量化PICC功能锻炼操在PICC置管病人中的应用

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量化PICC功能锻炼操在PICC置管病人中的应用

殷荣华，汪生梅，蔡义红

[目的]探讨量化经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)功能锻炼操在PICC置管病人中的应用效果。[方法]选取120例PICC置管的肿瘤科病人随机分为观察组和对照组各60例，对照组病人予以常规健康宣教，观察组在常规健康宣教的基础上给予量化PICC功能锻炼操，干预2周后比较两组病人的置管时间、并发症发生率和血液流变学指标。[结果]干预2周后观察组病人的置管时间76.4 d±17.2 d，长于对照组(51.5 d±14.8 d)，并发症发生率低于对照组，血液流变学指标优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]PICC功能锻炼操可延长PICC置管病人的置管时间，减少并发症发生。

PICC功能锻炼操；PICC置管；依从性；置管时间；并发症；量化

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉穿刺将导管尖端置于上腔静脉的导管，常用于病人中长期的静脉输液及化疗用药等[1]。PICC的优点是穿刺点在外周静脉直观下置管，穿刺简便、安全，穿刺成功率高，有效避免了化疗药物对外周静脉内膜的刺激和损伤[2]。但在使用过程中由于活动不当常会出现一些不容忽视的问题，如静脉炎、静脉血栓形成、肢体肿胀、导管异位等，适当地活动手臂能够促进静脉血液和淋巴回流，改善血液循环，从而减少并发症的发生[3]。本研究结合临床实际情况自编量化PICC功能锻炼操，帮助病人进行早期锻炼，从而防范PICC相关并发症的发生，收到较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—12月收住我院肿瘤科并行PICC置管的120例病人。纳入标准：①经病理或细胞学检查证实为恶性肿瘤病人，入院时卡氏(KPS)评分70分～90分；②智力和精神正常；③经病人知情同意，愿意配合本研究。排除标准：①病情危重或恶性肿瘤终末期病人；②精神障碍或理解、阅读能力不正常，不能与调查者有效交流者。经医院伦理委员会批准，采取随机分组原则将病人分为观察组和对照组各60例，两组病人年龄、性别、疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组病人予以常规健康宣教，观察肢体血液循环，指导病人于置管后24 h进行置管侧手臂运动，如手部屈伸运动，减少上举手臂过肩、过度弯曲、外展、旋转，禁止提重物[4]。观察组在常规健康宣教的基础上按照我科自编“量化PICC功能锻炼操”训练，并配以专门的音乐[5]。具体方法如下。

1.2.1.1 锻炼方法 PICC功能操锻炼时能下床活动的病人自然站立位，卧床病人均为仰卧，呈功能体位。具体锻炼方法：①置管侧单独手指关节屈曲伸直式，5指依次进行屈曲伸直；②整体手指关节握拳伸展式，掌心对第2指端～第5指端，缓慢使指作屈曲运动；③腕关节屈伸式，最大张力屈曲和伸展腕关节，即使腕关节作掌屈指伸运动；④肘关节屈伸式，运动肘部和腕部，使其肘部交替进行伸直与屈曲运动；⑤肩关节内旋外展上举式，病人手臂自然下垂，掌心向外，缓慢尽力依次作内旋、外展、上举肩部运动；⑥肩部伸展运动，双手交叉于胸前，先右后左进行手臂伸展，与躯干呈90°。以上每组活动要求缓慢尽力维持屈曲或背伸，维持3 s后放松。此外，还有伸展手臂拍手运动(伸展手臂4拍、拍手4拍)和全身放松整理运动(每组10次～15次，收回至起始位，每天3组)。

1.2.1.2 锻炼计划 病人置入PICC后，遵医嘱进行功能锻炼，时间为每天09:00、15:00、21:00，每次15 min～30 min[6]。为了确保效果将其纳入PICC临床路径管理，责任到人。由责任护士发放PICC功能锻炼操量化表并示范播放视频。每天按时指导查看病人锻炼情况。每天08:00由责任组长评价锻炼效果并设定次日目标。效果评定分优秀、合格、不合格3个等级。对效果评价为合格和不合格的病人，责任护士需切实示范纠偏直至掌握到优秀等级。

1.2.2 评价指标 ①置管时间。②并发症发生情况。统计深静脉血栓形成(DVT)、静脉炎、导管堵塞和体外导管断裂等并发症的发生情况。DVT采用美国GE公司VIVID7型超声仪进行上肢深静脉彩色多普勒超声检查确定[7]。③血液流变学指标：采用重庆天海医疗设备有限公司MVIS-2030全自动血液流变分析仪及配套试剂进行血液流变学指标检测。检测低切全血黏度、高切全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原相关指标[8]。所有评价指标于干预2周后进行评价。

2 结果

2.1 两组置管时间和并发症发生情况比较 两组病人均得到有效随访，随访率为100%。对照组病人发生DVT 3例，静脉炎、导管堵塞和体外导管断裂等一般并发症8例；观察组无DVT发生，一般并发症3例；以上均经积极处理，不影响经导管输液治疗。留置时间最长为376 d,最短3 d(因死亡拔管)；观察组1例意外拔管，对照组意外拔管4例。见表2。

表2 两组病人置管时间和并发症发生情况比较

2.2 两组干预前后血液流变学指标比较 观察组4例病人、对照组8例病人由于病情变化原因终止研究。两组病人干预前后血液流变学指标比较见表2。

表2 两组病人干预前后血流变学指标比较

3 讨论

3.1 肿瘤化疗病人实施PICC功能锻炼操的作用 血管内膜损伤、血流淤滞和高凝状态是静脉血栓形成因素。当天气转凉时，血管易收缩，同时机体酶活性降低，代谢减慢、血流缓慢，人体全身血液循环减缓[9]。静脉回流主要依靠肌肉收缩对血管壁的挤压以及与心脏之间的压力差，肢体缺乏活动，使回心血液循环减慢，肌泵作用减弱，肢体肿胀。肿瘤病人本身血液呈高凝状态，静脉血流滞缓，红细胞、血小板易发生凝集形成血栓。大部分病人接受化疗常常伴有化疗副反应，如食欲下降、恶心、呕吐致血容量不足，骨髓抑制致周身乏力不愿活动或活动受限，置管后病人往往活动依从性差，表现为不愿、惧怕活动，心中有所顾虑，担心导管滑脱、异位等。此外，睡眠时长时间压迫置管侧手臂使静脉内压力增大而造成血液反流致导管堵塞[10]。PICC带管时间比较长，置管后相关肢体反复活动或剧烈运动致血管内膜刺激损伤，促进血栓形成[11]。对病人采取科学、有效的护理措施，适当功能锻炼能够促进静脉血液和淋巴回流，促进机体酶活性增强及修复受损的静脉内膜，减少血栓性静脉炎的发生[12]。

3.2 PICC功能锻炼操可有效降低并发症发生率，提高导管使用率 为了抑制静脉血栓形成，促进高凝状态的血液流动，加强肢体活动最为简单易行。本研究注意观察上臂各相关关节活动时间的静脉血流，肌肉舒张和收缩时限性规律，发现肌肉收缩、舒张速度的早期往往较快；后期由于机体活动耐力减弱，肌肉疲劳而影响效果。腕关节屈曲2 s至背伸35 s，在3 s时与10 s时血流比较差异有统计学意义(P<0.05)，且在3 s时腋静脉血流已达高峰，3 s后血流速度开始下降。本研究自行研制的量化PICC功能锻炼操中手指屈伸、腕关节和肘关节屈曲、背伸后维持停留3 s，更有利于静脉回流。PICC功能锻炼分步骤活动上肢所有关节，活动宗旨为协调运动上肢肱桡肌、桡侧腕屈肌、肱二头肌、肱三头肌、三角肌等肌肉群，通过肌肉的主动活动挤压肌肉群，增强肌力，促进上肢静脉回流，改善血流动力学指标，预防上肢静脉血栓形成，降低因导管堵塞等导致的意外拔管率。量化PICC功能锻炼操合理、规范、有效、简单，适用于PICC置管病人及长期卧床病人。

3.3 PICC功能锻炼操可持续改进肿瘤科护理质量 PICC功能锻炼操易于掌握，为病人提供安全、有效、简便、易行的静脉给药途径，其关键在于坚持及不断改进[13]。部分病人主动进行锻炼依从性差，要将健康教育的管理模式向社区和家庭延伸，做好导管的维护工作[14]。本研究采用量化记录锻炼时间的方式，跟踪完成落实情况，确保了PICC功能锻炼的规范连续，同时使病人锻炼依从性提高。加强病人的延伸服务，为PICC置管病人建立电子档案，及时随访跟踪，通过QQ群、微信朋友圈开展认知盈余活动，将护理工作延伸至社区和家庭，对病人及家属进行教育，提高了病人对导管维护的认知度，有利于并发症的防治[15]。护理人员认真学习PICC功能锻炼的基本知识，提高了临床实际操作水平，改善了护患关系，病人对护理工作满意度得到有效提升，使肿瘤科的护理质量得到持续性改进。

4 小结

量化PICC功能锻炼操不仅提供了简单、可行的流程，而且使锻炼方法、频次、时效、强度得到保证，有效提高病人活动依从性，减少并发症的发生，确保导管效能，减轻病人痛苦，使肿瘤科的护理质量得到持续性提高，是一种切实可行、简便有效的护理方法。

[1] Inoue M.Results of management of 452 upper arm PICC-14,869 catheter days in a single hospital[J].J Vasc Access,2012,13(1):21A-22A.

[2] 陈海珍.集束化护理在锁骨下中心静脉导管维护中的应用[J].护理研究,2015,29(1C):383-384.

[3] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2011:1.

[4] Couturaud F.The optimal duration of anticoagulant treatment following pulmonary embolism[J].Rev Mal Respir,2011,28(10):1265-1267.

[5] 邹勤,杜晓红,陈民宵,等.早期功能锻炼预防PICC置管后肢体肿胀效果观察[J].护理学杂志,2008,23(9):49-50.

[6] 易小青,傅爱凤,付爱民,等.踝泵运动对预防外科术后患者深静脉血栓形成的临床研究[J].中国实用护理杂志,2013,29(16):36-38.

[7] 李金花,吴金凤,陶彤.超声探查法预防PICC导管尖端异位的应用[J].上海护理,2015,15(2):56-58.

[8] 殷利,肖红英,江群,等.血管超声检查在PICC置管中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(2):156-158.

[9] 谢娟,何海蓉.癌症患者置管相关静脉血栓的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究,2012,9(22):58-60.

[10] 束寒玲,王玉亭,张小华,等.持续质量改进在普外科PICC置管中的应用效果[J].解放军护理杂志,2012,29(3A):54-56;61.

[11] 李蓉,黄赛菊,于娜英.循证护理预防晚期胃癌患者PICC术后并发症的效果[J].解放军护理杂志,2011,28(8A):16-20.

[12] 石英,李艳华,易建华,等.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展[J].护理学报,2012,19(2A):21-24.

[13] 李全垒,颜美琼,张晓菊,等.不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价[J].中华护理杂志,2013,48(5):390-395.

[14] 许容芳,陆勤美,黄胜,等.PICC要素质量控制前后效果比较[J].护理研究,2015,29(4B):1382-1383.

[15] Basel AL,Mohamad G,Fakih MD,etal．Peripherally inserted central venous catheters in the acute care seting:a safe alternative to high risk shortterm central venous catheters[J].American Journal of Infection Contrl,2010,38(2):149-153.

Application of quantitative PICC functional exercise in PICC patients

YinRonghua，WangShengmei，CaiYihong
(The Affiliated Hai’an Hospital of Nantong University,Jiangsu 226600 China)

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.026

1009-6493(2017)29-3712-03

2016-09-10；

2017-09-26)

(本文编辑 崔晓芳)

2014年度江苏省南通市社会事业科技创新与示范项目，编号：HS149087。

殷荣华，副主任护师，本科，单位：226600，南通大学附属海安医院；汪生梅、蔡义红(通讯作者)单位：226600，南通大学附属海安医院。

信息殷荣华，汪生梅，蔡义红.量化PICC功能锻炼操在PICC置管病人中的应用[J].护理研究，2017，31(29)：3712-3714.