ICG清除试验正常的肝切除患者术后肝功能影响因素分析

李江发　龚建华　王君宜

摘要：目的 探讨ICG清除试验正常的患者影响肝切除术后肝功能的围手术期因素。方法 回顾性分析2014年1月～2015年12月在我们医院行手术治疗的肝癌患者77例围手术期的临床资料。根据术后肝功能恢复情况分为两组：轻度肝功能不全组（n=55）和中重度肝功能代偿不全组（n=22）。进行组间比较，寻找影响术后肝功能的危险因素。结果 在轻度肝功能不全组和中重度肝功能代偿不全组之间，患者年龄、性别、体重、体重指数、术前转氨酶、白蛋白、INR、胆红素、ICGK、ICGR-15、肿瘤体积、切除肝脏体积无显著性差异；术中出血量、手术时间、标准残肝体积有显著差异。进行多因素回归分析，发现术中出血量、术后标准残肝体积为术后中重度肝功能代偿不全的独立影响因素。结论 术前肝脏储备肝功能正常的患者，需要注意减少术中出血、缩短手术时间、保留足够残肝体积以减少术后肝功能损害、衰竭的发生。

关键词：肝切除；肝功能储备；标准残肝体积；吲哚箐绿清除试验15 min滞留率

中图分类号：R735.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0045-03

Abstract：Objective To investigate the perioperative factors of liver function after liver resection in patients with normal ICG clearance test.Methods Retrospective analysis of January 2014～December 2015，in our hospital for surgical treatment of 77 patients with liver cancer perioperative clinical data.According to the liver function recovery after surgery were divided into two groups：mild hepatic dysfunction group（n=55）and moderate to severe hepatic dysfunction group（n=22）.Comparison between groups，to find the influence of risk factors of postoperative liver function.Results In patients with mild hepatic insufficiency and moderate to severe liver dysfunction，the age，sex，body weight，body mass index，preoperative transaminase，albumin，INR， bilirubin，ICGK，ICGR-15，tumor volume，there was no significant difference in resection of liver volume；intraoperative blood loss，operation time， standard residual liver volume were significantly different.Multivariate regression analysis showed that intraoperative blood loss， postoperative standard residual liver volume for postoperative moderate to severe liver function compensatory insufficiency of independent factors.Conclusion Preoperative liver reserve in patients with normal liver function，need to pay attention to reduce intraoperative bleeding，shorten the operation time，to retain enough liver volume to reduce postoperative liver damage，failure occurred.

Key words：Liver resection；Liver function reserve；Standard residual liver volume；Indole cyanine clearance test 15 min retention rate

据统计，肝癌是全世界普遍流行和致命的恶性肿瘤之一，其中约一半发生在中国大陆[1]。本病一旦出现症状，约80%以上病例的肿瘤已发展成为大肝癌（直径超过5 cm）。因此，积极治疗大肝癌具有重要临床意义。研究表明，肝切除治疗肝癌可以取得较好的效果，術后5 年生存率可达到50%以上[2]。因此认为，肝切除是治疗大肝癌的有效治疗方法[2-3]。在临床上，对需要手术切除的大肝癌患者，常常需要对其肝脏受损程度及其预后加以评估。目前肝功能的评估指标包括胆红素、凝血因子、白蛋白、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等常规生化静态检验。吲哚菁绿（ICG）清除试验是证实为有效安全方便的评估肝脏储备功能方法，术前过ICG清除试验可以有效的评估患者肝脏储备功能[4-6]。但是影响肝切除术后肝功能恢复的因素有很多，包括术前、术中、术后等多种围手术期因素。当ICG清除试验正常范围内时，行肝脏切术术后依然会出现肝功能代偿不全，甚至肝功能衰竭，因此明确ICG清除试验在正常范围内时影响术后肝功能恢复的其他因素显得尤为重要。本研究通过对术前ICGR15正常进行切除的肝癌患者围手术期临床资料进行统计分析，希望找到影响肝切除术后肝功能的围手术期因素。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

2014年1月～2015年12月在桂林医学院附属医院肝胆胰外科住院因肝癌行肝切除术的患者77例，男68例，女9例，平均年龄50.45岁。所有患者术后病理诊断为肝细胞性肝癌，所有患者乙肝表面抗原阳性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①术后病理诊断为肝细胞性肝癌；②术前ICGR-15<10；③接受了肝脏手术治疗；④术前未进行介入或者化疗。排除标准：①转移性肝癌；②术前ICGR-15>10；③有明显其他脏器功能障碍。

1.3方法

术前完善血生化、ICG清除试验、胸片、腹部CT；具体手术方式根据术前患者肝功能情况、肿瘤大小及部位、术中探查情况决定；术中使用排水法测定切除肝脏体积；术后予以常规治疗；术后监测血生化、腹部B超。

1.3.1 ICG清除试验 检测设备：日本光电DDG-3300K肝脏储备功能分析仪；试剂：辽宁丹东医创药业有限责任公司生产，25 mg/支；患者清晨空腹，取平卧位，将DDG分析仪及数据分析软件启动，并装置、设置完成后，选择肘静脉，穿刺成功后，将稀释成 5 mg/ml的 ICG 溶液按 0.5 mg/kg 快速注入（10 s 内推完），鼻探头持续监测血中ICG浓度。DDG分析仪及数据分析软件将自动测出血浆ICG浓度，计算出排泄率常数（K）及滞留率（R）。

1.3.2肝脏体积测量 设备：64排螺旋CT增强扫描；患者清晨空腹检查，先进行平扫，后经脉注射碘普罗胺注射液50 ml进行增强扫描。图像处理及肝脏体积测量：原始数据传入工作站使用其自带软件进行三维重建及体积测量，重建肝脏模型后测量肝脏总体积。切除肝脏体积：使用排水法测量切除肝脏体积；残肝体积=肝脏总体积-切除肝脏体积；标准残肝体积=残肝体积/体表面积。

1.4术后肝功能恢复标准

轻度不全：转氨酶小于正常值2倍，胆红素小于正常值2倍，PT延长小于3 s，没有或少量腹水；中度不全：转氨酶在正常值的2～4倍间，胆红素在正常值2～3倍间，中量腹水；重度不全：转氨酶4倍以上，胆红素3倍以上，大量腹水，见参考文献[7]。

1.5统计学分析

统计处理用SPSS17.0统计软件进行，连续变量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验，分类变量资料用？字2检验比较，检验水准P<0.05。

2结果

2.1临床指标的比较

轻度肝功能代偿不全组有55例（A组），中度肝功能代偿不全组有21例，重度肝功能代偿不全组有1例。因为重度肝功能代偿不全组病例少，故将中度肝功能代偿不全组和重度肝功能代偿不全组合并为中重度肝功能代偿不全组（n=22，B组）。在轻度肝功能代偿不组和中重度肝功能代偿不全组之间：患者年龄、性别、体重、体重指数、术前转氨酶、白蛋白、PT、胆红素、ICGR-15、肿瘤体积、切除肝脏体积无显著性差异；术中出血量、手术时间、标准残肝体积有显著差异，见表1。

2.2关键因素

进行多因素回归分析，发现术中出血量、术后标准残肝体积为术后中重度肝功能代偿不全的独立影响因素，见表2。

3 讨论

影响肝切除术后肝功能恢复的因素有很多，包括术前、术后、术后等多种因素。在我们这个研究中设定患者术前肝脏储备肝功能在正常范围内，研究发现术中出血量、手术时间、术后残肝体积显著影响术后肝脏功能恢复。

在中重度肝功能代偿不全组中术中出血量显著多于轻度肝功能代偿不全组，P<0.01。很多研究发现术中过量出血显著增加肝切除术后并发症和死亡率[8-10]。术中过多出血会造成肝脏缺氧，组织出现缺血再灌注损伤。减少术中出血，可以有效减少、减轻术后肝功能损害[9-10]。

在中重度肝功能代偿不全组中手术时间显著长于轻度肝功能代偿不全组，P<0.01。研究显示，手术时间过长会影响术后肝功能的恢复，增加术后并发症[11-12]。长时间的手术，将增加麻醉时间，麻醉药物对肝脏功能有一定的影响，同时会增加术中出血可能，且手术难度一般相对较大。熟练的手术操作，规范的手术流程，有利于缩短手术时间，减少肝功能损害。

在中重度肝功能代偿不全组中术后残肝体积显著小于轻度肝功能代偿不全组，P<0.01。肝脏功能与肝脏体积有密切联系[7]。术后残肝体积小于一定量时，术后肝功能衰竭显著升高，标准残肝体积表示术后肝功能储备功能的一个有效指标[13-15]，其预测肝癌患者术后出现中重度肝功能代偿不全的临界值是416 ml/m2[16-19]。近年来利用数字虚拟肝脏模型软件可建立起体现肝实质及肝内重要管道（肝动脉、门静脉、肝静脉等）精细结构的三维可视化肝脏模型，能够清晰、准确显示肿瘤的大小、位置、数目及其与肝内重要管道系统的空间毗邻关系；模拟肝切除术并实现预切除肝脏及残肝体积精确测量[15，20-22]。有利于预测预防术后肝功能衰竭的发生。

术前、术中、术后多种因素影响着术后肝功能的恢复，清楚各种影响因素，采取相应措施，可以有效减少术后肝功能损害、衰竭的发生。術前精确评估肝脏储备功能，术中仔细操作，把握安全的肝切除范围，从而对降低患者术后肝脏功能衰竭的发生率具有重要意义。

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编辑/成森endprint