节主动活动开始，并逐渐过渡到床边坐位、床旁坐轮椅、床边站立、协助行走等。③膈肌呼吸(腹式呼吸)。指导意识清醒、配合度好、能遵医嘱活动的病人进行膈肌呼吸，具体方法为抬高床头30°～45°，协助病人取舒适体位。专科护士将手放置于前肋骨下的腹直肌上，嘱病人缓慢深吸气，肩部与胸廓保持平静，腹部鼓起，然后嘱病人缓慢呼气，腹部回位。重复上述动作3次或4次。机械通气期间，指导呼吸活动应配合呼吸机的呼吸周期，避免与呼吸机发生对抗。④横膈肌阻力训练。具体方法为协助病人仰卧位，头稍抬高；在病人上腹部放置1 kg～2 kg的砂袋，砂袋重量以限制膈肌活动及上腹部鼓起为宜，指导病人深呼吸同时保持上胸廓平静，每次10 min～15 min。终止康复锻炼的标准[5-6]：①循环功能不稳定，收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>200 mmHg，平均动脉压<65 mmHg，不稳定的心律或需要用抗心律失常药物、血管活性药物，有活动性出血，使用主动脉球囊反搏，出现急性心肌梗死。②神经功能恶化，急性颅内或蛛网膜下隙出血、颅内损伤、缺血性脑卒中、不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤、躁动不安，需要充分镇静治疗。③呼吸障碍加重，FiO2>60%，呼气末正压通气>10 cmH2O，呼吸每分钟>35次，需调高辅助呼吸参数或使用神经肌肉阻滞剂，存在明显的人机对抗。④不良事件发生，管道脱出、坠床或跌倒等。⑤病人通过手势、表情等表示不舒适，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱和度<90%等。

1.2.2 评价方法 干预10 d后比较两组病人呼吸力学指标、呼吸机相关性肺炎和深静脉血栓形成等并发症的发生情况、机械通气时间、住院时间。

2 结果

2.1 两组病人机械通气后呼吸力学指标比较(见表1)

表1 两组病人机械通气后呼吸力学指标平均值比较

2.2 两组病人并发症发生率比较(见表2)

表2 两组病人康复前后的并发症发生率比较 人(%)

2.3 两组病人机械通气时间、总住院天数比较(见表3)

表3 两组病人机械通气时间、总住院天数比较

3 讨论

3.1 早期活动对COPD机械通气撤机困难病人的作用 机械辅助通气为COPD并发急性呼吸衰竭病人的治疗手段之一，且有一定的疗效。但研究表明：机械通气超过18 h的病人，由于肌肉蛋白合成减少，影响神经肌肉的营养供给、微循环受损，可能会导致发生失用性肌萎缩、呼吸机相关性肺炎等并发症，最终导致呼吸机依赖、撤机困难[7-8]。早期活动能增加骨骼肌的肌肉力量、活化细胞信号传导，增加抗氧化剂的合成，改善局部血液循环，减少静脉血栓形成。而COPD急性期病人骨骼肌特别是呼吸肌群长期处于紧张状态，早期活动能改善呼吸肌肌力和耐力，从而改善肺的驱动力以及肺功能，为病人尽早撤机提供保证[9-10]。

3.2 早期活动对于COPD呼吸机撤机困难病人的效果 早期活动通过每日唤醒计划对病人进行评估，使病人及早进行活动，康复活动从被动活动开始，期间配合低频神经肌肉电刺激，到病人能配合活动后开始进行肢体主动运动、膈肌呼吸和横膈肌抗阻力呼吸等训练，使康复活动尽早进行。而低频神经肌肉电刺激易耐受，适用于无法主动配合的病人，该疗法能在短期内改善重症病人骨骼肌代谢，尤其适用于COPD病人[9,11]。本研究结果显示：早期活动康复组的各项呼吸力学指标优于常规活动对照组(P=0.000)，表明早期活动对于病人早期撤离呼吸机更加有利；此外本研究还显示：早期活动康复组机械通气时间和住院时间低于常规活动对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 COPD机械通气病人早期活动的安全性 早期活动需要对COPD机械通气病人实施早期唤醒，操作过程中会对其呼吸、循环、神经和运动功能等进行综合评估，筛选出适合早期活动的病人进行康复训练，并在活动开始前，妥善固定各管道，特别是气管插管、气管切开套管等危及生命的管道，锻炼过程中密切观察病人的意识、生命体征、管道的固定情况、病人配合程度及呼吸机参数的变化，确保康复训练安全可行[1,12-15]。本研究结果表明：早期康复组活动的并发症发生率低于常规活动对照组，表明在对COPD机械通气病人综合评估、严密观察和规范执行早期活动计划的基础上进行早期活动是安全、可行的。

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Application of electrotherapy combined with early activities in patients with chronic obstructive pulmonary disease

ZhuWeiyi,ZhouYuhua,ZhaoZhonghe,etal

(Shantou Central Hospital,Guangdong 515031 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.041

1009-6493(2017)29-3750-03

2017-07-05；

2017-09-06)

(本文编辑 崔晓芳)

汕头市医疗科技计划项目，编号：汕府科[2013]88号。

朱蔚仪，副主任护师，本科，单位：515031，汕头市中心医院；周玉华、赵仲和、黄斌、马少骅、洪妙荣、苏秀烨、黄素玲单位：515031，汕头市中心医院。

信息朱蔚仪，周玉华，赵仲和，等.电疗联合早期活动在慢性阻塞性肺疾病撤机困难病人中的应用[J].护理研究，2017，31(29)：3750-3752.