ICU病房应用循证护理措施控制呼吸机相关性肺炎发生率的研究

高晓丹

摘要：目的 探讨在ICU病房对机械通气患者进行循证护理干预对减少呼吸机相关性肺炎发生率的影响，为临床提供相应参考资料。方法 在ICU科室内成立循证护理小组，通过循证理论发现问题并寻找有效的解决措施，选取2014年1月～2016年8月我院ICU收治的102例機械通气患者作为试验组，在常规护理方法的基础上采用循证护理干预方法，将2012年1月～2013年12月收治的98例采用常规护理方法的机械通气患者作为对照组，采用回顾性分析的方法，对两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率进行比较。结果 通过对102例患者实施循证护理干预，VAP发生率为17.60%，平均机械通气时间为（8±3.47）d，与应用常规护理干预措施的对照组相比，试验组的机械通气时间以及VAP的发生率均显著降低，P<0.01。结论 利用循证护理措施能够有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率，应该大力推广应用。

关键词：呼吸机相关性肺炎；循证护理；机械通气

中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）19-0124-02

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是临床上使用机械通气的患者最常见的并发症，也是重症患者致残、致死的重要原因，笔者整理文献，其中报道VAP在全世界范围内的发病率大约是6%～52%，病死率是14%～50%，而在抗生素治疗不合理的患者以及对多重耐药菌感染的患者中死亡率可高达70%[1]。我院为综合性医院，ICU病房收治的多为急重症患者，因此VAP发生率较高，笔者对既往住院患者资料整理，VAP发生率约38.7%。因此，探讨发现VAP的危险因素，并且对存在风险的患者实施有效的干预措施意义重大。本院ICU自2014年1月开始在ICU病房对患者实施循证护理干预措施，与2012年1月～2013年12月应用常规护理方法的临床资料进行对比，取得了较为理想的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2016年8月我院ICU收治的102例机械通气患者作为试验组，人工气道的建立方法均为气管插管，且机械通气时间均>48 h，排除标准为：机械通气后3 d内死亡或者从ICU转出的患者。其中男60例，女42例，平均年龄（61.3±12.4）岁；脑外伤开颅术后呼吸支持28例，慢性阻塞性肺疾病合并呼衰23例，脑血管疾病导致呼吸障碍35例，严重创伤致呼吸窘迫综合症9例，严重感染致呼吸衰竭7例，急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）（16.3±2.5）分。将2012年1月～2013年12月收治的98例患者作为对照组，其中男58例，女40例；平均年龄（62.1±11.7）岁；脑外伤开颅术后呼吸支持30例，慢性阻塞性肺疾病合并呼衰22例，脑血管疾病导致呼吸障碍30例，严重创伤致呼吸窘迫综合症10例，严重感染致呼吸衰竭6例，急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）（15.9±2.8）分。对两组患者的临床资料进行比较，差异无统计学意义，两组患者具有可比性。

1.2 方法

本项研究中，对照组采用常规的护理方式，试验组在常规护理的基础上，结合循证护理理念，制定出特定的护理干预措施。具体内容如下：

1.2.1成立循证护理团队，确定目前存在的问题 循证护理团队由ICU护士长、责任护士、主治医师、住院医生至少4人组成，且队员均已由专业人员进行详细、系统的循证知识理论培训。团队人员通过所查阅的循证理论知识，结合科室内患者具体病情，合理利用病房内现有的医疗护理资源，密切观察患者病情，掌握病房内存在的或潜在的导致VAP的危险因素，主要包括：①交叉感染；②胃食管反流及误吸；③口腔定植细菌[2]。

1.2.2循证理论支持 查阅国内外文献数据库，检索数据库包括：中国知网、万方、Medline、PubMed、Cochrane数据库等，寻找关于VAP预防以及护理方面的文献，并结合既往的临床经验、患者具体情况，制定详细的、最佳的护理方案，重点在于对细节的护理。

1.3统计学方法

采用SPSS18.0软件处理，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，采用（x±s）表示，P<0.05差异有统计学意义。

2 相应问题的对应措施

2.1 切断交叉感染途径

2.1.1循证理论 对所查阅的文献进行系统总结：造成VAP的危险因素主要是由医疗装置和环境构成的。笔者整理文献发现：医护人员在对重症感染患者进行护理治疗之后，如果未进行洗手便接触下一名患者，将会导致致病菌在患者之间广泛传播，仅洗手一项措施便能够将院内感染发病率减少50%[3-4]。

2.1.2护理措施 ①提高科室医护人员对VAP的重视程度，护士长组织科室成员学习VAP的相关知识，制定行为规范以确保能有效实施，彻底贯彻“六步洗手法”，并配备手消液；②规范行为：进入ICU的人员（探视者或者其他医务人员）必须进行手消毒，穿清洁探视服及鞋套，戴无菌帽子、口罩；③重视无菌操作：严格遵守无菌操作流程，减少对患者的损伤；④重视对环境管理：保证ICU病房中的温度及湿度，定期对病房内物品及地面进行消毒；⑤保证呼吸机管路清洁：制定合理更换时间，避免冷凝水污染问题。

2.2 留置胃管问题

2.2.1循证理论 笔者查阅文献，因应激或疾病自身原因，患者容易出现消化道出血，因此临床上应用抑酸药物可以减少消化道出血发生；然而长期应用抑酸药物会影响胃肠内的酸碱平衡，并且降低了胃液的杀菌效果，并且易合并胃液返流、肠道细菌易位，则导致VAP的发生[5-6]。此外，体位对于VAP的影响也很重要，长期平卧位是引起误吸的重要因素。

2.2.2护理措施 将原有的胃管更换为管径≤16F的细硅胶管，减少对黏膜的损伤，同时注意在鼻饲时将患者体位调整为头高卧位30°～45°，并且注意调整患者体位时应轻柔。endprint

2.3 口腔定植菌问题

2.3.1循证理论 查阅文献，口腔定植菌是VAP发生的独立危险因素[7]。机械通气患者的痰液明显怎多且黏稠，因此應适时吸痰。

2.3.2护理措施 ①重视对患者口咽部的护理：使用0.5%聚维酮碘对患者进行口腔擦拭，及时清楚患者口腔内的分泌物，如果已经发生口腔定植菌时，应该选用相应的漱口液进行口腔护理；②重视对人工气道的管理：避免气道压力过高，同时应注意连接雾化吸入，利于痰液稀释。吸痰时应严格无菌操作，应该采取先抽吸口鼻后抽吸气管套管内，且注意吸痰管应该分开，避免口鼻内分泌物进入下呼吸道造成感染。

3 结果

通过对102例患者实施循证护理干预，其中18例出现VAP，发生率为17.60%，平均机械通气时间为（8±3.47）d，与应用常规护理干预措施的对照组相比，试验组的机械通气时间以及VAP的发生率均显著降低，P<0.01，见表1。

4 讨论

VAP是机械通气患者中最常见的并发症，一旦发生，会造成脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，增加经济负担，严重时导致患者死亡。机械通气建立人工气道是针对无法进行自主呼吸的患者的抢救措施之一。在使用机械通气治疗患者的同时，会对患者气道黏膜进行损伤影响其正常防御功能，引起外部细菌侵入下呼吸道。此外，ICU内患者由于基础疾病多、病情危重，自身免疫力低，极其容易导致内源性感染。因此，对于VAP应该进行早期预防、及时诊断治疗，严格的无菌操作、缩短机械通气时间都是控制VAP的根本措施[8]。笔者对本院2014年之前VAP的发生率进行统计，约为38.80%，病死率约为11.30%，为有效降低VAP的发生率和病死率，ICU成立循证护理小组，由ICU内护士及重症医学医生组成，联合查阅资料，综合本院ICU具体情况，寻找存在的主要原因，VAP的危险因素，进而制定有效的干预措施，并在科室内学习、讨论其实施的可能性。

在对2014年1月～2016年8月于ICU住院的患者实施循证护理干预措施中，102例患者中VAP的发生率17.60%（18/102），较2014年前的发生率明显降低。因此，本研究认为对ICU病房中机械通气的患者实施循证护理干预措施能够明显降低VAP的发生，值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1]武煜，陈韵芳，李晓冬.护理评估在ICU预防呼吸机相关性肺炎患者中的临床应用[J].医学信息，2016，29（31）：256-257.

[2]杨钧，王海燕，梁慧，等.重症医学呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].中华急诊医学杂志，2014，23（11）：1239-1243.

[3]陆宝荣.ICU呼吸机相关性肺炎的病因分析及防止策略[J].医学信息，2013，26（1）：70.

[4]徐荣.呼吸机相关性肺炎发生的相关因素与呼吸机集束干预策略[J].医学信息，2015，28（43）：442.

[5]叶清，孙建萍，仲维佳，等.外科重症监护病房中呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国医药，2014（9）：1301-1305.

[6]陆琼.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理对策[J].医学信息，2015，28（8）：360-361.

[7]王霞，徐敏，陈淑君.预防呼吸机相关性肺炎的循证护理实践[J].医学信息，2013，26（2）：326-327.

[8]刘颖.预见性护理干预在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的价值[J].医学信息，2015，28（9）：169-170.

编辑/王朵梅endprint