综合介入治疗高危肺栓塞合并下肢深静脉血栓的临床疗效评价与应用价值研究

张青云， 丁 萌， 陈 磊， 高建国， 杨 植

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

综合介入治疗高危肺栓塞合并下肢深静脉血栓的临床疗效评价与应用价值研究

张青云， 丁 萌， 陈 磊， 高建国， 杨 植

(承德医学院附属医院， 河北 承德067000)

目的探讨综合介入治疗在高危肺栓塞合并下肢深静脉血栓中应用的临床疗效与价值。方法选取确诊高危肺栓塞合并下肢深静脉血栓的患者14例，采用综合介入治疗方法，在下腔静脉滤器保护下行肺动脉、下肢深静脉造影，并通过导管机械性处理和置管溶栓开通肺动脉和下肢深静脉，观察临床症状、体征、血流动力学改变、血管开通情况以及有无并发症。结果所有患者临床症状均明显缓解。术前休克指数和动脉血氧分压分别为(0.95±0.09)和(69.7±7.2)mmHg，术后1d分别为(0.74±0.22)和(80.6±1.2)mmHg，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。术前肺动脉收缩压与Miller评分分别为(57.2±8.5)mmHg和(18.3±3.1)，术后7d分别为(32.7±2.9)mmHg和(3.4±2.5)，术后14d分别为(27.7±3.4)mmHg和(2.1±2.4)，与治疗前比较均差异有统计学意义(P<0.01)。除1例血尿外，无严重手术并发症发生。结论综合介入治疗对高危肺栓塞合并下肢深静脉血栓的患者是一种安全，迅速，有效的治疗方法，值得推广。

高危肺栓塞； 下肢深静脉血栓； 综合介入治疗； 疗 效

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism PTE)，两者是一种疾病的两个不同阶段的表现[1, 2]。下肢DVT早期可引起肢体肿胀、疼痛，而血栓脱落阻塞相应肺动脉或其分支导致的PTE又是目前患者猝死的主要原因之一。后期的深静脉血栓形成后综合症(post-thrombotic syndrome，PTS)亦严重影响患者生活质量，因此对于VTE患者及时有效的诊治显得尤为重要。以往的针对DVT和PTE的开放手术创伤大，预后差，而单纯的抗凝及溶栓处理，又不能及时完全的消融血栓，患者远期存在较高的肺动脉高压及PTS的发生率。近年来，随着微创技术的发展，综合介入治疗技术由于其创伤小，疗效好而广泛应用于血管疾病治疗。我院于2011年1月至2015年9月采用综合介入治疗技术对筛查确诊的14例高危肺栓塞合并下肢深静脉血栓患者进行下腔静脉滤器保护下机械性导管祛栓、置管溶栓处理，取得了满意的疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.114例患者均确诊为急性高危肺栓塞合并单侧下肢深静脉血栓，其中男性9例，女性5例，平均年龄(47.6±3.2)岁。发病时间为3h～14d。主要临床表现：呼吸困难8例，胸痛3例，咳血2例，晕厥2例，肢体肿痛12例。入院后常规监测生命体征，完善术前检查：动脉血气分析、D-二聚体及血清肌钙蛋白检测、心电图、心脏彩超、下肢静脉多普勒彩超或下肢静脉造影、计算机成像肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)，并进行休克指数评价(心率/全身收缩压sSBP)和Miller 指数评分。14例患者结合病史，临床表现及相应检查均符合高危肺栓塞合并单侧下肢深静脉血栓入选标准，无溶栓抗凝禁忌。肺栓塞部位：双肺动脉主干4例，右肺动脉主干3例，左肺动脉主干4例，左侧肺叶动脉3例，下肢深静脉血栓部位：左下肢10例，右下肢4例，均为单侧中央型髂-股静脉血栓形成。

1.1.2高危肺栓塞者诊断标准[2]：休克或有低血压(收缩压≤90 mmHg或血压持续降低≥40mmHg持续15min以上)除外新出现的心律失常、低血容量或败血症；右心室功能不全(超声心动图示右心扩大、运动功能减弱)；肌钙蛋白检测提示心肌损伤或心脏肌酸激酶同工酶升高(CK-MB)。

1.2方法:入院后所有确诊患者给予患肢制动，抬高，监测生命体征并积极采取维持呼吸及循环稳定等相应支持治疗，低分子肝素4100U皮下注射基础抗凝治疗。完善术前准备后，均经过健侧股静脉穿刺入路置入动脉鞘，造影了解髂总静脉分叉、下腔静脉有无血栓，直径及右肾静脉开口水平位置情况，下腔静脉如存在血栓者，改为经右颈内静脉路径植入滤器。均选择可回收型滤器，滤器顶端应放置在距离右肾静脉开口下方约0.5～1.0cm处，当滤器植入后，经超滑导丝引导猪尾巴导管至肺动脉主干，测定肺动脉收缩压力(pulmonary artery systolic pressure，PASP)和血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PO2)并造影了解肺动脉栓塞情况，计算Miller指数。对于肺动脉主干内大块血栓可分别采取导管、导丝机械搅碎、8F导引导管经滤器至血栓处抽吸、术中经导管注入尿激酶冲击溶栓等方法祛除血栓，尿激酶用量为20万～40万U加生理盐水50 ml缓慢推注，10～15 min内推完，再次造影了解栓塞开通情况。效果不佳者，保留导管于肺动脉主干内，导管与皮肤固定，末端连接微量推注泵，术后继续给予持续溶栓，持续推注尿激酶30万～60万U/d，同时每天监测凝血时间，纤维蛋白原数值。每24h经溶栓导管造影，观察溶栓效果，患者临床症状缓解、血流动力学改善、肺动脉血栓完全或大部分溶解后，撤出猪尾巴导管，导丝导引溶栓导管“翻山”至患肢深静脉血栓内继续进行溶栓处理，导管尽量插入远端血栓内，溶栓方法同肺动脉置管溶栓，并根据造影复查情况调整导管头端位置，溶栓结束指征：纤维蛋白原<1.0 g；两次造影提示溶栓无进展则停止溶栓。拟定置管时间平均为5d，尿激酶总量≤300万U。溶栓期间，低分子肝素4100U每12h皮下注射抗凝处理，防止导管血栓形成。溶栓结束后，再次进行肺动脉和血氧分压的测定及造影、下肢深静脉造影，了解肺动脉及下肢深静脉开通情况，对于存在左侧髂总静脉狭窄或闭塞患者待血栓溶解后，给予球囊扩张或支架置入术处理。滤器根据病情、患者意愿等取出。所有患者术后加用华法林与低分子肝素重叠抗凝，定期监测国际标准化比率(international standard ratio，INR)调整华法林用量，使INR控制在2.0～3.0，待华法林起效后，停用低分子肝素，继续口服华法林抗凝3～6个月，下腔静脉滤器未取出者或髂静脉支架植入者，终身抗凝处理。

1.3观察指标及疗效评价:包括临床症状、体征改善情况；血气分析及血流动力学状态改变情况(休克指数)；肺动脉开通情况(Miller 指数评分)；下肢深静脉再通情况；近期并发症发生情况。其中，显效：胸闷、呼吸困难消失，低氧血症纠正，恢复基础心率，循环稳定，肺动脉压恢复正常范围，Miller指数<5分，多普勒或造影证实髂-股静脉再通没有返流，双下肢周径差在1.0 cm以内；有效：静息状态无胸闷、呼吸困难等症状，活动后仍有胸闷症状，低氧血症纠正，循环稳定，心率下降10～20次/分或接近正常范围，肺动脉压升高<30%，Miller指数<10分，多普勒或造影证实髂-股静脉部分再通，双下肢体周径差在2.0 cm以内；无效：胸闷、呼吸困难等症状无好转，低氧血症未纠正，循环不稳定甚至恶化，肺动脉造影或CTPA示血栓同术前，多普勒或造影证实髂-股静脉阻塞，双侧肢体周径没有变化；死亡[4]。

2 结 果

14例患者均完成在下腔静脉滤器保护下的肺动脉及下肢深静脉置管，祛栓、溶栓术。其中，13例采用经健侧股静脉放置可回收型滤器(先建科技公司，中国)，1例因下腔静脉血栓形成，采用经右颈静脉途径放置永久型滤器(贝朗公司，德国)。全部滤器植入位置良好，未发生开放不良、移位、腔静脉损伤现象，12例可回收滤器植入患者于溶栓治疗结束后(术后14d)取出。1例因高龄及既往存在肺栓塞病史保留滤器。14例患者经导管机械碎栓，吸栓及溶栓后，临床症状即刻均得到不同程度的缓解，低氧血症及循环趋于稳定，肺动脉平均置管时间为2.43±0.45d，尿激酶平均用量122.56±2.90万u，术后1d相应生命体征及实验室检验指标变化与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 术前与术后1d临床各项指标比较

14例患者经肺动脉溶栓成功后，交换导管采用翻山技术，将溶栓导管插入患肢深静脉血栓内继续行置管溶栓处理，全部插管成功，术后肢体肿胀及疼痛减轻明显，平均置管时间为3.65±0.35d，尿激酶平均用量166.75±2.43万u，术后造影复查可见：血栓完全溶解8(57.14%)例，部分溶解5(35.71%)例，无效1 (7.14%)例，经再次造影证实为髂静脉狭窄，接受髂静脉球囊扩张支架置入术。综合介入治疗7d及14d后，全部患者的肺动脉收缩压、Miller指数及健、患肢周径差值与术前比较明显改善，差异均具有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 术前与术后7d，14d临床各项指标比较

注：与术前相比较，*P<0.05；**P<0.01

治疗近期并发症的观察：所有下腔静脉滤器植入患者，介入溶栓治疗等过程中均未再出现肺栓塞。滤器取出者无腔静脉损伤情况发生，2例患者出现置管溶栓处渗血，1例出现肉眼血尿，经调整药物剂量好转。术中导管通过右心室操作时发生一过性心律失常1例，保守治疗自行缓解。出院前疗效评定：显效11例，有效3例，无效0例， 总有效率达100%。 10例患者取得随访，随访时间为3～6个月，随访期间均未见PE及下肢DVT复发。

3 讨 论

VTE具有较高的发生率和病死率，是继心肌梗死及中风后的第三大心血管疾病，是国际热点问题[5,6]。其中，PTE的主要病理改变是肺动脉血流的突然中断，肺动脉压力升高，右心负荷增加，导致右心衰竭，严重可致死亡，而临床上，下肢深静脉血栓的脱落是PTE栓子的主要来源，两者密切相关[7]。因此，在积极防止血栓继续蔓延及脱落的前提下，如何尽快消融血栓，缓解血流阻力，降低右心后负荷是降低患者病死率的关键，也是改善预后，提高患者生存质量的重要治疗手段。

针对高危PTE的治疗，传统的全身抗凝、溶栓常常难以快速消除血栓，恢复肺动脉灌注，外科手术血栓切除又伴随着巨大的手术风险和高死亡率，随着介入微创时代的到来，介入技术在高危PTE患者中的应用已经取得了肯定的疗效，逐渐成为了一种新的治疗模式。其中包括经导管肺动脉内局部溶栓、导管器械碎栓，球囊扩张成形，支架植入术等，通过导管等器械对肺动脉主干及肺动脉一级分支血栓的祛除，大部分血栓被清除或碎裂进入远端肺动脉，肺循环的中心阻塞迅速解除，肺循环得以改善，右室负荷减低，同时，通过局部置管溶栓，高浓度溶栓药物与血栓充分接触，增加溶栓效果，降低溶栓药物使用剂量，出血并发症减少，而且在留置导管溶栓期间，能够反复进行导管造影检查，动态观察肺动脉栓塞溶栓效果，评价疗效[8,9]。另外，肺动脉主干血流的恢复，也增加了对远端血栓的自溶再通，进一步改善肺灌注。美国胸科医师协会抗凝和溶栓治疗指南9(ACCP9)指出：对于高危PTE患者在技术和条件允许的情况下，建议做导管血栓清除术。我们采用术中导管碎栓，吸栓及导管溶栓三种方法联合应用，取得了较好的效果。4例术中经猪尾导管旋转、抽拉、捣碎等机械处理主干血流大部分恢复，1例效果不佳经球囊扩张处理，6例患者症状即刻均得到不同程度的缓解，低氧血症及循环趋于稳定，14例患者均给予术中尿激酶冲击灌注溶栓及术后置管溶栓处理，术后1d相应生命体征及实验室检验指标变化与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后7d造影复查Miller指数明显下降。与术前比较差异有统计学意义(P<0.01)。

目前，采用导管直接溶栓的介入治疗已经成为急性DVT的一项新的治疗技术[10]。经导管插入血栓内首先可全面了解血栓的范围、性质，同时通过导管溶栓药物直接作用于血栓内部，提高药物浓度及接触面积，加之溶栓药物后期的持续灌注，能够迅速使新鲜血栓完全溶解，主干静脉及大量侧枝及时恢复通畅，较好的保存了患肢近端深静脉瓣膜，降低PTS的发生，改善静脉回流，减轻水肿等症状，有利于恢复肌肉泵功能。导管和导丝的物理性开通，部分解除了流出道梗阻，对血栓的溶解亦起到了促进作用。还可于溶栓后造影发现髂静脉的狭窄并给予处理[11]。本研究显示，14例急性髂股深静脉形成患者，经置管溶栓后，肢体肿胀消退明显，临床症状改善显著。经静脉造影复查，血栓完全溶解率达42.86%，获得了较好的通畅率，远期随访无PTS症状患者出现。

在DVT形成过程中，静脉壁的生理性舒张和收缩，肢体活动肌肉的运动以及胸腔负压和血流回心流动均是血栓脱落导致肺栓塞的诱因。同时，医源性的操作如溶栓药物的应用，术中导丝导管的接触，必然会使部分血栓松动脱落，导致肺部栓塞加重，增加猝死风险。而下腔静脉滤器的植入能在保持下腔静脉通畅的前提下，将来自下肢深静脉脱落的血栓拦截，对再次发生的肺栓塞起到积极的预防作用。本研究所有患者术中均首先完成下腔静脉滤器植入术，在滤器保护下进行下一步相应操作，全组所有患者均未出现肺栓塞再发加重，12例滤器取出时可见6例有拦截血栓。

对于VTE综合介入过程中亦存在相应风险[12]，滤器植入时的移位，下腔静脉血栓的脱落，肺动脉操作时，心脏的穿孔、心律失常、支气管痉挛、肺远端血管损伤，下肢静脉操作不当导致的静脉瓣膜破坏，出血等，严重可导致死亡。我们在滤器植入前常规造影，精确定位，肺动脉操作时选取头端弯曲的猪尾导管，大大降低血管穿孔，夹层风险，全程透视及心电监控下轻柔谨慎操作，仅1例患者术中出现一过性心律失常，通过退出并调整导管导丝前进方向和途径好转，出现血尿1例及置管溶栓处皮肤渗血2例均经调整药物用量保守治疗后好转。

总之，对于高危的VTE患者采用综合介入治疗，通过一个穿刺点，序贯性完成造影、滤器的植入、肺动脉及患肢的导管祛栓、溶栓一体化操作，能迅速改善肺循环梗阻，恢复血流动力学稳定，纠正低氧血症，减轻肢体症状且无明显并发症，安全、快速、有效，具有临床可行性。

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TheClinicalEfficiencyandApplicationStudyofComprehensiveInterventionalTreatmentforSeverePulmonaryEmbolismwithDeepVeinThrombosis

ZHANGQingyun,DINGMeng,CHENLei,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To evaluate the clinical efficacy and application value of comprehensive interventional treatment for severe pulmonary embolism with deep vein thrombosis．Methods14 patients confirmed with severe pulmonary embolism with deep vein thrombosis were treated by comprehensive interventional therapy. Pulmonary arteriography and lower extremity phlebography were performed after placement of inferior vena cava filter, opened the pulmonary artery and deep vein of lower limb through the catheter mechanical processing and catheter thrombolysis. Clinical manifestations, hemodynamic changes, the recanalization of obstructed blood vessels as well as the occurrence complications were observed.ResultsImprovement in clinical symptoms was achieved in all cases. The shock index and arterial partial pressure of oxygen before and 1d of procedure were(0.95±0.09)vs(0.74±0.22)(P<0.01), (69.7±7.2)mmHg vs(80.6±1.2)mmHg(P<0.01), the pulmonary artery systolic pressure and Miller score before ,7d and 14d of procedure were(57.2±8.5)mmHg vs(32.7±2.9)mmHg vs(27.7±3.4)mmHg(P<0.01),(18.3±3.1)vs(3.4±2.5)vs(2.1±2.4)(P<0.01). Except for hematuria in 1 case, there were no other severe surgical complications occurred.ConclusionComprehensive interventional treatment for severe pulmonary embolism with deep vein thrombosis is a safe, rapid, effective method and worth promoting.

Severe pulmonary embolism; Deep venous thrombosis; Comprehensive interventional therapy; Efficacy

1006-6233(2017)09-1480-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.021

2015年政府资助临床优秀人才项目