加拿大住院医师培训及其借鉴

殷荣　郑珊　柴毅明　吴静燕

摘要：加拿大住院医师培训以能力框架为基石，胜任力为导向，培养独立行医的同质化医师。我国住院医师培训刚起步，还有很多需要向西方教育学习的地方。本文通过初步总结加拿大住院医师的培训和评估系统，供我国的住院医师培训借鉴。

关键词：住院医师；培训；评估

中图分类号：R192 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0005-03

加拿大住院医师培训是以能力框架CanMEDS（Canidian Medical Education Direction System，CanMEDS）为基石，胜任力为导向，培养能独立行医，具备医师七项能力的同质化医师[1]。住院医师培训制度在西方医学教育中已经有近百年的历史，而我国的住院医师培训才刚刚起步，有很多需要向国外体制学习的地方[2]。本人在2016年10月有幸参加上海市住院医师规范化培训及管理者能力提升项目，赴加拿大学习三周，主要学习加拿大住院医师培训中经验。在此我初步总结加拿大住院医师的培训和评估系统，以供我国的住院医师培训借鉴。

1 加拿大住院医师系统概括

加拿大共有17所医学院，毕业后医学教育与大学医学院密切相关。加拿大皇家内科和外科协会（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）主要负责认证和监督加拿大除家庭医生外所有的专科医师项目。加拿大专科29个，亚专科为36个，一共有800个经过认证培训的专业基地。

加拿大医学生在进入医学院前，一般需读取四年本科，可以选择和医学相关的专业如生理生化等，也可以选择和医学不相关的职业，甚至包括音乐、艺术等。若决定读医学院，学生需在申请前完成必须的生物生理等课程的学分。加拿大的医学院较为难考，医学院常常为四年时间，其中两年是课程时间。在这两年时间中，医学院的教育常常应用我们熟悉的PBL、CBL和大课，临床见习等模式。在医学院的后两年主要是临床轮转，包括内外妇儿的必修轮转，在最后的一年包括选修不同的科室。加拿大医学生在医学院毕业后有两场重要的考试，MCCQE1和MCCQE2分别为笔试和口试或OSCE考试。考试结束后医学生就可以获得医学（M.D.）的学位。医学院毕业后，就需要匹配（match）住院医师项目。医学生参加不同学校的面试，将自己心仪的医学院排名，而医学院也根据面试后的结果将住院医师排名，最后应用电脑系统进行匹配，90%以上的学生可以匹配到合适的医学院。不同的专业，做住院医师的时间不同，如果是家庭医师，需要两年的时间，如果是普通内科需要三年，如果儿科需要四年，如果是外科科室需要五年的住院医师培训。住院医师结束后，住院医师如果决定要做专科医师，需要参加皇家学院的专科医师的考试。通过专科医师的考试，才能作为专科医师。在成为正式的医师后，皇家学院每年还要求每个医师完成继续教育的学分，继续职业教育。

2 加拿大高质量的住院医师培训

住院医师培训是医生毕业后终生学习的开始，研究发现毕业后学习阶段中，住院培训阶段是医生能力上升最快，达到最高的时期。加拿大住院医师培训基于医师能力培养模型，医生的七种能力包括医疗专家（Medical Expert）（核心能力）、沟通者（Communicator）、协作者（Collaborator）、管理者（Manager）、健康促进者（Health Advocate）、研究者（Scholar）和专业者（Professional）。在住院医师培训中，处处体现这七种能力的培养，是培训的主要内容。

医学认知的过程包括对知识的记忆、理解、应用、分析、合成以及评估。医学知识的记忆主要靠背诵知识点和信息，理解主要是理解所学的内容，知识的应用是将所得的信息用于新的情景，知识的分析合成是将信息分解整合，评估根据特定的标准来评估所得的信息过程。如在医学生学习阶段，主要是知识的缺乏，在教学上应该以知识记忆教学为主，其他手段为辅；但到了住院医师阶段，已经有知识的理解分析应用的能力，所以需要结合不同教学方法，达到教学目的。不同阶段住院医师学习侧重也不同。初级住院医师需要掌握的是知识技能，而主治或高階的医生需要进阶更高能力。例如初级医师需要掌握知识，最好的方法是讲座；而高级的医师需要掌握分析和合成的能力，所以好的方法可以包括模拟教学等。

住院医师培训方式包括除了常规讲座以外还有床边教学、病房里的小讲课、模拟教学、学术会议、手术室床旁教学、技能教室教学、抢救室模拟教学等。教学的方法包括讲座，大课的形式，网上课程；问题为基础的教学（PBL）以及案例为基础的教学（CBL）；加拿大教学中的案例是虚拟案例模拟培训为主，结合角色扮演。住院医师培训过程中，为了能兼顾CanMEDS各个方面，应该开展不同的教学方法。

加拿大的学习还注重能力培养，在教育过程中不断放手，这也是我们值得学习的地方。加拿大住院医师培训，一直以结果为导向，以住院医师向主治医师能力过度为培养方面。这个理念贯穿住院医师培训的始终。临床教学单元就是其中很好的例子（clinical teaching unit，CTU）[3]。临床教学单元最早于1962年在加拿大建立，基于“做，是最好的学习”的概念，在上级医师指导下可控的学术氛围下学习。临床教学单元是在医院开辟出的单独的教学病房，收治各种不同类型的患者，高年住院医师模拟主治医师，带领初级住院医师和实习医师查房，完成主治医师的所有的工作。这里是独立的病区，所有的高年住院医师必须轮转，而上级医师只是起到监控的作用。教学单元实现了住院医师培训的放手的理念，实现住院医师向主治医师的过度，住院医师完成培训后能直接胜任主治医师的工作，达到无缝过渡。

医生的工作都很繁忙，认为教学的时间不够。加拿大教学的理念中，提出一分钟教学的理念（只要临床上有一分钟，实际上可能实现教学）。抓紧任何碎片时间进行教学，包括吃饭时间，手术外洗手时间，病人床边，值班时教学，在查房时等。如何进行一分钟教学，首先教师向学生说明我们现在进行教学，然后教师向学生问1～2个问题，得知住院医师知识能力和思维能力的缺陷，告知学生知识点和他需要提高的地方，进行有效的反馈。一分钟教学的理念使得教学无处不在，只要有一点时间都可以教学。endprint

如何培养师资也是我们住院医师培训中的问题。在加拿大温哥华英属哥伦比亚大学就开展了“住院医师做老师”的项目[4]，由高年资的住院医师带低年资的住院医师，低年资的住院医生带教实习医生来教学的过程。学习的过程很简单，从简单的病例到临床操作，都可以实现教学。大学还给住院医师开设教学的课程和研讨会，提高住院医师自身的教学能力。当每一代都是这么培养之后，住院医师成长为主治医师，也成为教学的中坚力量。

在医学生向住院医师的转变过程中，因为角色的转变，医学生会觉得适应困难。所以在不同的医学院都开设新住院医师的集训营，通过模拟教学，技能训练如深静脉，初级手术技巧的训练等课程，帮助住院医师实现这个阶段的转变。在住院医师轮转到监护病房前，项目还会安排包括BLS、PALS、NRP等课程，帮助住院医师训练急救的技能和思维方法，帮助他们更快更好的适应监护室的学习工作。

循证医学是现代医学的重大转变，在CanMEDs 2015版中，也将循证医学放入医生各个角色中。循证医学要求在医学实践中为每个临床问题寻找最好的证据。根据证据的等级不同，最终选择临床方案。住院医师培训中将循证医学理念贯穿，在遇到不确定的医学问题时，不能只凭借临床的经验，需要查阅文献，寻找证据，达到更好的医疗水平和患者安全。

3加拿大高质量的住院医师评估系统

高质量的住院医师评估系统主要分为两个方面：①评价住院医师的实际能力和要求的差距，以便更好的提高教学；②考核住院医师是否有能力胜任进一步的工作。根据以上两个目的，住院医师的评估主要分为两种：①形成性评估：主要的目的是帮助住院医师更好的学习，为持续性评估，常常非正式，不纳入最终的考核，主要的作用是反馈，告诉住院医师以及带教老师差距在哪里，需要怎样进一步提高。②总结性评估：主要的目的是评价学习的效果，为最终的评估，常常是正式的结构化的评估，主要的目的是用作考核。无论是哪一种评估方式最终都是评估的CanMEDS的七种能力，需要结合不同的评价手段。

形成性评估主要包括笔试、临床观察、临床反馈、临床科研、口头考试、OSCEs等方面。以笔试为例，在住院医师的每一年，项目都会安排1～2次笔试，形成性评估中的笔试是不需要住院医师复习的，考试设计来观察住院医师的水平，常常为多项选择题为主。笔试的成绩告知住院医师他们在知识的什么方面存在缺陷，评价每年的进步，每年可以和全国甚至北美同年资的同行相比，让住院医师认识到自己的水平较平均的位置。对项目主任而言，考试的结果可以用来评价项目住院医师培训的效果，几年的考试结果可以总结项目的质量。

临床反馈在加拿大主要应用培训中的评估表（In Training Evaluation Report，ITER）评估[5]。ITER在住院医师轮转的每个月都由带教老师填写，它的内容包括CanMEDS的每个方面，主要以打分制（1～5分）。它的优势是反应住院医师真正的各个方面能力，容易向住院医师反馈。住院医师每个月也会向每位老师填写评估表，评估老师的带教水平。

临床反馈中还有一种结构化的临床评估模式称为（Structured Assessment of a Clinical Encounter，STACER）。住院医师模拟主治医师的过程中进行评估，必须两次评估过关。它评估住院医师的能力包括：①从患者或家长处获取病史的能力；②体格检查的能力；③解释检查报告的能力；④整合诊疗方案的能力；⑤向患者或家属解释病情的权利。评估的方法由两位主治医师评估，采用真实的病例，总共90 min，完成一个病例的分析。

形成性评估中还包括模拟OSCE和模拟实训。模拟OSCE是评价一项临床技术或沟通等的技能，而模拟实训主要是评价和锻炼团队的能力。模拟实训中，住院医师可以作为团队的领导中，锻炼临床的知识，怎么和其他的健康工作者合作，如果发挥好作为团队领导的领导力。主要功能在于学习的功能，在不停的团队磨合中，找到最佳合作方式。

总结性评估中包括以临床教学为基础的，如最终的ITER（FITER），360°反馈，病例检查；还有包括笔试、口试、OSCE、模拟考试等。皇家学院的专科考试是每个住院医师培训时最重要的考试，分为笔试和OSCE考试，笔试为选择题和简答题，而口试主要是OSCE考试。在加拿大完成住院医师培训的医生，考试的通过率达到90%左右。

在评估过程中，如何给反馈非常重要，良好的反馈才能达到良好的教学。一般反馈必须是直接观察到的内容，是及时、诚实、良好的反馈，是对事不对人。好的反馈可以提高住院医师的信心，着重点是在如何改变住院医师。不良反馈常常对人不对事，时机不好，或是虚假的表扬，达不到真正提高的作用。

4 中国和加拿大住院医师培训体系的差异

中国的住院医师培训起步较晚，和国外仍存在差异。中國全科医师少，过早专科化使住院医师通识能力减弱。加拿大住院医师的教育主要基于大学，为同质性的培养，即培养出来的医生和培养的医院关系不大，只要通过培训出来的住院医师，水平差别不大。而中国住院医师的培养和医院的关系较大，不同的医院培养的标准仍不尽相同，医生能力间差别很大。国内住院医师培养中放手仍较差，住院医师轮转后期应给予住院医师更大责任，才能做到“在做之中学习”的目的。我国的住院医师培训的组织架构和师资培训方面还有许多向国外学习的地方。

参考文献：

[1]Frank JR，Snell L，Sherbino J.CanMEDS 2015 Physician Competency Framework[D].Ottawa：Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，2015.

[2]齐建光，闫辉，吴晔，等.岗位胜任力为导向的教学理念在儿科住院医师规范化培训中的实践[J].中国高等医学教育，2015（5）：1-2.

[3]Huth K，Hart F，Moreau K，et al.Real-World Implementation of a standardized Handover Program（I-PASS）on a Pediatric Clinical Teaching Unit[J].Acad Pediatr，2016，16（6）：532-539.

[4]Dotters-Katz S，Hargett CW，Zaas AK，et al.What motives residents to teach.The Attitudes in Clinical Teaching study[J].Med Educ，2016，50（7）：768-777.

[5]Hatala R，Sawatsky AP，Dudek N，et al.Using In-Training Evaluation Report（ITER）Qualitative Comments to Assess Medical Students and Residents：A Systematic Review[J].Acad Med，2017，92（6）：868-879.

编辑/杨倩endprint