169例重症监护病房用药咨询的帕累托图分析

吴丽芳，卓双塔，林 涛，张先玉

（福建省厦门市第二医院药学部，福建 厦门 361021）

169例重症监护病房用药咨询的帕累托图分析

吴丽芳，卓双塔，林 涛，张先玉

（福建省厦门市第二医院药学部，福建 厦门 361021）

目的通过分享重症监护病房（ICU）用药咨询的工作经验，为提高临床药师自身素质提供参考。方法 汇总某院2016年临床药师对ICU医护人员进行的用药咨询169次，按咨询人员职业、咨询方式、咨询药物类别、咨询内容、答复方式等进行统计分析。结果 169次用药咨询中，医生占91.12%，当面咨询占92.89%，87%的药师答复得到医护人员的采纳。咨询内容包括用法用量（26.63%）、提供药物治疗方案（17.16% ）、不良反应（12.43% ）、同类药物优劣比较（8.88%）、鼻饲给药（8.88%）等。在 12类药物中 5类药物构成主要因素。结论 开展药物咨询有助于临床药师找到工作的切入点，提高药学服务质量。

临床药师；重症监护病房；用药咨询；帕累托图

重症监护病房（ICU）因患者的病情重、侵入性操作及疾病多样化等各种原因，导致治疗用药繁多，也更容易发生突发情况及医疗纠纷。作为我院ICU的临床药师，在药物治疗的合理使用、相互作用及不良反应等方面严把关，可以提高我院ICU药物治疗的安全、有效。本研究中对临床药师在ICU接受的用药咨询进行汇总，采用帕累托图分析，从而促进临床药师在ICU的药学服务质量的提高。

1 资料与方法

收集2016年我院临床药师对ICU医护人员进行的用药咨询记录，共169次。咨询方式以临床药师在参与临床查房过程中，医护人员当面提出的用药咨询；或进行电话咨询。答复方式为即刻回复，不能即刻回复时，尽快查阅说明书、各相关指南及文献后约定答复，咨询完成后填写用药咨询记录单。对采纳咨询的用药方案及时跟进，力求为医护人员及患者提供安全、可靠、科学的信息资料。对咨询人员职业、咨询方式、咨询药物类别、咨询内容、答复方式等内容进行统计分析。咨询药物类别按《新编药物学》进行分类，包括抗感染药物、心血管系统药物、中枢神经系统药物、消化系统药物、呼吸系统药物、电解质、维生素及营养药物等。咨询内容按药品的信息分类，包括药物治疗方案、用法用量、药动学参数、药物相互作用、禁忌证、不良反应等。

对收集用药咨询记录单中的咨询人员职业、咨询方式、咨询药物类别、咨询内容、答复方式等进行统计，用描述性分析法计算咨询药物类别、咨询内容构成比，进行帕累托图分析[1]。帕累托图分析是把相关原因依据累计构成比的不同，将原因按重要性分A，B，C 3类，其中A类为主要因素，累计构成比在0～80%区间；B类为次要因素，累计构成比在80% ～90%区间；C类为一般因素，累计构成比在90% ～100%区间[2]。以咨询药物类别、咨询内容为横坐标，以咨询次数为纵坐标作直方图；以累计构成比为纵坐标作折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图合并，绘制帕累托图[3]。

2 结果

2.1 咨询人员职业

咨询人员以临床医生为主，共154例，占91.12%。其中主治医师的咨询比例最高，占57.99%。详见表1。

2.2 咨询方式、答复方式及用药咨询的采纳程度

咨询方式：医护人员当面提出的用药咨询占92.89% ，电话咨询占 7.10% 。

答复方式：即刻回复的占59%，查阅相关资料后进行约定回复的占41%。

用药咨询的采纳程度：87%的药师答复得到医护人员的采纳，10%的药师答复医护人员需查阅资料后决定是否采纳，3%的药师答复医护人员未采纳。

表1 咨询人员职业分布情况（n＝169）

2.3 咨询药物类别

将医护人员的用药咨询进行归类，咨询最多的是抗感染药，占35.5%。具体见表2和图1。

表2 咨询药物类别及因素类型（n＝169）

图1 咨询药物类别帕累托图

2.4 咨询内容按药品的信息分类

咨询内容中，用法用量、提供药物治疗方案、不良反应及同类药物优劣比较等咨询次数最多。具体见表3和图2。

表3 咨询内容的药品信息分类及因素类型（n＝169）

图2 药学咨询内容的帕累托图

3 讨论

3.1 ICU用药咨询特点及对临床药师的专业要求

由表1可见，ICU用药咨询以临床医生为主，又以主治医师所占比例最高，这与彭雪芹等[4]的调查结果一致。咨询的方式除紧急情况或班外时间通过电话咨询，大部分是以临床药师在参与临床查房过程中，医护人员当面提出的用药咨询为主。由于ICU收治的患者病情复杂且重、基础疾病多、多脏器功能衰竭，多联药物并多通道同时使用，故咨询内容涉及多学科，专业性强，这导致即刻回复仅占59%。无法即刻回复的，临床药师在查阅文献后当天向咨询人员进行回复。在用药咨询中，要求临床药师不仅要熟悉各种治疗指南、专家共识及药物治疗动态，同时应熟悉患者的病情，对患者用药进行监护，才能及时准确地对医护人员提出的用药咨询进行回复。临床药师根据医护人员的咨询内容，针对性地定期进行小讲课，不断解答医生用药疑惑，使ICU的用药治疗更加合理、规范。同时，临床药师通过咨询内容查阅相关的指南及文献，不断积累相关知识，在碰到类似咨询时就可即刻解答医护人员的用药咨询，从而提升自身价值。

3.2 咨询药物类别分析

由表2和图1可知，抗感染药、循环系统药物及消化系统药物的咨询占咨询总数的63.31%，其中抗感染药占咨询总数的35.50%。ICU患者多为严重感染、感染性休克、呼吸机相关性肺炎及鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等多重耐药菌混合感染，这就导致特殊使用级、多联抗菌药物的联合使用频率高。如何从广谱、多联的经验性抗感染治疗转为目标性治疗，抗感染治疗的疗程把握，多脏器功能衰竭患者抗感染药物的选择及剂量的调整，同时如何降低我院ICU的抗菌药物使用强度，这些促成临床医生对抗感染的用药咨询构成比最大。循环系统药物咨询类别排名第2，我院将循环系统药物归为辅助治疗性药物，每月对该类药物的适应证、药物选择、用法用量、疗程等方面进行相关点评，并给予通报。这导致ICU临床医生在使用循环系统药物时，习惯性与临床药师确认使用的适宜性。ICU患者常发生应激性溃疡、消化道出血、术后肠梗阻、腹胀、菌群失调、腹泻，故ICU消化系统药物咨询比例排第3。

3.3 有关用药咨询内容的探讨

由表3和图2可知，用法用量、提供药物治疗方案、不良反应、同类药物优劣比较及鼻饲给药构成用药咨询的主要因素（A类），这与文献[5]报道的构成重症监护病房主要用药咨询内容类似。通过用药咨询可掌握ICU医师薄弱的环节，建议ICU临床药师可通过加强A类因素的药学知识的强化，找到工作的切入点，提高药学服务的质量。

用法用量：咨询用法用量构成比最高，占26.63%，其中特殊人群如高龄、肝肾功能不全及妊娠期妇女的用法用量是临床医生主要关注的问题。如肾功能不全尤其是透析患者给药方案的调整，药师根据Cockcroft-Gault计算出患者的肌酐清除率（Ccr），根据Ccr调整给药剂量及频次。对于血透患者透析后是否追加一剂抗菌药，对于相对分子质量在500以上的、亲脂性的、表观分布容积大的、高血浆蛋白结合率的药物不易被透析膜清除，透析后不需追加剂量。反之，则需要透析后追加抗菌药。药师经过查阅说明书、第44版《热病》及文献，将ICU常用抗菌药在肾功能不全及透析患者的剂量调整做成汇总表，分发给ICU医生。临床药师刚到ICU时，咨询频率较高的有重型颅脑外伤患者如何使用丙戊酸钠预防癫痫发作，药师建议先予400 mg缓慢静脉推注（至少持续 5min），然后 400 mg注射用丙戊酸钠加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中静脉滴注每8 h 1次，共3 d，3 d后改为丙戊酸钠片 0.2 g，1日 3次，口服，在第6天给药前采血做血药浓度检测，根据血药浓度结果进行个体化的剂量调整[6-7]。

提供药物治疗方案：ICU收治患者病情复杂且多变，常需药师与医师一起商讨，制订治疗方案。如患者男，42岁，急性重度酒精中毒并呼吸抑制，查CT考虑吸入性肺炎入ICU，临床医师咨询该患者应选用哪类抗菌药物避免发生双硫仑样反应。查阅文献发现头孢类、硝咪唑类、喹诺酮类及复方磺胺甲 唑均会导致双硫仑样反应[8-9]，同时考虑该患者误吸，应覆盖大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及厌氧菌，建议予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

不良反应：患者出现不良反应或不良事件时，临床希望药师判断是由哪个药物导致的，是否需停用可疑药品，不良反应发生后处理的措施。如重症肺部感染患者予3.0 g头孢哌酮舒巴坦加入100 mL的0.9%氯化钠注射液静脉滴注后，予莫西沙星氯化钠注射液0.4 g 250 mL静脉滴注，接瓶后莫菲氏滴管中出现乳白色的絮状物。查阅459种中西药配伍变化及临床应用检索表，未发现存在配伍禁忌，但查阅文献发现报道存在配伍禁忌的现象，建议临床如两药合用，应更换输液管，或用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液进行冲管[10-11]。

同类药物优劣比较及鼻饲给药：同类药物优劣比较常见于临床医生不熟悉同类药物的区别点，临床药师通过说明书和查找文献来解决临床医生的困惑。如注射用前列地尔干乳剂5 μg（重庆药友制药）和注射用前列地尔20 μg（陕西压宝药业）的优劣比较。前列地尔干乳剂的释药原理是通过独特的靶向脂微球，血药浓度在病变部位为普通剂型的10～20倍，并能维持24 h[12]，5～10 μg／d，78.86 ～ 157 元 ／日。而注射用前列地尔 90%以上经肺被灭活，且半衰期为5～10 min，因此需采用长时间持续静脉大剂量给药[13]，100 ～200 μg／d，403.95 ～807.9元／日。故建议临床选用前列地尔干乳剂。药物的剂型、药物的理化特性及鼻饲管位置是决定药物是否可经鼻饲给药的主要因素。关于质子泵抑制剂经鼻饲给药的问题，埃索美拉唑镁肠溶片为肠溶微丸压制而成，不应嚼碎或压碎给药，但可将其溶于半杯不含碳酸盐的水中解，30 min内通过鼻饲给药。

3.4 研究不足之处

采用帕累托图对ICU的用药咨询进行相应分析，可方便快捷地发现医护人员用药咨询主要因素、次要因素和一般因素，可及时了解医护人员用药咨询的变动趋势或集中趋势，提升临床药师在ICU的药学服务质量。同时在咨询过程中，药师不断完善理论知识，提升专业水平。但本研究存在的不足为未对采纳意见的治疗方案进行全程的跟踪，在今后的工作中进一步加强对患者的全程用药监护。

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[2]关 丽，张淑兰.ABC分类和订单频次分析用于医院自动化药房建设实践[J].中国药业，2015，24(12):83-84.

[3]Reboil AC，Farrar WE.Erysipelothrix rhusiopathiae:an occupational pathogen[J].Clin Microbiol Rev，1989，2(4):354-359.

[4]彭雪芹，陈 丽，迪丽拜尔.从ICU病区药物咨询内容分析谈临床药师培养[J].现代医药卫生，2012，28(20):3184-3185.

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[6]周爱明，姚成伟，李练波.丙戊酸钠对自发性蛛网膜下腔出血后癫痫发作的预防效果观察[J].临床合理用药，2016，9(12):42-43.

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Pareto Chart Analysis of 169 Cases of Medication Consultations in ICU

Wu Lifang,Zhuo Shuangta,Lin Tao,Zhang Xianyu
(Department of Pharmacy,The Second Hospital of Xiamen,Xiamen,Fujian,China 361021)

ObjectiveTo provide reference for improving the quality of clinical pharmacists by sharing the experience of medication consultations in intensive care unit(ICU).Methods A total of 169 cases of medication consultations proposed by medical and nursing staffs in ICU to clinical pharmacists in 2016 were summarized.Statistics and analysis were conducted according to the consultation profession,the consultation method,the consultation drug category,the consultation content and the reply way.Results Among the 169 cases of medication consultations,doctors accounted for 91.12%,face-to-face consultation accounted for 92.89%,and 87.00% of pharmacists′replies were accepted by medical staffs.The contents of consultation included usage and dosage(26.63%),drug treatment program (17.16%),adverse reactions(12.43%),comparison of the merits of the same kind of drugs(8.88%),nasal feeding(8.88%)and etc.Among the 12 types of drugs,5 types of drugs constitute the main factor.Conclusion Medication consultation is helpful for clinical pharmacists to find the breakthrough point and improve the quality of pharmaceutical care.

pharmacists;intensive care unit;medication consultation;pareto chart

R952

A

1006－4931(2017)17－0087－04

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.030

2017－04－10)