AO万向掌侧双柱锁定加压接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析

秦永超　史立强　刘双会　黄新　安志军　胡向军　张文远　赵彩英

摘要：目的 研究使用AO掌侧双柱万向锁定钢板治疗不穩定型桡骨远端骨折患者的疗效。方法 我院2011年1月～2016年1月诊治48例不稳定型桡骨远端骨折患者，按AO/ASIF分型：A3型10例，B型9例（B2型4例，B3型5例），C型29例（C1型11例，C2型18侧）。Henry氏切口，骨折复位后应用AO 2.4 mm掌侧双柱万向桡骨远端锁定钢板内固定术治疗，指导患者锻炼活动，评价治疗效果。结果 48例得到有效随访，时间3～12个月，X线显示骨愈合。使用Sarmiento改良的Garland &Werley评分方法评价治疗效果：优29例，良15例，可5例，优良率为89.60%。结论 AO掌侧双柱万向桡骨远端锁定接骨板治疗不稳定型桡骨远端骨折，骨折复位、固定满意，契合三柱的概念，患者腕关节功能恢复良好。

关键词：桡骨远端；万向锁定钢板；骨折；内固定；三柱

中图分类号：R687.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0048-03

Abstract：Objective To study the curative effect of AO side double-column universal locking plate in the treatment of unstable distal radius fractures.Methods From January 2011 to January 2016，48 patients with unstable distal radius fractures were treated with AO/ASIF type：10 cases of A3 type，9 cases of type B（4 cases of type B2，5 cases of B3 type ），Type C 29 cases（C1 type 11 cases，C2 type 18 side）.Henry's incision，fracture reduction after the application of AO 2.4 mm double-sided cylindrical mandibular distal locking plate fixation treatment，to guide patients to exercise activities，evaluation of treatment.Results 48 cases were effectively followed up for 3 to 12 months，and X-ray showed bone healing.The therapeutic effect was evaluated using the improved Garland&Werley score of Sarmiento：excellent in 29 cases，good in 15 cases and qualified in 5 cases with excellent rate of 89.60%. Conclusion AO palm side of the double column universal radius of the distal locking plate treatment of unstable distal radius fractures，fracture reduction，fixation，fit the concept of three columns，patients with good function of the wrist joint recovery.

Key words：Distal radius；Universal locking plate；Fracture；Internal fixation；Three columns

桡骨远端骨折是全身最常见的骨折之一，其发生率约占急诊骨折患者的17%[1]，好发于中老年人，为骨质疏松性骨折的代表之一，且女性多见，这主要与绝经后易发生骨质疏松有关[2]。随着我国老龄化的加剧，骨质疏松导致桡骨远端骨折的发病率越来越高，且多为不稳定性骨折，为获得较好的功能，较多学者[3-4]主张手术治疗。腕关节三柱生物学观念的提出为桡骨远端骨折的治疗带来了新的理论指导，AO掌侧双柱万向锁定加压接骨板的设计就是三柱理论为依据，符合桡骨远端生物力学特点，在恢复桡骨远端干骺端解剖、恢复关节面、固定牢固、减少并发症、改善预后等方面具有优势。我院2011年1月～2016年1月使用AO掌侧双柱万向加压锁定接骨板诊治48例桡骨远端骨折患者，现作回顾性分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2011年1月～2016年1月使用AO掌侧双柱万向加压锁定接骨板诊治48例桡骨远端骨折患者，均为单侧骨折，其中男性11例，女性37例，年龄22～79岁，平均年龄（51±4.5）岁，均为新鲜骨折。致伤原因：摔伤33例，高处坠落伤9例，交通伤5例，运动相关损伤1例。根据腕关节正、侧位X线片和三维CT，骨折按AO/ASIF分型：A3型10例，B型9例（B2型4例，B3型5例），C型29例（C1型11例，C2型18侧）。合并尺骨茎突骨折12例。患者术前均做腕部CT三维重建，明确骨折类型、骨折线方向及关节面塌陷程度，初步决定术中剥离范围和钢板的放置位置。38例患者合并其他部位骨折。采用AO掌侧双柱万向锁定加压接骨板掌侧入路切开复位内固定治疗。手术时间为伤后2～13 d。

1.2方法

患者全麻或臂丛麻醉，仰卧位，采用Henry氏切口逐层切开皮肤、皮下，分离软组织，注意避免误伤正中神经及桡动脉，劈开旋前方肌，剥离骨膜，暴露骨折端，清理断端软组织，牵引并复位，使用克氏针临时固定。“C”型臂透视下重点查看关节面恢复情况及桡骨茎突高度，注意关节面掌倾角度和尺偏角度。确认良好复位后，选用AO 2.4 mm掌侧双柱桡骨远端万向加压锁定钢板放置于桡骨掌侧合适位置，导向器指引下打孔、测深，打入合适长度锁定钉。在腕关节标准正侧位和20°斜位下，查看骨折复位及内固定物位置情况，确认锁定钉未突入关节内。合并尺骨茎突骨折患者仅处理桡骨远端骨折。视术中情况放置或不放置引流管（条）。endprint

1.3术后处理

常规应用静脉抗生素72 h，按时伤口换药，愈合（约2 w）拆线。手术后第一天开始指导患者行屈指、伸指、分指、并指等活动，促进静脉回流，减轻肿胀。术后约2～3 d伤口疼痛缓解后指导患者在不持重情况下进行主、被动功能锻炼活动，以及肩、肘关节锻炼活动，防止关节粘连及软组织僵硬。术后4～6 w开始知道患者进行腕关节掌屈、背伸、尺、桡偏，以及前臂旋前、旋后和对抗阻力功能锻炼活动。

2结果

48例患者有效随访，时间3～12个月。X线片显示骨折全部骨愈合，关节面平整，桡骨长度恢复，未发现伤口感染、不愈合，内固定物松动、脱出、断裂，掌侧肌腱激惹，正中神经损伤等不良并发症。术后测量掌倾角为3°～15°，平均掌倾角（10.4°±2.8°）；尺偏角为17°～28°，平均掌倾角为（19.6°±3.8°）。腕关节功能情况根据Sarmiento改良的Garland &Werley评分方法进行疗效评估，总计优29例，良15例，可5例，优良率达89.60%。

3 讨论

3.1不稳定型桡骨远端骨折的临床特征

不稳定型桡骨远端骨折的定义在不同文献描述稍有不同，我们在此略为总结：学者Hanel等[5]认为有以下特点：①关节面平整性破坏，形成“台阶”或分离移位>2 mm；②腕掌倾角<0°；③腕尺偏角<15°；④桡骨茎突低于尺骨茎突，且>4 mm；⑤骨折块远端部分向尺侧移位>4 mm；⑥干骺端部分粉碎范围>正位X线片桡骨直径的50%。Altissimi等[6]则将其特征描述为：①骨折粉碎累及背侧的范围超过侧位片横径的50%；②干骺端部骨折掌侧粉碎；初始背倾角<20°；③骨折横向移位>1 cm；④骨质压缩或缺损导致高度短缩>5 mm；⑤骨折累及腕关节；⑥合并有尺骨骨折；⑦合并重度骨质疏松。国内研究者姜保国等[7]将不稳定型桡骨远端骨折定义为：①骨折块粉碎：背侧或者掌侧累及皮质范围大于50%；②初始骨折块错位程度：背倾角度≥15°，水平移位≥10 mm，高度短缩≥4 mm；③骨折累及腕关节：伴有尺骨远端或尺骨茎突基底部骨折；④重度骨质疏松：单纯使用石膏外固定维持骨折复位困难；⑤伴有前臂下尺桡关节不稳。同时需要指出的是，概念的理解需要灵活掌握，我们一般认为采用手法复位困难或手法复位后易发生再度移位的骨折绝大部分为不稳定型骨折，其中包括部分A、B型和大多数C型骨折。对于这种不稳定型骨折，因为骨质压缩或桡骨的短缩无法通过手法完全复位，或者石膏外固定后容易出现骨折的再度移位，极易导致腕关节屈伸、旋转活动障碍、关节僵硬、创伤性关节炎等不良并发症的发生。国外学者Knirk等[8]研究认为不稳定型桡骨远端骨折若导致关节面的移位不能完全纠正，至少91%的患者将会出现创伤性骨关节炎的并发症。所以此类患者最好采取手术的方法治疗，便于恢复桡腕关节、桡骨远端关节面的平整性、桡骨干骺端的长度以及角度，便于牢固固定骨折，从而使患者早期功能活动锻炼、恢复腕关节活动功能成为可能[3-4]。

3.2三柱理论与AO掌侧双柱万向锁定加压接骨板

瑞士AO学组的Daniel教授于1983年最先提出腕关节“三柱理论”[9]，并在后来的科学实验和临床实践中不断得到证实和发展。三柱概念认为桡侧柱包括舟状窝和桡骨茎突；中间柱包括月状窝和桡骨半月切迹；尺侧柱主要由尺骨茎突组成，还包括尺侧韧带和三角纤维软骨复合体。Rikli等[9]学者于1996年指出的核心要点可以帮助我们更好的理解三柱概念：①桡侧柱是腕部骨骼的骨性支撑点，同时可以为关节囊内多条韧带提供骨性附着；②中间柱主要承担应力传导的功能；③尺侧柱是人体前臂和腕关节的旋转轴心，并且在应力传导中承担次要角色。“三柱”是腕关节结构的三个独立运动单元，并且每个单元担负着不同作用。在三柱概念的指导下，我们在进行较为复杂的骨折复位处理，比如不稳定型骨折进行固定时能够有依有据，同时有利于我们设计更加符合生物力学特点的内固定器材，制订更加科学合理的手术治疗方案。

AO掌侧双柱万向锁定加压接骨板正是基于三柱概念设计的，主要固定桡侧柱及中间柱。它的优点主要有[10]：①完美贴合桡骨远端的解剖形态，无需对钢板预先进行精确的折弯即可使用；②新型的万向锁钉技术提供了较好的成角稳定性，多种角度的螺钉可供选择，形成多轴向稳定，加强抗形变能力，有效防止骨折再移位，固定更牢固；③双柱型设计主要针对桡骨远端的外側柱、中间柱和关节面，与T 型钢板相比设计更加科学，力学更稳定，适合粉碎骨折，可以固定较多骨块；④万向螺钉在套筒内允许15°内的各个方向进钉，方便固定角度较大的骨块，并减少突入关节几率；⑤边缘高度打磨，减小切迹，减轻激惹周围软组织；⑥降低骨膜损伤，保护骨折端血运，契合微创概念。

3.3手术入路

本组研究病例均采用掌侧入路，该入路具有如下优点[7]：①桡骨远端掌侧面较为平坦，方便内固定物的放置；②掌侧有旋前方肌，减轻肌腱激惹；③掌侧较厚骨皮质可以在保留较好的解剖标志，利于骨折复位；④经典入路，显露骨折部位简洁方便；⑤背侧入路对软组织剥离较多，破坏血运。桡骨远端骨折最常见是远端骨折块向背侧移位的类型，目前越来越多的医生青睐使用掌侧钢板取代背侧钢板来固定背侧移位的桡骨远端骨折，临床疗效满意[11-16]。我们的研究组显示术后掌倾角、尺偏角恢复良好，腕关节功能优良率达到89.60%。

3.4腕关节功能恢复的影响因素

主要包括骨折复位后桡骨短缩移位、关节面的平整性、掌倾角、尺偏角等[17-18]。①桡骨短缩导致前臂下尺桡关节对应关系变化，关节不协调，接触应力改变，三角纤维软骨复合体所受张力加大，导致下尺桡关节不稳，影响下尺桡关节旋转活动，并且大大降低腕关节活动度，同时导致关节疼痛，严重影响腕关节功能。FU Rehman等[19]学者报道若患者桡骨短缩>6 mm，会出现主要表现为手握力明显下降的功能障碍；②关节面平整性破坏，残留“台阶”、错位、生理应力中心改变、关节软骨退变，是导致创伤后骨关节炎，并且造成腕关节不稳产生功能障碍的重要因素[20-21]。Knirk等[8]报告，关节面如存在>2 mm的“台阶”，91%的患者会发生创伤后骨性关节炎；③掌倾角负值造成腕关节面向背侧成角，导致腕骨序列重排，腕骨背倾，使生理序列和运动关系发生改变，导致腕中关节不稳。并且桡骨背侧成角常由桡骨缩短造成，随着背侧成角增大，桡骨缩短会加重。掌倾角变为负值且背倾>15°时将会导致明显的桡腕关节面生物力学对应的变化，产生腕关节不稳定和活动功能障碍；④尺偏角减小，造成桡骨茎突向近端倾斜，桡骨相对短缩，尺骨相对增长，影响前臂纵向应力的传导，负荷中心偏移向尺侧，尺骨的应力增加，从而导致前臂下尺桡关节的不稳定，损伤尺腕关节，易导致尺骨撞击综合征的出现。endprint

对于不稳定型桡骨远端骨折，手术的目的是重建骨性结构的正常关系以恢复腕关节稳定性。对于手法复位无效或复位后再移位的不稳定骨折患者，首选治疗方法是切开复位内固定[17]，可以最大限度恢复关节的对位关系及完整性，为关节功能的恢复提供必需的解剖学基础。我们的初步研究发现AO双柱万向锁定加压接骨板可以很好地满足这一要求，对于不稳定型桡骨远端骨折临床效果佳，优良率高。但是本研究为回顾性分析，样本量较小，有待今后对该课题作进一步深入探讨。

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编辑/李桦endprint