提升基层医疗卫生机构服务能力研究——以福州市为例

林淑周

(中共福州市委党校 科研处，福建 福州 350014)

公共管理

提升基层医疗卫生机构服务能力研究
——以福州市为例

林淑周

(中共福州市委党校 科研处，福建 福州 350014)

提高基层医疗卫生机构服务能力是新医改的重要内容。新医改以来，基层医疗卫生机构在基础设施建设、医疗设备和医疗技术水平等方面有了很大改善，为提供基本公共卫生服务和基本医疗服务创造了条件，但双向转诊制度没有得到落实，医疗服务模式没有大的改变，基层医疗卫生机构依然得不到城乡居民的信任，“小病在社区、大病到医院”的就医格局没有形成。为此，各级政府应明确基层医疗卫生机构的公益性质，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的新医改要求，不断加大财政投入，继续改善基层医疗卫生机构的基础设施、医疗设备，加强基层卫生技术人才队伍建设，不断提升基层医疗卫生机构的服务能力。

基层医疗卫生机构；医疗服务能力；新医改；福州市

为缓解人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题，2009年国家启动了新一轮医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)。新医改提出，通过“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”[1]3，到“2020年建成基本适应人民群众多层次需求的医疗卫生服务体系，实现人人享有基本医疗卫生服务、城乡居民健康水平进一步提高”[1]3的最终目标。大力提升政府办基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心)的服务能力是深化医药卫生体制改革、有效缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题、“实现人人享有基本医疗卫生服务”的重要举措。深入调研和分析新医改以来福州市基层医疗卫生机构在服务能力提升方面取得的成效及其存在的问题，并探讨相应的对策，对于深化医药卫生体制改革、如期实现新医改目标具有重要意义。

一、文献综述

医疗服务能力是指以病人和一定社会人群为主要服务对象，以医学技术、设备、诊疗环境为基础服务手段，能够提供实际医疗产出的、非物质形态的服务的最大程度。医疗服务能力包含的主要要素有医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。[2]医疗服务能力是任何一家医疗机构的核心价值。基层医疗卫生机构服务能力是指与其功能定位相匹配的，并得到城乡居民认可的诊疗环境、诊疗设备及医务人员的医疗技术水平。新医改后基层医疗卫生机构的功能定位是：提供疾病预防控制、健康教育、慢性病管理等公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务，为城乡居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责。国际实践经验证明，良好的基层医疗卫生机构服务能力对提高城乡居民的健康水平具有重要作用。

由于提升基层医疗卫生机构服务能力涉及面广、内容众多，大多数研究者都是从不同角度和不同区域探讨如何提高基层医疗卫生机构的服务能力。首先，较多研究者从分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构服务能力之间的相互影响关系分析基层医疗服务能力的不足及对策。比如，申曙光、张勃认为，基层医疗卫生机构因服务能力不足而无法得到城乡居民的认可，造成患者就医向大医院集中；而患者的流失，导致基层医疗卫生机构的日常诊疗功能逐渐弱化，又进一步制约着其服务能力的提高，形成了恶性循环。[3]张南、冷志伟建议，建立医院集团模式、重点帮扶模式、三级医疗一体模式、协作发展模式等，整合区域医疗卫生资源，实现三级医院与基层医疗卫生机构的纵向资源流动，提升基层医疗服务能力[4]；孟宏伟、张昌宽等指出，基本药物制度实施后，由于药品短缺及医务人员的不适应，对基层医疗卫生机构的服务能力造成很大影响，因此提出要加大财政补贴、改变医务人员的诊疗习惯来提高服务能力[5]；黎晓奇、张新庆等认为，基层医疗卫生机构标准化建设中区域差异化明显，有的过渡投入、有的投入不足，影响了基层医疗卫生机构其他方面的发展，制约了基层医疗服务能力的提升。[6]其次，有的研究者利用一些评估指标对不同区域基层医疗卫生机构服务能力的现状和提升方法进行量化分析。比如，高启胜、沈清等通过卫生资源和医疗服务指标定量分析了浙江省基层医疗服务能力的现状，指出应加大基层医疗卫生人才的培养和引进力度，切实落实各级医院的功能定位，推进全科医生签约，推行基层按人头付费的医保支付方式改革，完善基层医疗卫生机构收入分配激励机制[7]；而陈彤、张琳等则考察了社会网络属性特征对基层医疗卫生机构服务能力的影响，指出加强公立大医院对基层医疗卫生机构技术指导的重要性[8]；郭芬芬、刘冬梅通过RSR法测算各指标的权重系数，运用灰色关联分析法研究得出，社会经济发展水平相对较高的地区基本医疗卫生服务相对较好，城市社区卫生机构的服务能力相对乡镇卫生机构要好，要因地制宜，统筹城乡发展，促进基本医疗服务均等化。[9]

综上所述，可以看出从不同角度及不同地域研究基层医疗卫生机构服务能力尚缺乏整体性和理论性。在全面深化医药卫生体制改革的关键时期，系统地总结分析基层医疗卫生机构的服务能力，才能更好地推进基层医疗卫生机构的综合改革，建立健全基本医疗服务体系，满足城乡居民多样化的医疗服务需求。

二、新医改以来基层医疗卫生机构服务能力提升的成效

近年来，按照“强基层、保基本、建机制”的新医改要求，各级政府不断增加投入，健全政府补偿机制，加强基层医疗服务体系建设，改善基层就医条件，加强卫生技术人员培训，积极推进基层医疗卫生机构的综合改革与发展，努力提升基层医疗服务能力，取得了明显成效。

(一)基础设施建设和医疗设备配置得到改善

基础设施建设和医疗设备配置情况反映了基层医疗卫生机构在硬件建设方面取得的成果。从2009年开始，福州市政府加大财政投入，用于基层医疗卫生机构的业务用房建设和医疗设备配置。到2015年底，福州市共有社区卫生服务中心49所，比2011年的46所增加3所；乡镇卫生院124所，比2011年的119所增加5所，实现了国家规定的每个乡镇(街道)都有一所卫生院(社区卫生服务中心)的目标。与2012年相比，2015年福州市基层医疗卫生机构共有床位5 068张，增长16.2%；业务用房面积43.6万平方米，增长19.5%；诊疗设备资产2.55亿元，增长1 777.1%；职工7 215人，增长13.7%；门诊量326.9万人次，增长16.7%；住院量4.8万人次，增长2.2%。福州市所有的乡镇卫生院和社区卫生服务中心均配备了计算机等软硬件设备，随着福州市医保系统实现全市连网，各项业务系统实现网上运行，基层医疗卫生机构已全部实现即时结算。

在调查走访中，乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任都表示，新医改以来，政府加大了财政投入，改造后乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的就医环境比以前好很多(有的可以称得上是花园式卫生院)；医疗设备也增加了不少，基本上所有基层医疗卫生机构都配备了“新三件”(B超机、X光机、心电图机)，有的卫生院还配备了全自动生化仪、血球分析仪等常用医疗设备。基层医疗卫生机构硬件建设方面取得的进展，在很大程度上提升其医疗服务能力。

(二)医疗卫生人才队伍建设得到加强

医疗卫生行业是专业性很强的行业，没有一定数量和质量的医疗卫生技术人才，健全公共卫生服务体系和医疗服务体系、提高医疗服务能力只能是一句空话。因此，提高基层医疗卫生机构服务能力的关键是加强人才队伍建设。

首先，福州市通过实施“五个一批(特招、引进、提升、返聘、下派一批)”战略，建立了基层医务人员绩效工资总量动态调整机制，不断优化基层医疗卫生人才结构，有效提高了基层医务人员的工作活力。到2015年底，福州市基层医疗卫生机构共有卫生技术人员4 637人，其中执业(助理)医师2 497人、注册护士2 032人、医学检验技术人员108人。

其次，福州市通过设立“中医馆”培养基层医疗卫生机构的中医人才。近年来，福州市将中医诊室、针灸、推拿、理疗等科室集中布局，设立“中医馆”，形成中医药特色服务区，助推中医药传承创新，实施基层老中医药专家师承带徒和优秀中医临床人才研修。同时，推广中药适宜技术，提升了基层医疗卫生机构的中医药服务能力，得到居民的认可和赞赏。到2016年底，福州市已建成56个“中医馆”，不仅大大改善了城乡居民患者的就医环境，也发扬了中医技术，并减轻了患者的经济负担，突显基层医疗卫生机构的价格优势，满足社区居民的需求。

(三)基本公共卫生服务得到强化

为了加强公共卫生服务能力建设，福州市持续推进基本公共卫生服务均等化。2016年，福州市基本公共卫生服务经费的财政补助标准提高到45元/人，服务项目拓展为12类45项；福州市居民健康档案电子建档率由2009年的6.61%上升至2016年的60.87%，实现了高血压、糖尿病、重性精神病患者登记管理全覆盖，同时加强对孕产妇和儿童的保健管理，实施各项妇幼重大公共卫生免费服务项目，惠及城乡居民90 793人。

此外，福州市还进一步强化了专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构的分工协作机制，鼓励有条件的地区开展政府购买基本公共卫生服务试点工作；改革基本公共卫生服务经费分配方式，由原来按人口分配经费改为按服务数量和质量考核分配的政府购买支付模式，提高了基本公共卫生服务项目的实施效果。

三、制约基层医疗卫生机构服务能力提升的影响因素

调研中发现，许多制度和机制仍然不够完善，制约着基层医疗卫生机构服务能力的提升。

(一)基层医疗卫生机构的基础设施和医疗设备仍难以满足需求

伴随着城镇化，城市常住人口不断增加，现有的社区卫生服务中心建设规模较小，仍难以满足业务开展的需求。如福州市49家社区卫生服务中心业务用房面积共有5.32万平方米，平均每家业务用房面积约为1 085平方米，其中业务用房面积达到1 400平方米国家标准的只有17家，达标率仅34.7%；未达到国家标准的有32家，占比65.3%，而且多数分布在五城区的核心区。在这49家社区卫生服务中心中，拥有自建房的24家，占比49%，其余25家为租用房，占比51%。此外，福州市还有几个街道如洪山、华大、五凤等，服务人口超过10万人，却未能按照国家有关规定增设1所社区卫生服务中心。

访谈中还发现，虽然近年来各级政府都非常重视基层医疗卫生机构的发展，加大了财政投入，基层医疗卫生机构的基础设施和医疗设备有了较大的改观，但与城乡居民的实际需求相比仍有一定差距。有卫生院院长说，“虽然现在有了B超机、X光机，但这些设备大多是市里大医院用过的，型号比较旧，效果也不好，群众不买账”“我们办公用的电脑都是省里用过的，不好用”。

(二)基层医疗卫生机构的专业技术人才缺乏

新医改以来，福州市在基层卫生技术人才队伍建设方面取得了一定成绩，但由于原有基础太薄弱、专业职称编制少，而且人才保护机制不健全，人才“下不去、留不住”的现象依然严峻。2009年以来，福州市共核定基层医疗卫生机构卫技人员编制为6 713名，比福建省核定的编制标准7 919名少1 206人，缺编率达15.2%，其中城市社区卫生服务中心缺编率为21.6%，乡镇卫生院缺编率为10.4%。目前福州市共有在岗在编基层卫生技术人员5 046人，约占人员编制总数的75.2%，空编率为24.8%。编制不足导致基层医疗卫生机构难以有效开展基本医疗服务和基本公共卫生服务，再加上现有的基层医疗卫生机构的医技人员基本上是通过短期培训后执证上岗的，他们对基本医疗和公共卫生内涵的理解并不十分透彻，服务自然也不到位。实际访谈中，有的基层医疗卫生机构负责人表示，由于医技人员缺乏，即使配备了先进的医疗设备，也没有人懂得操作，造成资源浪费。

(三)基层医疗卫生机构的用药范围过窄

为减轻城乡居民的医药费负担，解决“看病贵”问题，新医改制定了基本药物制度，要求所有基层医疗卫生机构从2009年起全部配备和使用基本药物。目前福州市基层医疗卫生机构所使用的基本药物包括《国家基本药物目录》( 2012年版)中的520个品种以及福建省增补的少量药物。据基层医疗卫生机构的负责人反映，实行基本药物制度后，城乡居民患者的医药费负担虽然降低了，但也存在着不可忽视的问题：一是《国家基本药物目录》中有大量药品是多年不用的，患者也认为这些药品太便宜、副作用大、疗效不好，这给医生诊疗造成困扰，甚至造成医患关系紧张；二是治疗慢性病、地方病的许多常用药品不列入《国家基本药物目录》中，患者不得不到离家更远的大医院就诊；三是基层医疗卫生机构大多分散在各个乡镇或城市社区，且对药品的需求量也不很大，因而药品配送企业没有积极性，经常不能按时配送药品。基层医疗卫生机构经常缺药、少药的现状又造成患者流失。

(四)“基层首诊、双向转诊”制度还未得到落实

为了充分利用医疗资源，新医改政策对基层医疗卫生机构和专业性综合医院的功能进行了明确界定：基层医疗卫生机构负责基本公共卫生服务和常见病、多发病的治疗，专业性综合医院负责危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层医疗卫生机构卫生技术人员。通过建立分工协作机制，实现“社区首诊、分级医疗和双向转诊”，促进医疗资源的合理流动，解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。但实际调研发现，目前这项制度流于形式，基层医疗卫生机构为了避免医患纠纷有强烈上转患者的意愿，而综合医院由于与基层医疗卫生机构有竞争关系，没有下转康复期患者的积极性。

(五)“重基本医疗，轻公共卫生”的服务模式没有根本改变

为了体现基层医疗卫生机构的“公益性”，新医改指出，基层医疗卫生机构要转变运行机制，承担起城乡居民健康“守门人”的职责。除了使用适宜技术、适宜设备和基本药物为城乡居民提供安全、有效和低成本的基本医疗服务外，还要转变服务模式，提供主动服务和上门服务。

毋庸置疑，通过近几年的医药卫生体制综合改革，基层医疗卫生机构在回归公益性、转变服务内容和服务模式方面有了一些转变，获得城乡居民的好评和认可。但由于医疗技术人员匮乏以及绩效考核机制不完善，基层医务人员没有改变服务方式的主动性和积极性，“重基本医疗、轻公共卫生”“重门诊、轻上门服务”的局面没有根本改变，不能满足社区居民特别是社区老年人多样化的医疗服务需求。同时，由于缺少宣传，城乡居民对基本公共卫生服务了解甚少、认同度也不高。比如，福州市“尽管开展了针对65岁以上老年人每年1次的免费体检，但有些居民反应社区体检项目少，设备简陋，工作人员体检时也较为马虎，跟大医院相比缺乏准确性；一些有定点体检医院的居民，也拒绝到社区接受体检。”[10]

综上所述，新医改以来基层医疗卫生机构增加的医疗资源并未得到充分有效的利用，存在资源闲置与浪费现象，基层医疗卫生机构依然缺医少药，“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的就医格局没有得到根本改变。

四、制约基层医疗卫生机构服务能力提升的主要原因

美国政策科学家托马斯·史密斯认为：“环境因素是一种政策的执行必须经过的约束通道，不同的文化、社会、政治和经济状况可能对不同的政策起着支配作用。”新医改以来，提升基层医疗卫生机构服务能力中存在的问题正是多种因素制约的结果。

(一)政府投入不足

基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务和基本公共卫生服务具有明显的公益性和外部性，需要政府介入和提供财力保证。由于政府财政能力仍然有限，新医改政策实施后，福州市虽然加大了对基层医疗卫生机构的财政投入，但投入与需求不相匹配。特别是部分欠发达的县级财政部门未能按预算足额拨付基层医疗卫生机构发展所需经费，影响了基层医疗卫生机构的基础设施达标建设、医疗设备更新及医务人员待遇水平提高，进而影响基层医疗服务能力的提升。

(二)制度机制不完善

医药卫生体制改革涉及面广、情况复杂，国家制定的许多政策只是框架性和宏观性的，各地区的经济发展水平差异较大，在政策执行过程中需要根据当地的实际情况加以完善和统筹协调。但各地政府一般都照搬照抄国家制定的宏观性政策，而没有根据本地的实际情况加以细化，导致政策在执行过程中“水土不服”，不是流于形式，就是执行效果大打折扣。基层医疗卫生机构“招人难、留人难”以及双向转诊制度和基本药物制度执行中存在的问题都与相关制度机制的不完善密切相关。

1.绩效考核机制不完善阻碍了基层医务人员自主性和积极性的发挥。绩效考核是基层医疗卫生机构人力资源管理的核心内容之一，也是推动基层医疗服务持续发展的动力。史密斯在政策执行模型分析中指出：“没有恰当的绩效考核手段就无法形成对执行者的控制和激励，无法保证政策得以贯彻和执行。”[11]当前的绩效考核机制无法激励和约束基层医务人员改变服务理念和服务模式，主要表现在：一是绩效工资总额偏低。基层医务人员的基础工资虽然有保障，但其实际薪酬和福利待遇与物价水平、医务人员的主观期望、同级卫生事业单位或其他医疗机构的薪酬待遇仍存在很大差距。如2015年福州市基层医疗卫生机构专业技术人员的平均月工资为5 093.2元，平均实发月工资为3 702.7元，而同期福州地区医疗行业的平均月工资为8 048.7元，二者相差甚大。基层医务人员认为收入与付出不相匹配、自我价值难以得到体现，因此，他们无法安心在基层医疗卫生机构工作。二是激励机制不完善。因绩效工资总量比较少，各基层医疗卫生机构难以对有限的工资总量进行再分配，造成干多干少差别不大的“大锅饭”现象，难以激发基层医务人员的工作积极性。三是公共卫生服务的考核机制不完善。“公共卫生服务作为社区卫生服务的重要组成部分，它与社区基本医疗服务并列，共同构成社区卫生服务的两大领域。区别于基本医疗服务，公共卫生服务的对象不是就诊患者，而是面向所有城乡居民。”[12]社区公共卫生服务效果如何，城乡居民最有发言权。然而，现阶段却将门诊患者的满意度作为社区公共卫生服务绩效考核的内容之一，这显然无法激励和约束基层医务人员重视公共卫生服务和上门服务。

2.基层医务人员专业职称评聘困难。目前基层医疗卫生机构的高级职称技术人员比例偏低，中级以上岗位设置数偏少，一些符合学历、工作年限等职称评审条件的技术人员由于没有职位而不参加高一级的职称考试，即便考上了也由于没有职数而多年未能聘任。这种评聘脱节状况，极大影响了基层医务人员坚守基层工作的积极性。

3.药品的招标权与使用权相脱离。国家基本药物制度规定，基层医疗卫生机构所使用的基本药物，由省级医疗管理行政部门集中招标采购，统一配送。基层用药单位因没有选择药品供应企业和讨价议价的权力而导致中标的药品生产企业供应药品不及时，基层医疗卫生机构就会出现少药缺药情况。

4.双向转诊的配套制度没有建立。“基层强”是实行“基层首诊、双向转诊”制度的前提。而国家试图在“基层不强”的情况下，通过推行“基层首诊、双向转诊”制度，让优质医疗资源下沉来提升基层医疗服务能力，转变不合理的就医格局，这就需要有合理、明确的转诊配套制度来保证。目前，在城乡居民对基层医疗卫生机构没有信任的情况下，基层医疗卫生机构既没有足够吸收力的配套制度引导城乡居民患者选择基层首诊，也没有明确和细化的双向转诊制度约束城市综合医院“向下转诊”，因此，城市综合医院与基层医疗卫生机构之间的“分级诊疗和双向转诊制度”没有得到真正执行，“小病在社区，大病上医院”的就医格局没有形成。

五、提升基层医疗卫生机构服务能力的对策建议

推进基层医疗卫生机构综合改革、提升基层医疗服务能力是“提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题，落实医疗卫生事业的公益性质”[1]15的必然举措。新医改以来，基层医疗卫生机构在政府财政投入的支持下，基础设施建设有了很大发展，城乡居民的就医环境得到极大改善；医疗设备的配置也有了很大改善，医疗技术水平得到一定程度提升，为提供基本公共卫生服务和基本医疗服务创造了条件。但由于财政投入偏少、双向转诊制度没有得到落实、家庭医生签约制度没有实行、医疗服务模式没有大的改变，基层医疗卫生机构依然得不到城乡居民的信任，“小病在社区、大病到医院”的就医格局没有形成，解决“看病难、看病贵”问题仍然任重道远。为此，各级政府应明确基层医疗卫生机构的公益性质，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的客观要求，不断加大财政投入，继续改善基层医疗卫生机构的基础设施、医疗设备，加强基层卫生技术人才队伍建设，不断提升基层医疗卫生机构的服务能力。

(一)强化政府责任，加大财政投入

1.同步规划，加强基层医疗卫生机构基础设施建设。随着生活水平的提高，城乡居民患者不仅要求医生的医疗技术水平高，而且对就诊环境和医疗设备也有一定的要求，因此，宽敞明亮的就医环境和适宜的医疗设备是吸引患者的重要因素。各级政府要主动承担起基层医疗卫生机构的办医主体责任。首先，将基层医疗卫生机构的硬件建设纳入政府年度经济社会发展规划之中，统筹安排相关布局与基础建设。按照新医改规定，“每个街道至少办好一所社区卫生服务中心，服务人口达10万人以上的街道要增设社区卫生服务中心；每个乡镇至少办好1所卫生院，每个行政村至少设立1所村卫生所，常住人口超过2千人的行政村可增设村卫生所；社区卫生服务中心占地面积应不少于2千平方米，新建、改扩建的可提高到3千平方米以上；乡镇卫生院占地面积应不少于3千平方米，服务人口在5万人以上的乡镇卫生院应不少于1万平方米。”其次，将基层医疗卫生机构的业务用房建设纳入政府城乡建设规划范畴，与建设区域和建设项目同时规划审批、同时设计建设、同时交付使用，实现基层医疗卫生机构业务用房的标准化建设。

2.加大财政投入，进一步完善医疗设备配置，实现所有基层医疗卫生机构的诊疗设备合格达标，允许基层医疗卫生机构特别是规模较大的中心卫生院、社区卫生服务中心配备CT等大型乙类医疗设备，满足城乡居民患者的需求。

(二)进一步健全相关的制度、机制，提升基层医疗技术水平

1.建立健全绩效考核制度和激励机制。医改专家李玲教授指出：“在中国，只要激励机制正确，基层医务人员和院长就能焕发出无穷的创造力。当然，激励机制的关键是方向和目标要准确。”[13]因此，建立健全财政支付制度和绩效考核制度对于发挥基层医务人员的积极性具有至关重要的作用。

一是改革绩效工资、收入分配等激励机制。建立健全绩效工资总量与业务量保持协调增长的动态调整机制。允许基层医疗卫生机构从医疗业务净收入中提取一定比例作为绩效工资的增量部分，并实行按月或按季度提取发放；值班费、夜班费、加班费等根据《劳动法》规定，参照单位人员类别平均时间工资水平制定，作为医疗服务运行成本列支，不纳入基本工资和绩效工资的计算范围。基层医疗卫生机构完善收入分配管理办法，应保证收入分配向关键岗位、业务骨干人员倾斜，提高其工作积极性，强化其管理责任。二是改革基本公共卫生服务经费管理机制。首先，基层医疗卫生机构通过考核而获得的基本公共卫生服务补助经费可统筹使用，补助经费扣除服务成本开支后的结余，可按一定比例提取作为医务人员的奖励性绩效工资。其次，制定基本公共卫生服务项目的内容、标准、价格、考核办法和激励机制等，应根据服务数量、服务质量和考核结果来结算经费补助，体现多劳多得、奖勤罚懒的激励机制。

2.加强基层卫生技术人才队伍建设。医疗技术水平是体现医疗服务能力的核心要素，培养一批“用得上，留得住”的基层卫生技术人才是基层医疗卫生机构可持续发展的首要条件。

一是加大培养力度。通过定向免费委培的方式，为基层医疗卫生机构培养一批专科或中专学历的卫生技术人员，缓解目前医技人员短缺的突出问题；鼓励医学院校毕业生到基层医疗卫生机构就业，通过工资、职称评聘、住房、小孩教育等方面的政策倾斜，解除他们的后顾之忧。二是加大培训力度。据基层医务人员反映，新医改以来，他们增加了外出培训的机会，提高了技术水平，增强了自信心，但由于基层医务人员数量少，他们能够外出参加培训的机会还是偏少，特别是护理人员及医技科室人员的培训机会更少。因此，政府要加大对基层医疗卫生机构紧缺专业人才的培训力度，通过轮流培训和专项培训，提高基层卫技人员业务知识水平。此外，也要加大不同地区基层医疗卫生机构的经验交流与分享，让不同的基层医疗卫生机构之间相互学习和借鉴，促进基层医疗卫生机构的整体服务水平提高。三是开展上级医院对口帮扶基层,鼓励上级医院中级职称以上的医生、退休医生定期到基层医疗卫生机构坐诊、带教指导，发挥上级医院医生的“传、帮、带”作用。

3.放宽职称评聘条件。解决基层医疗卫生机构医疗技术人员“下不来，留不住”的问题，改革现有的职称评聘制度至关重要。要落实新医改提出的“实行倾斜基层的职称评聘政策”，首先，应放宽基层卫生技术人员申报专业技术职称的任职资格条件，提高基层医疗卫生机构高级专业技术岗位的设置比例，允许在职技术人员提前一年参加中级职称的评聘考试，担任卫生院院长、社区卫生服务中心主任的人员，在聘任时不占用本单位的专业技术岗位职数，在基层医疗卫生机构连续工作15年以上未晋升的专业技术人员，享受上调一级职称工资的待遇；其次，适当放宽招聘基层卫生技术人员的学历要求，允许基层医疗卫生机构根据业务发展需求和经费收入情况，自主聘用具备任职资格条件的编外卫生技术人员，并落实其与在编人员同工同酬。

4.推动全社会形成“尊医重卫”的良好氛围。目前医患关系紧张，“基层医疗卫生机构的管理者和医务人员都表示，为了减少医患纠纷，他们尽量把病人往上级医院转”[14]，这就造成群众不能就近就医和接受公共卫生服务，形成新的“看病难、看病贵”。因此，一方面，政府要加强宣传，使医务人员辛勤的劳动和付出得到社会真诚的尊重和认可，推动全社会形成“尊医重卫”的良好氛围；另一方面，卫生管理部门也要督促医疗部门增加医疗透明度，增进医患沟通，完善医疗纠纷处理机制，改善医务人员工作环境，解除他们的后顾之忧。

(三)适时调整基本药物目录，满足患者用药需求

保障群众基本用药和安全用药、维护人民健康权益是深化医药卫生体制改革的重要目标和任务。为改变基层医疗卫生机构部分常用低价药品的缺药、少药情况，各级政府要按照国家卫生计生委等多部委制定的《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》(国卫药政发〔2014〕14号)要求，从改进价格管理、完善采购办法、建立常态短缺药品储备、加大政策扶持等方面落实保障常用低价药品生产供应的政策措施；同时加强宣传与教育引导，提高城乡居民对低价药物的认知度和信任度，做到合理用药，减轻负担。

(四)把“基层首诊 双向转诊”制度落到实处

1.进一步明确和细化双向转诊的细则，把城市二、三级医院的转诊和指导基层医疗机构纳入考核中，提高城市医院下转康复患者的积极性，使城市综合医院与基层医疗机构间的“分级诊疗和双向转诊制度”真正得到落实执行，实现医疗资源利用的最大化。

2.通过调节医疗保险支付政策引导双向转诊。提高基层医疗卫生机构的社会医疗保险报销比例，甚至可以探索实现基层医疗卫生机构的医疗费用全部报销，大幅拉开基层与上级医院门诊、住院医疗费用的报销差距，保证城乡居民患者在基层医疗卫生机构就医能受益，用制度引导城乡居民有序诊疗、合理就医。

(五)转变服务内容和服务方式，满足社区居民多样化的健康服务需求

推进以基本医疗服务和基本公共卫生服务为重点的家庭医生签约服务工作，优先覆盖老年人、孕妇、儿童、残疾人、慢性病患者等重点人群。开展“健康小屋”“移动医疗—社区慢性病防治”“互联网+家庭医生签约”“创建群众满意的乡镇卫生院”等特色项目，全面改善城乡居民在基层医疗卫生机构的就医体验；探索实行“家庭医生”“家庭病床”等个性化的连续性医疗服务模式，以及按签约人头付费、政府购买基本公共卫生服务和医保支付、居民付费个性化医疗服务相结合的付费模式，为城乡居民提供连续、综合的基本医疗卫生服务，满足城乡居民多样化的预防保健和基本医疗服务需求。

[1] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[G].福建省深化医药卫生体制改革领导小组办公室.福建省深化医药卫生体制改革文件汇编，2010.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局.二级医院医疗服务能力标准(综合医院)：征求意见稿[EB/OL].(2014-07-28)[2017-07-19]. http://www.yiliaolawyer.com/html/xinwenguanzhu/2014/0728/1050.html.

[3] 申曙光，张勃.分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设[J].学海，2016(2)：48-57.

[4] 张南，冷志伟.分级诊疗背景下提升基层医疗机构服务能力的实践[J].中国医院，2016(12)：69-70.

[5] 孟宏伟，张昌宽，张智，等.基本药物政策背景下S市基层医疗卫生机构服务能力现状研究[J].中国初级卫生保健，2015(3)：11-13.

[6] 黎晓奇，张新庆，高文慧，等.基层医疗卫生机构标准化建设中的问题与对策研究[J].中国卫生事业管理，2017(7)：488-490.

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ResearchofServiceAbilityPromotionofPrimary-levelMedicalandHealthInstitutions：CaseStudyofFuzhou

LIN Shu-zhou

(Research Department, CPC Fuzhou Municipal Party School, Fuzhou 350014, Fujian, China)

Improving the service ability of primary-level medical and health institutions is an important part of the new medical reform. Since then, primary-level medical and health institutions have made great improvement in infrastructure construction, medical equipment and medical technology, which contributes to the provision of basic public health services and basic medical services. However, the Dual Referral Mechanism has not been fully implemented. The mode of medical service does not change significantly. Primary-level medical and health care institutions still fail to be trusted by urban and rural residents. The medical pattern of “Light illness being treated in communities and serious illness being treated in hospitals” has not formed yet. To this end, all departments of governments should further understand the public nature of grass-roots medical and health institutions, performing the new medical reform requirements of “maintaining basic services, strengthening the primary-level medical and health institutions and establishing mechanisms”, increasing financial investment continuously, improving the infrastructure and medical equipment of primary-level medical and health institutions continuously, strengthening the construction of primary-level medical and technical human resources, and promoting the service ability of primary-level medical and health institutions continuously.

primary-level medical and health institutions; service ability; new medical reform; Fuzhou

郭艳云]

C913.4

A

1674-3199(2017)06-0029-10

2017-08-15

林淑周(1968—)，女，福建闽清人，中共福州市委党校科研处教授。