微创技术联合钬激光与传统技术治疗肝内胆管结石的临床比较

景东帅, 吕宗峻, 郑建忠

(新疆医科大学第二附属医院普通外科， 新疆 乌鲁木齐 830001)

微创技术联合钬激光与传统技术治疗肝内胆管结石的临床比较

景东帅, 吕宗峻, 郑建忠

(新疆医科大学第二附属医院普通外科， 新疆 乌鲁木齐830001)

目的探讨微创技术联合钬激光与传统手术治疗肝内胆管结石的临床效果。方法回顾性分析我院2013年5月至2016年7月收治的肝内胆管结石的45例患者，随机分为两组，其中20例行传统手术(开腹+术中胆道镜技术)(对照组)，25例行微创技术(腹腔镜+术中胆道镜技术)联合钬激光碎石术(实验组)。结果实验组术中出血量为(30.23±5.55)mL、术后住院时间为(8.20±1.50)d，切口感染或液化率为0，胆瘘发生率为4%，结石残余率为7%，对照组术中出血量为(51.76±5.92)mL、术后住院时间为(10.25±1.97)d，切口感染或液化率为25%，胆瘘发生率为15%，结石残余率为35%，两组患者在术中出血量、术后住院时间、切口感染或液化及结石残余方面差异有统计学意义(P<0.05)。结论微创技术联合钬激光碎石术在治疗肝内胆管结石方面相比传统手术有术后住院时间短、术中出血少、结石残余率低和术后并发症少等优势，值得临床进一步推广和应用。

肝内胆管结石； 钬激光； 胆道镜； 腹腔镜

肝内胆管结石是胆石症的一种类型，主要指左右胆管汇合处以上胆管的结石。该类型结石常合并肝外胆管结石。常规开腹手术配合术中胆道镜技术行肝内胆管取石对患者的创伤比较大，加上肝内胆管中复杂结石或者结石崁顿时，胆道镜难以用取石网把结石全部取出，给彻底取净结石造成了一定困难[1]。腹腔镜技术的发展使得该手术对患者的创伤明显减少，但术中联合胆道镜仍难以彻底取石；近几年随着钬激光碎石技术的出现及成熟应用，给肝内胆管结石的治疗也带来了新的手术方式。本研究通过比较传统技术与微创技术联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石临床疗效，为钬激光碎石治疗肝内胆管结石提供一定临床依据和参考。

1 资料与方法

1.1临床资料：回顾性分析我院2013年5月至2016年7月收治的45例肝内胆管结石患者的临床资料，随机分为两组，对照组20例行开腹手术联合术中胆道镜技术，实验组25例行腹腔镜下胆道镜技术联合钬激光碎石术。其中对照组男性12例，女性8例，平均年龄为(49.25±7.55)岁，结石分布：肝左叶4例，肝右叶13例，肝左右叶3例，合并胆总管结石者2例，3例已行胆囊切除术，结石直径3～15mm。实验组男性16例，女性9例，平均年龄为(51.12±6.31)岁，结石分布：肝左叶8例，肝右叶12例，肝左右叶5例，合并胆总管结石者3例，5例已行胆囊切除术，结石直径2～14mm。经统计分析后可知两组患者的年龄、结石分布和大小差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2纳入标准：所有患者术前均行腹部彩超、CT、MRI、MRCP或ERCP等相关检查明确诊断为肝内胆管结石或合并胆总管结石。

1.3排除标准：①排除了肝胆管癌及局部肝纤维化的患者;②无急性胰腺炎或胆囊炎等并发症;③无先天性胆道疾病导致的肝内外结石患者;④术前心肺功能、凝血系列、肝肾功能等相关检查无绝对手术禁忌症。

1.4器械与材料：奥林巴斯纤维胆道镜、电视监视系统,美国科威公司的Odyssey30钬激光机

1.5手术方法

1.5.1对照组采用传统手术方法，简要说明：常规消毒铺巾后开腹，先行胆囊切除术，然后用穿刺针试穿胆总管抽出胆汁后再切开胆总管前壁，先用取石钳在胆总管及Ⅰ级胆管取出里面的结石，然后置入胆道镜，探查胆总管下端了解有无结石及通畅情况，然后在向上逐步探查胆总管上端及左右肝内肝段，了解结石的分布、大小及及胆管有无畸形等，然后利用胆道镜逐步取出里面的结石。术后胆总管放置T管及腹腔内放置引流管。

1.5.2微创技术联合钬激光碎石术，简要说明：麻醉起效后，采用四孔法入腹，位置分别为：脐下，剑突下正中偏右置入10mm Trocar，右锁骨中线及右腋前线与肋缘交点下2cm左右置入5mm Trocar，术中常规先行腹腔镜胆囊切除术，然后仔细从肝十二指肠韧带中分离出胆总管并充分暴露，穿刺胆总管抽出胆汁成功后可在胆总管表面行纵行1～1.5cm切口，经剑突下戳孔用取石钳取出胆总管内的结石，然后经右锁骨中线与肋缘交点下穿刺孔置入胆道镜依次探查胆总管下段及肝内胆管内的结石分布及数量大小等情况并用取石网取出结石，对于难以直接用胆道镜取石的结石可将钬激光光导纤维经胆道镜器械孔置入胆管，保持光纤头端超出胆道镜1.5cm，以免对胆道镜造成损伤，对准结石中心后激发激光，输出功率为10W，脉冲能为1.5J/P(焦耳/脉冲)，脉冲率为10p/s(脉冲/s)，同时需结合术中情况再对各参数进行相应调整。碎石后的结石可由胆道镜取出或冲洗出，术后胆总管放置T管，并在腹腔放置引流管。

1.6术后处理和随访:所有患者手术均顺利完成并返回病房。术后给予定期换药，每日观察T管引流液颜色并记录引流量，保持T管通畅。术后第1天鼓励患者下地活动，以免出现下肢血栓、肺部感染等并发症。肛门排气后给予流质饮食并逐渐过渡到正常饮食。腹腔引流液小于10ml时给予拔出。术后1月后来我院拔出T管，拔出前完善腹部彩超了解结石残余情况同时行造影了解胆道通畅情况。术后所有患者均随访，随访时间为(11.17±4.79)月。

2 结 果

2.1两组患者围术期相关指标：实验组的术中出血量、术后住院时间低于对照组，差异存在统计学意义(P<0.001)；两组在手术时间方面差异无统计学意义。详见表1。

表1 实验组和对照组手术方式观察指标

2.2术后并发症情况简要说明：实验组术后切口感染或液化出现0例，胆瘘1例(4%)，结石残余5例(7%)，对照组术后切口感染或液化出现5例(25%)，胆瘘3例(15%)，结石残余20例(35%)，可见实验组切口感染及液化与残余结石低于对照组，差异有统计学意义；两组在胆漏方面无统计学意义，详见表2。

表2 实验组和对照组术后并发症比较n(%)

3 讨 论

肝内胆管结石是以外科手术治疗为主要治疗手段的一类疾病，手术治疗原则为尽量取净结石、去除肝内感染病灶、解除胆道狭窄和梗阻、恢复通畅的胆汁引流通道和预防复发[2]。常见的手术治疗方式有：胆管切开取石术、肝段、肝叶切除术等[3]，以上手术方式对患者的创伤比较大，同时术后容易出现胆漏、肝功能损伤、出血、感染等并发症，而且术后残余结石率也较高，常需反复手术治疗。近年研究[4]表明我国肝内胆管结石呈上升趋势，肝内胆管结石发病率可达50%左右。陈孝平指出常规方式治疗肝内胆管结石术后结石残余率高达40%～70%，而近30%左右的病人需要再次手术治疗[5]，因此选择合适的手术方式尽量减少术后肝内胆管结石的残余率非常重要。

本研究为探讨传统开腹手术与腹腔镜下胆道镜技术联合钬激光碎石术的临床疗效。将我院45例患者进行临床观察，研究结果显示实验组在术中出血量、术后住院时间、切口感染或液化发生率、残余结石率较对照组存在统计学意义，体现出了腹腔镜技术创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优势，实验组中残余结石率较低，可见钬激光碎石技术应用在肝内肝管结石是可行、有效的。在手术时间和胆漏方面，实验组和对照组差异无统计学意义，但考虑到实验组中需要钬激光更进一步的碎石，会相应增加手术时间，结合其较低的结石残余率，表明实验组在同等时间内手术效果更明显。随着碎石熟练程度的提高，提示实验组手术时间可能会相应减少。在用钬激光在肝内胆管反复碎石情况下，实验组胆漏发生率较对照组无明显增高，也从侧面体现钬激光在行肝内胆管结石碎石是对胆道的损伤是微小的，该技术是可靠的；同时该研究结果也与Sinha R等得出利用钬激光技术取石率和残石率都具有优势相符合[6]。因此可见在细心认真的操作下行钬激光碎石术治疗肝内胆管结石安全、可靠[7]。

对于术后复发的胆管结石患者，研究表明胆道镜是其治疗的首选方式[8]，在该临床比较中，钬激光碎石术治疗术后胆总管复发结石亦有效果。对于术后1月后复发的胆总管结石患者，我们在无麻醉状态下用胆道镜经T管用取石网取出，对用胆道镜难以取出的，再使用钬激光碎石后取出或直接冲洗入肠道。经该方法治疗后所有复发的胆总管结石均彻底取净，术中患者仅有异物感，无明显疼痛，这表明胆道镜联合钬激光在治疗术后胆总管复发结石也有优势。所有患者术后随访(11.17±4.79)月期间均未见胆管狭窄、肝功能明显损害等并发症。

但钬激光碎石技术在治疗肝内胆管结石方面也存在一些问题，首先是因该方法理论基础不足，临床未完全推广，其次钬激光主要针对含钙的结石效果较好，而肝内结石常以胆色素结石为主，含钙量少，质软易碎，难以彻底粉碎；不过有研究表明近年肝内胆管胆固醇结石的发病率较前提高[9]，由于胆固醇结石硬度较胆色素结石高，钬激光碎石效果可能会更好。同时术中应用钬激光碎石技术也需掌握一定技巧，如：术中需保持光导纤维头超出胆道镜1.5cm，不过也有报道应露出1．50cm以上，以免损伤胆道镜；光导纤维头应抵住结石中心部位，最起码也要接触结石边缘，禁忌在结石和胆道壁之间碎石，容易损伤胆管[10]；碎石时应持续冲洗以带走产生的沙云和减少热损伤，并保持视野清晰，但加压冲洗时压力不可过高，以免导致冲洗物逆向入血导致感染。

综上所述，微创技术联合钬激光碎石术在治疗肝内胆管结石方面相比传统手术有术中出血量少、术后住院时间短、结石残余率低和术后并发症少等优势，是值得进一步探索和推广的微创治疗方式。

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[4] Wong J C, Lam S F, Lau J Y. Novel use of an optical fiber in triple-lumen catheter for percutaneous choledochoscopy and holmium: yttrium aluminum garnet laser lithotripsy of intrahepatic bile duct stones[J].Gastrointest Endosc, 2015, 82(1): 171.

[5] 陈孝平.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010.549．

[6] Sinha R. Laparoscopic choledocholithotomy with rigid nephroscope[J].Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 2013, 23(3): 211～215.

[7] Ray A A, Davies E T, Duvdevani M, et al. The management of treatment-resistant biliary calculi using percutaneous endourologic techniques[J].Canadian Journal of Surgery, 2009, 52(5): 407～412.

[8] Tejera Hernández A A, Cabrera García M E, Navarro Medina P, et al. Hepatolitiasis. Abordaje quirúrgico endoscópico utilizando láser de holmio para su tratamiento[J].Gastroenterol Hepatol, 2017, 40(1): 16～18.

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TheClinicalComparisonbetweenMini-invasiveTechniqueCombinedwithHolmiumLaserandTraditionalTechniqueinTreatmentofHepatolithiasis

JINGDongshuai,LVZongjun,ZHENGJianzhong,etal

(TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830001,China)

Objective:To explore the clinical effect between mini-invasive technique combined with holmium laser and traditional operation in treating hepatolithiasis.MethodsA retrospective study was carried out on the clinical data of 45 patient s with intrahepatic lithiasis treated by our hospital from May 2013 to July 2016,randomly divided into two groups, of which 20 patients was treated by traditional technique (open-abdomen and intraoperative choledochoscope technique)(control group) and 25 cases underwent mini-invasive technique (laparoscopy and intraoperative choledochoscope technique) combined with holmium laser lithotripsy(observation group).ResultsThe intraoperative bleeding in observation group was (30.23±5.55) mL, the postoperative hospitalization time was (8.20 ± 1.50) d, the incision infection or liquefaction rate was 0, the incidence of biliary fistula was 4% and the residual rate of stones was 7%. In the control group,the amout of bleeding in operation was (51.76 ± 5.92) mL, the postoperative hospital stay time was (10.25 ± 1.97) d, the incision infection or liquefaction rate was 25%, the incidence of biliary fistula was 15% and the residual rate of stones was 35%.There were statistically significantly differences in intraoperative bleeding,postoperative hospitalization time,the incision infection or liquefaction and residual calculus in the two group (P<0.05).ConclusionMini-invasive technique combined with holmium laser has the advantages of shorter hospitalization time, fewer bleeding, low residual calculus and fewer complications than traditional technique in the treatment of hepatolithiasis. It deserves further promotion and application.

Hepatolithiasis; Holmium laser; Choledochoscope; Laparoscope

1006-6233(2017)09-1452-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.013

郑建忠, 芦小龙, 陈高飞