黄芪保心汤治疗慢性心力衰竭合并高尿酸血症临床观察*

刘 贺 李志刚 张培影

（江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

黄芪保心汤治疗慢性心力衰竭合并高尿酸血症临床观察*

刘 贺 李志刚 张培影△

（江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

目的 观察黄芪保心汤对慢性心力衰竭合并高尿酸血症的临床疗效并探讨其机制。方法 选择60例心力衰竭（气虚血瘀证），无症状高尿酸血症（HUA）患者，按随机数字表分为两组。其中治疗组采用黄芪保心汤辅助常规西药基础治疗；对照组只采用西医常规基础治疗。治疗周期为3个月，比较观察两组患者的心功能分级、心脏彩超、血尿酸（UA）水平及其他实验指标改变。结果 两组患者治疗后心功能分级均有明显改善，且治疗组较对照组优势明显（P＜0.05）；治疗组总有效率为90.00%优于对照组的76.67%，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组和对照组UA水平在治疗后均降低 （P＜0.05），治疗组比对照组比较下降幅度明显 （P＜0.05）；治疗后，两组患者LVEF结果均上升（P＜0.05），治疗组较对照组上升明显（P＜0.05）；治疗后，两组患者LVEDd结果有轻微下降，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 黄芪保心汤治疗慢性心力衰竭患者，能显著提高其心功能分级及LVEF结果，改善心脏功能，体现良好的治疗作用；黄芪保心汤对慢性心力衰竭合并无症状HUA患者的UA水平起到较好的干预作用，能降低其UA水平。

慢性心力衰竭 高尿酸血症 黄芪保心汤

近几年来，血尿酸（UA）与心血管疾病的相关性日益受到人们的重视。慢性心力衰竭（CHF）患者常合并高尿酸血症（HUA）。UA水平增高被认为是其预后不良的独立危险因素，并且能作为心力衰竭严重程度的预测指标，UA作预测指标时，甚至独立于经典指标脑钠肽（BNP）［1］。因此无症状HUA合并心血管疾病也在临床实践中逐渐被重视起来。降低UA水平对于心血管疾病患者有潜在的重要临床意义，对于无症状HUA有选择予以干预也已经成为共识。尽早的对无症状HUA进行干预正是中医药未病先防的体现。目前徐州市中心医院成立专门的心力衰竭治疗小组，采用中西医结合方法治疗CHF，收到了较好效果［2-3］。应用“益气养阴”的治疗法则，从“毒”“虚”“瘀”论治，并精选相关中药组方，煎成黄芪保心汤，该疗法已使CHF患者症状明显改善，部分患者心功能增强，临床观察中发现多数无症状HUA患者的UA水平亦有不同程度降低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［2］中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定。CHF诊断标准依据经典的Framinghan心衰诊断标准并参考2014年 《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》制定。HUA的诊断标准根据2010年修订的《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》［4］中的诊断标准。2）排除标准。有急性心衰及肺水肿情况者；有心源性休克、阿斯综合症（Adams-Stokes综合征）发作、或恶性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、心包填塞、大量心包积液、肺栓塞、急性心肌梗死的患者，以及心衰合并严重感染者；有痛风病史且正处于痛风急性发作期的患者及其他继发性高尿酸血症患者；长期大剂量服用利尿剂的患者；合并严重的肺、肝、肾功能障碍，内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病。

1.2 临床资料 选取2014年3月至2016年3月在徐州市中心医院住院治疗诊断为CHF合并HUA患者60例，并按照随机数字表法分为治疗组与对照组，各30例。其中治疗组男性19例，女性11例；平均年龄（60.84±7.46）岁；伴发高脂血症病者7例，2型糖尿病5例。对照组男性18例，女性12例；平均年龄（61.63±8.73）岁；伴发高脂血症病者6例，2型糖尿病6例。两组患者年龄、性别、伴发病、基本病情差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者参考2014年 《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》均予以西医常规基础治疗。包括1）限制钠盐饮食及低嘌呤饮食。2）药物治疗。呋塞米20 mg/片，每日1～3片口服（根据患者情况调节）；螺内酯20 mg/片，每日1片，睡前口服；氯化钾缓释片0.5 g/片，每日2～4片口服（根据患者电解质情况调整）；琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克缓释片）47.5 mg，每日1～2次口服（根据病情需要及患者耐受可调节）；盐酸贝那普利片（洛汀新）10 mg/片，每日1片。抗凝药、降糖药等药物根据据患者原有用药习惯予以使用。治疗组在常规西药治疗基础上给予黄芪保心汤：黄芪50 g，党参20 g，鳖甲 12 g，丹参 15 g，连翘 12 g，桂枝 6 g，茯苓15 g，麦冬12 g，五味子6 g。每日1剂，每日2次（中药由本院煎药室专人专机煎煮，制成150 mL密封袋装汤剂）。治疗周期为3个月。

1.4 观察指标 1）心功能分级（NYHA方法评定）、症状、体征、并观察治疗期间不良反应。2）实验室检查：UA、心脏彩超。所有病例在入院病情稳定情况时，清晨空腹抽取肘静脉血10 mL，即刻送检。入院后行超声心动图检查，采用改良Simpson法，测量左室射血分数（LVEF），左室舒张末期内径（LVEDd）。治疗期间定期随访，观察治疗前及治疗后3个月内血尿酸水平并行超声心动图检查。

1.5 疗效标准 根据2014年中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会《慢性心力衰竭诊断治疗指南2014》［5］推荐，以NYHA心功能分级改善情况评价心衰患者治疗后的临床疗效。显效：心功能改善2级。有效：心功能改善1级。无效：心功能无改善或者恶化1级或1级以上。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用非参数统计方法，计量资料采用t检验（或秩和检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心功能分级改善情况比较 见表1。总有效率方面，两组疗效相当（P＞0.05）。

表1 两组心功能分级改善情况比较（n）

2.2 两组治疗前后UA水平的比较 见表2。两组治疗后UA水平均有所下降；治疗后，比较两组的UA水平，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表 2 两组治疗前后 UA、LVEF、LVEDd水平比较s）

表 2 两组治疗前后 UA、LVEF、LVEDd水平比较s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 时 间 LVEDd（mm）UA（μmol/L） LVEF（%）治疗组 治疗前 64.10±5.03（n＝30） 治疗后 63.23±4.93对照组 治疗前 63.81±5.50 469.57±57.49 37.77±4.48 389.30±48.49*△ 39.90±4.79*△477.53±83.28 37.27±5.17（n＝30） 治疗后 63.60±5.66 456.17±92.76* 38.10±5.48*

2.3 两组治疗前后心脏彩超结果比较 见表2。治疗后，两组患者LVEF结果上升，较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组上升明显，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，两组患者治疗后LVEDd结果均有下降，但是差异无统计学意义（P＞0.05），两组间差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 一般耐受性观察 治疗组患者在为期3个月的服用中药汤剂过程中未出现胃肠道反应、过敏症状、心率、血压波动等不良反应现象。黄芪保心汤药性平稳，具有良好的耐受性。

3 讨 论

多年来，人们仅仅意识到HUA是代谢异常的一种标记，但是近年来发现，HUA还与冠心病、肾脏损害、心力衰竭关系密切。近期的几个大规模前瞻性临床研究，纳入的观察对象约10万例以上，分析并证实HUA是心血管疾病的独立危险因素。最近的两项前瞻性的研究结果显示，HUA的价值独立于CHF的经典指标BNP，并且可以作为CHF死亡的独立预测指标［6-7］。Huang H等［8］的一篇系统评价得出，血尿酸每增加1 mg/dL，心衰发展的可能性增加19%，全因死亡率和心衰患者的复合终点的危险性增加4%和28%。Kim H等及前期的实验［9-10］也证实，HUA是全身机体状况不良的一个表现，并且UA与经典指标NT-proBNP相比，UA较NT-proBNP有更强的预测预后的能力，特别是在DCM患者当中。梁文焕［11］研究也表明血尿酸与心功能的密切关系，动态监测血清尿酸浓度，可以判断慢性心衰的的治疗效果。心力衰竭患者伴发无症状HUA的患者为数较多。对此类患者采取适当的方式干预UA水平是必要的［12］；血尿酸作为一个生物学指标来讲，不仅可以代表心力衰竭的代谢状态，也能体现机体的整体状态，对心衰患者的预后也用重要意义；降低血尿酸能否降低心血管事件的发病风险？虽然目前尚没有足够循证证据，但是降尿酸治疗有望成为心血管疾病防治的一种新途径。对其治疗上，根据最新的无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治的专家共识给出的建议，还是需要有选择的予以干预，其干预的主要措施主要还是以改善生活方式，治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素，以及避免使用血尿酸升高的药物，上述干预措施3～6个月无效情况下才使用药物的干预。

中医药对无症状HUA的合并心血管疾病的治疗，尚未引起更多的关注，目前仅有少量的报道，闫卫红等［13］以益气养心活血利湿为则拟定逐酸活血方治疗冠心病无症状性高尿酸血症，共纳入病例26例，其中治疗组11例，对照组15例，治疗后治疗组血尿酸下降明显，较对照组差异有统计学意义。

从现代医学的病理机制来讲，CHF发展至终末阶段，血尿酸水平明显升高，心力衰竭程度越重，血尿酸水平也越高，更容易合并出现HUA［14］；从中医的病因病机来讲，CHF 的“毒”“瘀”与 HUA 的“浊”“瘀”［15］有很多共通之处，两者都为本虚标实，气血阴阳亏虚导致的湿痰瘀浊，病位均属脾肾，根据中医异病同治的理论，两者的治疗方法也有相同之处，均可从扶正祛邪入手，治以益气养阴扶正，解毒化瘀祛浊；故选方中黄芪、党参共为君药以奏益气扶正之效；鳖甲、麦冬、五味子、丹参共为臣药，其中鳖甲、麦冬、五味子滋补阴血，宁心安神，丹参活血通脉，亦可宁心安神；连翘为佐药取其解毒之功，桂枝、茯苓共为使药，盖因其既能温经通脉，又兼以利水之效。诸药合用，以达益气养阴，解毒祛瘀之效。

诸多研究表明，中医药治疗CHF在改善患者症状，减轻西药不良作用，调整机体整体功能上有较明显的优势，中西医结合治疗CHF已是临床的趋势和需要［16］。《素问·四气调神大论》说“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。尽早的对CHF患者的UA水平进行干预，正是是中医药之未病先防的优势。黄芪保心汤对能提高CHF其心功能分级，提高LVEF结果，改善心脏功能，体现良好的治疗作用；对于HUA患者的UA水平起到较好的干预作用，能降低其UA水平，较西药基础治疗有显著优势。利用此方法即符合中医药的多方向、多靶点、多途径的特点，又是中医体系里未病先防之“治未病”的体现，值得推广和应用。

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Clinical Observation of Huangqi Baoxin Decoction on Chronic Heart Failure Complicated with Hyper-uricemia

LIU He，LI Zhigang，ZHANG Peiying. Xuzhou Central Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu，Xuzhou

221009，China.

Objective： To observe the clinical efficacy of Huangqi Baoxin Decoction on chronic heart failure complicated with hyperuricemia.Methods： 60 patients with heart failure （Qi deficiency and blood stasis syndrome） with asymptomatic hyperuricemia（HUA） were selected.The selected patients were divided into two groups according to the random number table.The treatment group was treated with Huangqi Baoxin Decoction and routine western medicine，while the control group was treated with routine western medicine.The treatment cycle was 3 months.After 3 months，the cardiac function classification，cardiac color Doppler ultrasound，serum uric acid（UA） level and other experimental indexes were observed and compared between the two groups.Results： Cardiac function classification： cardiac function classification of two groups were improved significantly，and the treatment group was significantly better than the control group；the difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）.The total effective rate was 90.00%in the treatment group and 76.67%in the control group，but the difference between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）.UA level： the level of UA in the treatment group and the control group decreased after treatment；Compared with before treatment，the difference was statistically significant（P＜ 0.05）.After treatment，the UA levels between the two groups were Compared，the difference between the two groups was also statistically significant （P＜ 0.05）.In the decrease rate，the treatment group was significantly decreased Compared with the control group.Echocardiography results：after treatment，LVEF results of the two groups were increased；Compared between the two groups，the treatment group was significantly higher than the control group，better than the control group；the difference was statistically significant（P ＜ 0.05）.After treatment，there was a slight decrease in LVEDd in the two groups，and there was no statistical difference between the two groups （P ＞ 0.05）.Conclusion： Huangqi Baoxin Decoction on patients with chronic heart failure can significantly improve the cardiac function classification and the results of LVEF，and also improve heart function，which shows a good therapeutic effect.It has a better intervention effect on UA level in patients with chronic heart failure combined with HUA，and can reduce the level of UA，which has significant advantages Compared with Western medicine.

Chronic heart failure；Hyperuricemia；Huangqi Baoxin Decoction

R541.6+1

B

1004-745X（2017）09-1651-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.047

2017-03-08）

江苏省科学技术厅重点病种规范化诊疗项目（BE2015624）

△通信作者（电子邮箱：zpy58@126.com）