右美托咪定应用于脊柱手术控制性降压的临床效果分析

李丛丛 张加强 张俊莉

河南省人民医院 麻醉科 河南 郑州 450000)

右美托咪定应用于脊柱手术控制性降压的临床效果分析

李丛丛 张加强 张俊莉

河南省人民医院 麻醉科 河南 郑州 450000)

目的观察对比右美托咪定应用于脊柱手术控制性降压的临床效果及对血流动力学的影响。方法选取行脊柱手术患者40例，随机分为硝酸甘油组(N组)和右美托咪定组(D组)，各20例。术中监测和记录降压前即(T1)、降压后10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、停止降压30 min(T5)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心指数(CI)、每搏指数(SVI)，统计比较两组患者术野质量评分(Fromme评分)、阿片类药物用量、降压时间、手术时间、出血量、尿量、液体总量及手术前后的认知功能评价(MMSE评分)。结果两组T1、T5时MAP、HR、CI及SVI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者在T2～T4的MAP均较T1降低，差异有统计学意义(P<0.05)；N组在T2～T4的HR和CI均高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)；N组在降压期间SVI均低于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者降压时间、手术时间、尿量及液体总量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D组的出血量、Fromme评分及阿片类药物用量均少于N组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论右美托咪定应用于脊柱手术控制性降压安全有效，可降低术中出血量，提高术野清晰度，减少术中阿片类药物的用量，效果优于硝酸甘油，值得临床推广应用。

右美托咪定；硝酸甘油；脊柱手术；控制性降压；血流动力学

控制性降压是用于血液保护，改善术野条件常用的临床麻醉技术。临床用于控制性降压的药物有多种，其血流动力学的稳定性一直是临床关注的问题。因此，寻找理想的控制性降压药物意义重大。硝酸甘油产生血管的内皮舒张因子，可松弛平滑肌，对血管平滑肌作用尤为明显，产生降压作用。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、降低交感神经活性的作用[1]。研究指出，在鼻内镜术中应用右美托咪定行控制性降压是安全可行的[2]。本研究旨在观察对比右美托咪定和硝酸甘油应用于脊柱手术控制性降压的临床效果及对血流动力学的影响，为探寻更为理想的控制性降压药物提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1—7月行腰椎1～2个节段内固定术治疗的40例患者，年龄为30～60岁，身高为156～176 cm，体质量为50～82 kg，ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除术前有心律失常，主动脉瓣严重狭窄，脉压差>60 mm Hg及不能理解认知功能评分者。按随机数表法分为硝酸甘油组(N组)和右美托咪定组(D组)，每组20例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法常规监测生命体征，开放静脉通路，局麻下20 G动脉穿刺针行桡动脉穿刺置管，连接Flotrac/Vigileo传感器。清洁前额皮肤，按要求放置脑电双频指数(bispectral index，BIS)专用电极片。麻醉的诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊芬1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，快诱导后均一次经口插管成功，连接呼吸机行机械通气，并维持PETCO2为35～40 mm Hg。全麻后行右侧颈内静脉中路穿刺置入双腔中心静脉导管，将换能器固定腋中线的水平校零。麻醉的维持：七氟醚吸入浓度1%～2%，瑞芬太尼效应室靶浓度1～4 ng /ml持续泵入，维持脑电双频指数BIS在40～60。术中肌松维持根据手术需要间断推注顺式阿曲库铵，手术结束前30 min停注肌松药。术中两组输注6% HES或乳酸林格氏液并按晶体液与胶体液1∶1补充术野丢失量。术中保持尿量≥1 ml/(kg·h)。术中由同一外科医生均在T4时刻根据Fromme术野质量评分表进行术野评分。

1.3降压方法控制性降压目标为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)维持在55～65 mm Hg，若患者术前合并高血压，则将MAP下降至基础值的70%。切皮前15 min实施控制性降压。N组按起始剂量0.5 μg/(kg·min)开始泵注硝酸甘油，每隔3 min增加0.5 μg/(kg·min)，直至达到目标血压。D组按起始剂量1 μg/kg静脉缓慢注射(时间>10 min)，再以0.2～0.7 μg/(kg·h)泵注维持。当MAP<55 mm Hg，给予麻黄碱0.1 mg/kg；心率(heart rate, HR)<50次/min，给予阿托品0.05 mg/kg；HR>130次/min，给予艾司洛尔0.5 mg/kg。在外科医生关闭手术切口时，两组均停止控制性降压。

1.4观察指标记录降压前即刻(T1)、降压后10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、停止降压30 min(T5)各时点的MAP、HR、心指数(cardiac index,CI)、SVI。术中在T4时刻根据Fromme术野质量评分表进行术野评分：5级术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野；4级术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野；3级术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟出血，妨碍术野；2级术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；1级为术野轻微出血，不需要吸引。应用简易智能精神状态检查量表(MMSE)对患者术前1 d和术后7 d的认知功能进行评价。MMSE共11项，分别从语言能力(9分)、记忆力(3分)、回忆能力(3分)、计算力和注意力(5分)、定向力(10分)等方面进行测试；共计30分，27～30分为认知功能正常，<27分为认知功能障碍。记录术中控制性降压时间(从MAP达到目标值至停止降压的时间)、手术时间、液体入量、出血量、输血量、尿量及阿片类药物的用量。

2 结果

2.1血流动力学两组T1、T5时MAP、HR、CI及SVI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者在T2～T4时的MAP均较T1降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且两组同时点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；N组在T2～T4的HR和CI均高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)；N组在降压期间SVI均低于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者控制性降压过程中血流动力学变化的比较

注：与T1相比，aP<0.05；与N组相比，bP<0.05，cP>0.05。

2.2术中情况两组患者降压时间、手术时间、尿量及液体总量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；D组出血量、Fromme评分及阿片类药物用量均少于N组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者术中各项指标比较

注：与N组相比，aP>0.05，bP<0.05。

表3 两组患者术中阿片类药物用量比较

注：与N组相比，aP>0.05，bP<0.05。

2.3认知功能两组患者术前1 d、术后7 d MMSE评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者MMSE评分比较分)

注：与N组相比，aP>0.05。

3 讨论

硝酸甘油是临床控制性降压中常用的血管活性药物之一，可降低容量血管的张力，主要降低收缩压，对舒张压的影响较小，同时可促进冠脉血流灌注，适合用于获得低压状态[3]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可应用于控制性降压，其通过抑制交感神经活性以降低心率和血压，使血流动力学更稳定[4]。

本研究结果显示，两组患者在T2～T4的MAP均较T1降低；N组在T2～T4的HR和CI均高于D组；N组在降压期间SVI均低于D组；两组患者降压时间、手术时间、尿量及液体总量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；D组的出血量、Fromme评分及阿片类药物用量均少于N组，差异均有统计学意义(P<0.05)。该结果说明硝酸甘油和右美托咪定均能够达到术中控制性降压的要求。两组患者术中MAP均能维持在目标范围内。硝酸甘油可扩张静脉系统，使外周血管阻力下降，血管扩张引起压力感受器反射，回心血量减少，引起N组患者降压过程中SVI的下降。回心血量的减少又可反射性的增加交感神经活性，进而引起心率增加[5]。右美托咪定可兴奋孤束核突触后膜α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，产生抗交感效应，从而使迷走神经的活性增加，表现为心率减慢及血压下降[6-7]。影响CI的因素有很多，但决定CI的主要因素是每搏量和心率。本研究中发现，降压期间D组SVI值没有产生明显变化，而右美托咪定的持续输注可产生抗交感及增加迷走神经活性的作用，因此D组降压中出现CI轻微下降可能是由HR的下降引起。降压期间N组引起CI的上升可能与硝酸甘油引起SVI在降压期间有所下降而HR却在降压期间代偿性增快有关，使降压期间N组的CI升高。该结果与Sjs等[8]研究结果相似。硝酸甘油用于控制性降压时，血管半径增大，血管扩张，组织的灌流量可能因血管扩张而增加，使局部血管处于“低血压-高灌流”状态，造成N组出血量较D组多。有研究指出，术中出血量在血流动力学中一方面受组织血流灌注量的影响，另一方面也受心率的影响[9]；术中心率减慢，可减少术中出血，改善术野[10]。右美托咪定可作用于脊髓后角的突触前膜和中间神经元的突触后膜的α2AR，使得细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑传导，有镇痛及辅助镇痛作用[11-12]。D组阿片药物的使用量较N组少，可能是右美托咪定控制性降压术后发挥一定的镇痛作用。动物实验证实，右美托咪定具有神经保护功能，可减轻实验动物短暂性整体或局部的神经损伤[13]。也有研究表明，右美托咪定可降低术后早期认知功能障碍的发生率[14]。本研究中两组患者MMSE评分降压前后无明显变化，提示两种降压方法可能均不会增加术后认知障碍发生的风险。

综上所述，右美托咪定及硝酸甘油均可安全有效地实施控制性降压，而右美托咪定降压可使术中出血量降低，术野清晰度更佳，并且可减少术中阿片类药物用量。

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Applicationeffectofdexmedetomidineincontrolledhypotensionduringspinalsurgery

Li Congcong, Zhang Jiaqiang, Zhang Junli

DepartmentofAnesthesiology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of dexmedetomidine in controlled hypotension during spinal surgery and its effect on hemodynamics.MethodsForty patients with spinal cord surgery were randomly divided into nitroglycerin group (group N) and dexmedetomidine group (group D). The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), cardiac index (CI), stroke index (SVI) were recorded at 10 min (T2), 30 min (T3), 60 min (T4) and 30 min (T5). Surgical field quality score (Fromme score), opioid dosage, antihypertensive time, operation time, amount of bleeding, total fluid volume and cognitive function evaluation before and after surgery (MMSE score) were compared between two groups.ResultsThere was no difference in MAP, HR, CI and SVI at T1 and T5 between two groups (P>0.05). MAP at T2 ～ T4 was lower than that at T1 in both two groups (P<0.05), and the difference was statistically significant (P<0.05). The HR and CI of group N at T2 were significantly higher than those of group D (P<0.05). SVI during controlled hypotension in group N was lower than that in group D (P<0.05). There was no significant difference in antihypertensive time, operation time, urine volume and total fluid volume between the two groups (P>0.05). The bleeding volume, Fromme score and opioid dose of group D were less than group N, and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionDextromethorphan is safe and effective in controlled hypotension during spinal surgery. It can reduce the intraoperative blood loss, improve the clarity of the operation field and reduce the dosage of opioids. The effect of dexmedetomidine is better than nitroglycerin. It is worthy of clinical application.

dexmedetomidine; nitroglycerin; spinal surgery; controlled hypotension; hemodynamics

河南省科技攻关项目(162102410042)。

张俊莉，E-mail：718339982@qq.com。

R 614doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.005

2017-01-19)