国产恩替卡韦胶囊治疗慢性乙型肝炎的随机、双盲、阳性药物平行对照临床研究*

杨荟玉，孙爱民，程豪为，陈宏涛

郑州大学医药科学研究院肝病研究室 郑州 450052

国产恩替卡韦胶囊治疗慢性乙型肝炎的随机、双盲、阳性药物平行对照临床研究*

杨荟玉，孙爱民#，程豪为，陈宏涛

郑州大学医药科学研究院肝病研究室 郑州 450052

慢性乙型肝炎；恩替卡韦；拉米夫定；临床试验

目的：探讨国产恩替卡韦胶囊治疗慢性乙型肝炎的疗效和安全性。方法采用随机、双盲、阳性药物平行对照的临床研究方法，为期96周。入组患者28例，ETV组和LAM组各14例。前48周按11比例随机口服给予国产恩替卡韦胶囊(ETV)0.5 mg/d或拉米夫定(LAM)100 mg/d。48周双盲治疗期结束后，进入开放性治疗期，所有患者均给予ETV胶囊0.5 mg/d治疗，观察至96周。结果服药48周后，ETV组和LAM组病毒学完全应答率(HBV DNA<5×102拷贝/mL)分别为78.6% 和57.1%；病毒学反弹发生率分别为7.1%和21.4%。服药96周后，ETV组和 LAM组病毒学完全应答率分别为78.6%和71.4%；但HBV DNA>1×105拷贝/mL的患者，ETV组为0，LAM组有2例。结论ETV胶囊能迅速持续抑制 HBV DNA的复制，耐药发生率低、安全性好，可用于长期治疗慢性乙型肝炎。

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB) 是危害我国人民健康的常见传染病[1-2]，也是世界范围内导致慢性肝脏疾病的最常见原因[3]。其治疗目标是最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间[4-5]。抑制 HBV复制的药物主要有干扰素和核苷(酸)类似物(NAs)。NAs的代表药物有恩替卡韦、替诺福韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦，其中恩替卡韦有很强的抑制HBV复制的作用，且耐药发生率低，我国2015年新版指南明确确定恩替卡韦为慢性乙型肝炎初治患者的首选口服用药之一。目前国产恩替卡韦大多只进行生物等效性试验，多中心的随机双盲临床试验结果少见[6]。该研究为国产恩替卡韦胶囊与拉米夫定对NAs初治的CHB的多中心、随机、双盲临床研究，对恩替卡韦胶囊的疗效和安全性进行了长达2 a的临床研究，现将郑州大学医药科学研究院的研究情况报道如下。

1 对象与方法

1.1试验设计该研究为多中心临床研究，首都医科大学附属北京地坛医院牵头，共有包括郑州大学医药科学研究院在内的6家单位参加。临床研究方案和知情同意书均经北京地坛医院伦理委员会审核批准后实施。研究分两个阶段，第一阶段采用随机、双盲双模拟、阳性药物平行对照的研究方法，将NAs初治的慢性乙型肝炎患者按11的比例，随机分为恩替卡韦治疗组(ETV组，恩替卡韦胶囊0.5 mg，1次/d)和拉米夫定治疗组(LAM组，拉米夫定100 mg， 1次/d)，双盲治疗48周。第二阶段采用开放的研究方法，在完成第一阶段48周的双盲治疗期结束后，在受试者自愿的情况下，开始服用恩替卡韦胶囊0.5 mg/d治疗，观察至96周。试验药物恩替卡韦胶囊由江西青峰药业有限公司提供，对照药物拉米夫定购自葛兰素史克制药(苏州)有限公司。

1.2病例选择入选标准：①年龄≥18岁、≤65周岁，性别不限。②自愿受试，签署受试者书面知情同意书。③核苷类初治的慢性HBV感染患者， HBsAg阳性>6个月，HBeAg阳性。④血清HBV DNA水平≥105拷贝/mL(PCR法)。⑤血清ALT 2～10倍正常值高限(upper limit of norminal，ULN)。⑥血清总胆红素≤42.75 μmol/L。⑦凝血酶原时间比正常值延长≤3 s，或国际标准化比值≤1.5。⑧血清白蛋白≥30 g/L。⑨血清肌酐≤1.5×ULN。排除标准：①同时感染HIV、HCV或HDV。②失代偿性肝病或合并其他形式的肝病，如乙醇性肝病、自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、肝脏肿瘤等。③半年内有急、慢性胰腺炎病史。④滥用乙醇或非法药物史。⑤3个月内参加了其他药物临床试验或24周内曾接受过干扰素治疗。 ⑥粒细胞绝对计数<1.5×109/L；血红蛋白<100 g/L；血小板计数<50×109/L。⑦血清甲胎蛋白>100 μg/L或肝影像学显示为占位性病变。⑧孕妇、 哺乳期妇女或配偶为孕妇、哺乳期妇女者。⑨对试验用药过敏者。剔除标准：①治疗中发现不符合入选标准或符合排除标准者。②未按方案实施者或依从性<80%或>120%。③合并使用其他抗HBV药物而影响疗效判断者。④主要疗效指标缺失者或未在中心实验室进行HBV DNA检测者。

1.3随机化方法采用分层区组随机法，以参与试验的6个中心为分层因素，每4个药物号为一个区组进行随机。决定受试者分组情况的随机数字由统计专家采用计算机软件(SAS 9.1)程序产生，并根据随机分组编号完成试验药物的包装与准备。研究者在核实入选、排除标准后按受试者入组时间的先后顺序发放相应编号的试验药物。

1.4观察指标及检测方法主要进行HBV DNA、HBV血清学标志(HBVM)和血生物化学检查，观察HBV DNA、HBVM的变化和ALT的复常情况。在第一阶段48周双盲治疗期，所有患者每12 周随访检查1次，比较ETV组和LAM组的疗效及安全性。48周双盲治疗期结束后，每24周随访检查1次，评价抗病毒治疗序贯疗法的疗效。该研究的HBV DNA和 HBVM统一送往中心实验室(首都医科大学附属北京地坛医院)进行检测。HBV DNA采用实时荧光定量PCR法，使用上海科华生物有限公司的HBV DNA实时荧光定量PCR扩增试剂，最低检测值均为5×102拷贝/mL。HBVM检测使用美国Abbott公司的i2000微粒子化学发光全自动免疫分析系统进行检测，方法为微粒子化学发光法。血生物化学检测由郑州大学医药科学研究院实验室完成，采用日立7020型生化仪进行检测。

1.5统计学处理在评价疗效时，采用符合方案集(指符合纳入标准，不符合排除标准，完成治疗方案的病例集合)对符合试验方案、依从性好、完成病例报告表规定填写内容的受试者按意向性治疗原则进行分析；评价安全性时，采用安全性数据集(包括所有随机化后至少接受一次治疗，有安全性指标记录的受试者)进行分析。采用SPSS 21.0进行分析，应用两独立样本t检验比较2组患者年龄、身高和体重的差异，应用χ2检验和Fisher精确概率法比较2组患者病毒学变化、ALT复常情况以及开放治疗阶段HBV DNA、HBeAg和ALT的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1入组病例基线情况2009年9月至 2010年5月，郑州大学医药科学研究院共随机入组患者28例，其中ETV组14例，LAM组14例。2组的人口学特点和基线特征总体上保持均衡，差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者人口统计学和基线特点

2.2 48周双盲治疗阶段2组患者血清病毒学变化及ALT复常情况比较2组患者血清病毒学变化及ALT复常情况比较见表2。两组患者治疗48周，ETV组HBV DNA阴转率高于LAM组；在治疗期间，ETV组有1例患者发生 HBV DNA反跳(比治疗期间的最低值上升>1 lg拷贝/mL)，LAM组有3例发生HBV DNA反跳。两组各有1例发生HBeAg血清转换，HBeAg转阴率及ALT复常率差异无统计学意义。

表2 48周双盲治疗阶段2组患者血清病毒学变化及ALT复常情况比较 例(%)

*：Fisher精确概率法。

2.3 2组患者49～96周的开放治疗阶段HBVDNA和HBeAg及ALT的比较见表3。服药96周后，ETV组和 LAM组病毒学完全应答率分别为78.6%和71.4%；LAM组换用ETV后，96周HBV DNA<500拷贝/mL患者的比率与治疗48周时比较有所提高，但仍低于ETV组；而治疗96周时，ETV组无HBV DNA>1×105拷贝/mL的患者，LAM组有2例。HBeAg转阴率、血清学转换率及ALT复常率均比治疗48周时提高，但2组差异无统计学意义。

表3 2组患者开放治疗阶段HBV DNA和HBeAg及ALT的比较 例(%)

*：Fisher精确概率法。

2.4安全性评价治疗期间，2组不良事件发生率相当，最常见的不良事件为上呼吸道感染，未出现严重不良事件的患者，也无因不良事件退出研究的患者。

3 讨论

恩替卡韦是一种新型2′戊环脱氧鸟嘌呤核苷类似物，是高选择性抗HBV药物，在细胞和动物模型中证明具有很强的抗病毒活性[7]，Ⅱ/Ⅲ期临床试验表明，无论对HBeAg阳性或阴性的CHB，其疗效均明显优于LAM[8]，且耐药发生率低[9-10]，因此我国2015年新版指南明确确定恩替卡韦为CHB初治患者的首选口服用药之一，但国产ETV的多中心双盲研究较少。

该研究显示，治疗48周时，ETV组患者HBV DNA下降到<500拷贝/mL的为78.6%，而 LAM组仅有57.1%；且ETV组发挥作用的时间早，显示了其强效、快速的抗病毒效果；其治疗后可以较快地使患者的ALT恢复到正常水平。2组治疗12周时ALT的复常率分别为78.6%和42.9%，这可能与ETV 对HBV抑制作用较强、较快有关，随着HBV DNA下降，ALT恢复正常。2组HBeAg转阴率和血清转换率相当，差异无统计学意义，说明国产ETV的抗病毒作用虽优于LAM，但没有明显提高HBV感染患者的HBeAg转阴率和血清转换率，这与国内多中心的研究结果一致[6]。

在49～96周开放治疗阶段， 尽管LAM组换用ETV治疗后，HBV DNA<5×102拷贝/mL的患者比例有所提高，但仍低于ETV组；治疗96周HBV DNA>1×105拷贝/mL的患者，ETV组为0，LAM组有2例。说明 LAM与ETV序贯治疗没有明显提高疗效，因此，我国的指南不建议类似的NAs序贯治疗。该研究结果显示，ETV组治疗96周时，78.6%的患者保持病毒学应答(HBV DNA<5×102拷贝/mL)，92.9%的患者保持ALT正常，说明应用国产ETV胶囊长期治疗可保持病毒学应答，且耐药发生率低。

2组患者在双盲治疗阶段的安全性相似，不良事件及实验室检查异常均无明显差异，最常见的不良事件为上呼吸道感染。在开放治疗期间也未发生与药物相关的不良事件；整个治疗周期，未出现严重不良事件和因不良事件退出研究的患者。

该研究结果表明，国产ETV胶囊能迅速、持续抑制HBV的复制，使肝功能恢复正常，且不良反应较少，患者耐受性好，可以用于长期治疗CHB。但该研究仅对郑州大学医药科学研究院的研究数据进行了统计，研究样本量偏少，还需扩大样本进一步观察。

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[2] 王嗣予，黄辉煌，徐若男，等.肝病患者死亡原因分析：1890例报告[J].解放军医学杂志，2014,39(5)：392

[3] 蔺咏梅,杨雪亮,叶峰,等.恩替卡韦对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的免疫调节作用[J].西安交通大学学报(医学版),2014,35(5):655

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[10]CHANG TT,GISH RG,DE MAN R,et al.A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B[J].N Engl J Med,2006,354(10):1001

(2016-12-09收稿 责任编辑赵秋民)

Randomized, double-blind, parallel clinical trial of entecavir capsules in treating patients with chronic hepatitis B

YANGHuiyu,SUNAimin,CHENGHaowei,CHENHongtao

HepatologyLaboratory,InstituteofMedicalandPharmaceuticalSciences,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

chronic hepatitis B;entecavir;lamivudine;clinical trial

Aim: To investigate the efficacy and safety of entecavir capsule(ETV) in treating patients with chronic hepatitis B．Methods: A randomized, double-blind, parallel clinical trial was adopted. A total of 28 subjects were administered a 96-week course of clinical trial. In the first 48 weeks, patients had 0.5 mg/d ETV or 100 mg/d lamivudine(LAM) randomly, after that, all patients had 0.5 mg/d ETV until the end of the trial．Results: After 48 week treatment, in ETV group and LAM group, the complete virologic response(CVR, defined as<5×102copies/mL of HBV DNA) rate was 78.6% and 57.1% respectively; the virology rebound rate was 7.1% and 21.4% respectively．After 96 week treatment, the CVR rate of the ETV group was 78.6% and that of LAM group was 71.4%; the subject with HBV DNA>1×105copies/mL was 0 in ETV group and 2 in LAM group. Conclusion: ETV capsule can quickly and continuously suppress HBV DNA replication in patients with chronic hepatitis B，and has a lower resistance rate than LAM．For long-term treament of chronic hepatitis B, ETV capsule may be a superior choice compared with LAM.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.029

*河南省科技攻关计划项目 0821002310003

R978.7

#通信作者，女，1953年4月生，本科，副主任医师，研究方向：肝病；E-mail：aiminsunzz@163.ocm