浅谈莱斯特评估套件在提高全科医师诊疗能力上的应用

赵翠敏

摘要：莱斯特评估套件是一套行之有效的评估工具，我国逐步引进推广，莱斯特评估套件分为评估工具有7大类，细分为39种能力，根据不同的病例情况，7大类有机结合，39种能力侧重各有不同，通过两个方面，一是重视评价全科医师解决问题的能力；二是重视评价全科医师的沟通能力，提高患者的就医获得感。笔者详细介绍莱斯特评估套件是如何通过统一的编码，形成共同的有效的语言，评估全科医师的诊疗水平的应用方法和经验总结。

关键词：莱斯特评估套件；全科医师；住院医师；规范化；培训

中图分类号：R192.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0007-02

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。在实现分级诊疗的过程中，提高基层医疗服务能力为重点工作，直接关系到老百姓的就医体验，其中全科医师的诊疗能力是软实力，目前并没有统一的标准。虽然针对全科医师的继续教育很多，但是目前的继续教育多为专科疾病的培训形式为主[1]，如何提升全科医师的服务质量，也没有统一的评价标准。莱斯特评估套件LAP（Leichester assessment package）在西方全科诊疗的评估上获得充分认可[2]，国内也多见文献报道[3-5]，通过统一的编码，有效的语言，用于评估全科医师的诊疗能力，提高全科医师的服务能力是行之有效的，现就LAP评估工具的应用体会归纳总结。

1 重视评价全科医师解决问题的能力

1.1全科诊疗思维的理解及运用

全科医师作为居民健康的“守门人”，工作重点为社区常见病多发病的诊治。与综合医院的专科医师相比，全科医师在较少的辅助检查帮助下，最大限度的帮助患者解决健康问题，全科诊疗思维的建立对全科医师来说非常重要，相比专科医师来说，全科医师面对的疾病谱广，检查手段有限，所以对全科医师识别疾病的能力要求较高，比如在知道患者的主诉后，能快速适当的列出需要考虑的3～5个初步诊断，包括常见诊断，不常见但是严重的诊断，然后运用假设推理演绎法进行诊断和鉴别诊断。

1.2在LAP评估工具包里体现的有效编码举例

全科医师在诊疗过程中要从患者的记录中找出相关和特殊的资料，帮助作出各種诊断 （HP1），例如，一名高血压的患者近日血压波动来诊，医师没有注意到患者几天前因失眠来诊的病例记录，即从患者的记录中找出相关和特殊的资料，帮助作出各种诊断（HP1）为弱项。全科医师要从患者身上找出相关特殊精确的资料，帮助辨别各种诊断（HP2），例如，一个以头晕为主诉的高血压患者，没有对患者头晕的性质、程度、持续时间、诱发因素、加重原因、缓解原因、伴随症状等进行一系列的病史采集，即帮助辨别各种诊断（HP2）为弱项。全科医师是以患者为中心，根据诊断结果为患者设计一套恰当的管理计划（MA1）是诊断后的终极目标。例如，一个患者刚刚确诊了高血压，血压160/100 mmHg，医师提出患者应该服用降压药物，患者愿意服药，医师也处方了合适的降压药，那么有区别性的使用药物治疗（MD1）即为强项。如果患者愿意服药，医师处方了不合适的降压药物，例如患者心率50 次/min，医师处方了β受体阻滞剂的情况，那么有区别性的使用药物治疗（MD1）即为弱项。如果医生已经详细解释患者绝对需要服用降压药，但是患者坚持不吃药，那么根据诊断结果及其周遭的情况，设计一套恰当的管理计划（MA1）为强项，因为医生的治疗方案是恰当的，由于最终没有开药，所以不能用有区别性的使用药物治疗（MD1）打分，用根据诊断结果及其周遭的情况，设计一套恰当的管理计划（MA1）代替，如果医生表示理解患者拒绝服药的原因，没有强迫患者服药，可考虑也把与患者共同设计一套治疗管理计划（MB1）列为强项。如果医生没有提出患者应该服药，整个治疗方案的水平就不够。根据诊断结果及其周遭的情况，设计一套恰当的管理计划（MA1）即为弱项。由于最终没有开药，所以不能用有区别性的使用药物治疗（MD1）打分，用根据诊断结果及其周遭的情况，设计一套恰当的管理计划（MA1）代替。

总之，要精准有效的解决问题（HP1、HP2、HQ1、PA1、PB1、PC1、MA1），让全科医生深切了解自己的思维步骤，养成一个理性的诊断思维，是开展临床工作及诊治行为的基础。运用LAP评估工具，通过观察诊疗过程，产生、收集、和演绎一些证据，将这些证据与LAP评估工具里有效的表现准则作出比较，从而去矫正和规范诊疗思维，诊疗思维是复杂的现象，不能直接量度，要从表现中推断。一次的诊疗过程不能反映共性问题，需要评估4～6个诊疗过程，规避含混不清情况，形成客观有效的改进计划。

2 重视全科医师沟通能力，提高患者的就医获得感

2.1社区实行家庭医生签约服务

如何与签约患者良好沟通，建立互信关系，长期签约，进行个性化服务也是全科医师不同于专科医师的特色之处。

2.2 在LAP评估工具包里体现的有效编码举例

全科医师对待每个患者都要小心、耐心的明确患者来就诊的原因、想法、担心和期待 （HK1），这是解决患者问题的有效途径，同时恰当考虑生理心理社会三方面的因素（HM1），全科医师所有做的都是要患者相信并且按照执行才能发挥效果，所有在与患者建立“友善互信关系”方面，对全科医师有非常细致的要求和评估，向患者自我介绍 （HA1），让患者放松下来（HB1），让患者充分表述问题（HC1），专心倾听（HD1），弄清楚患者说话的意思（HE1），简单和清晰的问题（HF1），适当的沉默（HG1），留意患者语言，非语言表达的含意（HH1，HH2）。

总之，看到每个就诊患者的独特性，有效沟通（HA1、HB1、HC1、HD1、HE1、HF1、HG1、HH1、HH2），以作出个性化的管理方案（HK1、HM1、MB1），确保诊疗效果。这是相辅相成的两个方面，哪一个方面弱了，都不能算是合格的全科医师。LAP评估工具在分值比重上保障全科医师的基本能力。

3 总结

LAP评估工具有7大类，细分为39种能力，每一种能力的评估都是基于客观根据的，掌握起来需要一定时间的培训和训练。其优点是适用范围及适用程度广，高年资的全科医师，新入职的全科医师，规培的学生，见习的学生，都可以应用。全科医师掌握了LAP评估工具，就可以在一定程度上评估自己表现，在独立工作时可进行自我监察及改进。也可以互相评估，上级医师考核评估，在不同问题的解决周期后再次运用，不断改进，不断提高工作能力。LAP评估工具是提高全科医师岗位胜任力的有效工具，体现全科医学理念，提高全科医师的诊疗能力和效率，提高全科医师服务质量，值得推广。

参考文献：

[1]刘海波.刍议我国全科医生的“守门人”职责和培养[J].实用全科医学，2007，5（3）：189-190.

[2]Fraser RC，Mckinley RK，Mulholland H.Consultation competence in general practice：testing the reliability of the Leicester assessment package[J].Br J Gen Pract，1994，44（384）：293-296.

[3]姜悦，王晓岩，马力.探讨莱斯特评估套件在全科住院医师全科思维培养中的作用[J].中国现代医生，2016（10）：132-134.

[4]陈丽芬，贾建国，路孝芹.列斯特评估量表及其在全科医生应诊能力评价中的应用[J].中国全科医学，2016，19（4）：447-450.

[5]鲍红光，张秉全，禹晶，等.LAP评估法在五星级医生培训中的应用探讨[J].中国高等医学教育，2014（4）：15.

编辑/钱洪飞endprint