1例破伤风患者护理

宋春辉

摘要：破伤风是由破伤风杆菌侵入机体伤口，在厌氧条件下生长繁殖产生外毒素而引起的一种特异性感染性疾病。常继发于各种创伤后及不洁条件下分娩的产妇和新生儿。护理工作对破伤风患者的康复起着至关重要的作用。

关键词：破伤风；临床护理；破伤风杆菌

中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）19-0190-02

1 临床资料

患者李某，男，68岁，农民。15 d前被马蹄踩伤左脚拇趾，当时出少量血未引起注意。7 d前患者出现张口困难、腰背肌肉僵硬，活动时步态呈剪刀状，伴有发音不清。2 d前出现全身痉挛性强直性抽搐，持续时间长短不等，每当有光和噪声可诱发抽搐发作，继而腰部前凸，头足后屈，呈“角弓反张”状，面唇发绀，呼吸急促，表情痛苦，发病时患者神志清醒，体温不高。根据上述症状与体征临床诊断为破伤风，2014年10月9日收入院，于2014年10月20日痊愈出院。

2 临床护理

2.1保持病室安静，保护患者安全

将患者安排在单人病室，避免或减少声、光的刺激。治疗和护理集中进行，医护人员走路轻、说话轻、操作轻、关门轻，去除一切诱因，减少抽搐发作；防止坠床，立起床栏，必要时使用约束带；使用牙垫，防止舌咬伤；关节部位加软垫，保护关节，防止肌肉断裂和骨折[1]。

2.2保持呼吸道通畅，避免感染和窒息的发生

鼓励患者咳痰，不能自主排痰时及时给予吸痰。有效清理呼吸道，痰多且粘稠时给予气管内滴药，即用500 ml生理盐水加庆大霉素32万U，用输液器把针头剪掉，末端插入气管内管约2～3 cm， 15 滴/min或雾化吸入。

气管切开术后护理：该患者出现呼吸困难、面色发绀、痉挛抽搐，立即行气管切开术。术后护理至关重要，具体方法是：①气管切开术后持续低流量给氧，病室温度18～20 ℃，湿度60%，气管套口覆盖2～4层湿纱布，室内经常洒水，以保持空气湿润。及时吸痰，防止分泌物粘结或痰阻塞。患者突然发生呼吸困难、发绀、烦躁不安时立即将套管气囊一起取出检查[2-3]。气管套管每隔1～4 h取出清洗和消毒。②床头备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、吸引器、给氧装置、呼吸机、照明灯等。③病情好转可试行拔管。先将气囊放气，试堵内套管管口，逐步由堵1/3、1/2至全堵。堵管的栓子要固定牢固，防止吸入气管。堵管期间要密切觀察患者呼吸情况，若出现呼吸困难，患者不能忍受时应及时去除栓子。全堵管24～48 h后患者活动、睡眠均无呼吸困难即可拔管。④拔管后创口不必缝合，敷无菌纱布1～2块，2～3 d后伤口自行愈合。

严密观察病情变化，注意痉挛发作前的征兆，以便及时调整加大药量，记录发作持续时间及间隔时间，以判断病情及预后。

2.3做好基础护理，减少并发症发生

2.3.1口腔护理 每天用生理盐水或1%～4%碳酸氢钠溶液擦洗口腔2次，预防口腔炎、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎等并发症发生。注意口腔粘膜有无真菌感染。口唇干裂时涂石蜡油。

2.3.2防止压疮 经常检查患者的皮肤情况，骨突部位加气垫。在患者痉挛控制住后的一段时间内协助患者翻身，动作轻，避免拖、拉、推等动作。整理床铺，防止潮湿、摩擦等刺激。

2.3.3人工冬眠护理 做好各项监测，随时调整药量，使患者处于浅睡状态。

2.3.4留置导尿管 膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留，故给予留置导尿。防止尿管受压扭曲，保持尿管通畅，防止尿路感染，并观察尿量。

2.3.5发热的护理 破伤风痉挛毒素可致交感神经过度兴奋或合并感染时致患者体温升高，应用物理降温及药物降温，避免使用酒精和温水擦浴，以免引起或加重抽搐发作。

2.4严格执行消毒、隔离制度

严格执行各项无菌操作技术，护理人员应穿隔离衣。患者用品和排泄物均应消毒，用后无保留价值的物品及敷料要焚烧，器械要经消-洗-消三重消毒，避免交叉感染。患者出院后病室用0.2%过氧乙酸喷洒空气消毒，用0.5%过氧乙酸擦拭地面、桌椅、床等，再用紫外线照射30 min。

3 临床治疗

遵医嘱早期、足量使用破伤风抗毒素、抗生素及抗晕厥药物。

3.1破伤风抗毒素的应用

首次用20000～50000 U，加入5%葡萄糖溶液500～1000 ml内缓慢静脉滴注，以后每天用1～2万单位加入5%葡萄糖溶液250 ml内静脉滴注或肌肉注射，直至病情好转[4]。也可做局部封闭注射，必要时用5000～10000 U做鞘内注射或应用人体破伤风免疫球蛋白3000～6000 U做深部肌肉注射1次。

3.2抗生素的应用

首选青霉素和甲硝唑，既可抑制破伤风杆菌又可防止肺部、气管切口及其他部位的感染。对青霉素过敏者可选用红霉素或四环素。

3.3解痉、镇静药的应用

根据病情，交替使用镇静药物：10%水含氯醛20～40 ml保留灌肠；0.1～0.2 mg苯巴比妥纳或10～20 mg地西泮，肌肉注射，1 次/d；病情较重时用冬眠Ⅰ号合剂，即氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg、哌替啶100 mg及5%葡萄糖250 ml，静脉缓慢滴注。

3.4维持水、电解质平衡

患者频繁抽搐，大量出汗消耗能量，除静脉输液外还要协助患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，但要注意避免引起呛咳、误吸。病情严重时应用镇静药物后进行鼻饲或进行肠外营养支持，保证机体需要量[5]。

4 讨论

破伤风患者的主要死因是肺部并发症和窒息，所以病情严重者早做气管切开（紧急状态下在气管切开前可行环甲膜粗针头穿刺，并给予吸氧，保证呼吸道通畅）。通过气管切开，一是能及时清除呼吸道分泌物；二是能维持良好的通气功能，预防和减少肺部并发症；三是能预防喉痉挛引起的窒息。

气管切开术后护理应特别注意防止托管和管道阻塞，常规更换气管套管还可以防止肉芽组织形成。做气管切开术时可能损伤喉返神经，所以要注意观察咳嗽反射和吞咽反射是否存在，同时要注意有无气管内出血、气管食管瘘等早期、后期并发症。

吸痰过程中如果患者出现缺氧症状应立即停止吸引，给予氧气吸入；吸痰时间不可过长，应在8～15 s内完成，以防低氧血症及创伤；每次吸痰的次数不超过3次；吸痰后应尽快把氧气连接好，最好在10 s内完成。

破伤风杆菌为革兰阳性厌氧芽胞杆菌，广泛存在于泥土和人、畜粪便中。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，但创伤后未正确处理伤口，在细菌毒力强、数量多、人体免疫力低下、伤口缺氧的条件下可引起发病。该患者为农民，缺乏对破伤风的认识，自我防护意识差，卫生习惯不良，被马踩伤脚踇趾后没有及时正确处理伤口，更没有注射破伤风抗毒素，这是造成破伤风发生的根本原因，所以加强这些方面知识的宣传教育对预防破伤风的发生是关键。

参考文献：

[1]黄月云.破伤风患者两种口腔护理方法的比较研究[J].国际护理学杂志，2015（20）：2796-2798.

[2]胡晓霞，林芸，张纯.成人重症破伤风患者的几点护理体会[J].医学信息，2015，28（4）：364-364.

[3]陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[4]陆锦玉.重症破伤风护理1例分析[J].中国医药科学，2012，2（4）：181.

[5]罗小燕，张玉银，钟小丽.一例重症破伤风患者的护理体会[J].中国疗养医学，2010，19（1）：23-24.

编辑/成森endprint