清毒调血方对脓毒症凝血功能紊乱干预的临床观察*

顼志兵 马金苗 朱杰 宋丽 吴永伟 张丽葳

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

清毒调血方对脓毒症凝血功能紊乱干预的临床观察*

顼志兵 马金苗 朱杰 宋丽 吴永伟 张丽葳

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

目的 观察清毒调血方对脓毒症凝血功能紊乱的临床疗效并探讨其机制。方法 选取脓毒症患者60例。研究采用随机、单盲、对照的临床试验设计，分为中西医结合组和对照组，各30例。两组均按指南予以西医规范治疗，中西医结合组在西医常规治疗的基础上，加以清毒调血方治疗，比较两组患者治疗7 d后的临床疗效。结果 入院时两组患者的急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）评分和序贯性器官衰竭（SOFA）评分无显著性差异，治疗后两组患者均显著降低（P<0.05），组间差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后中医证候积分差异有统计学意义（P<0.05），中西医结合组患者治疗显著高于对照组（P<0.05）。治疗7 d后，与对照组比较，中西医结合组APACHEⅡ、SOFA评分显著降低（P<0.05）。与对照组比较，中西医结合组治疗后凝血酶原时间、激活部分凝血酶原时间降低，纤维蛋白原升高，差异无统计学意义（P>0.05）；血小板，ATⅢ升高，差异有统计学意义 （P<0.05），TT治疗前后无明显变化，组间比较无明显差异。结论 清毒调血方升高PLT、ATⅢ，降低APACHEⅡ评分和SOFA评分，改善脓毒症预后。

清毒调血方 脓毒血症 凝血功能 中医证候

脓毒症是指宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭，病情危重，易发展为感染性休克，甚至多器官功能障碍综合征（MODS），成为患者死亡的重要因素［1-2］。近年来国内外均有研究显示凝血功能紊乱与脓毒症患者病情严重度以及预后存在着密不可分的关系［3-4］，凝血功能障碍贯穿于脓毒症的整个病理过程［5］，是脓毒症发生发展及预后的关键因素［6］。 中医中药能进行抗炎和抗凝双方面干预，在防治脓毒症凝血功能障碍中发挥了一定的作用。本研究在西医规范治疗基础上加用中药复方清毒调血方治疗脓毒症，观察该疗法对患者中医证候，急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）评分，序贯性器官衰竭（SOFA）评分及凝血功能紊乱的影响，以期为临床治疗提供新思路。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照2001年12月华盛顿“国际脓毒症定义会议”制订的脓毒症诊断标准，中医辨证标准参照2013年《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［7］，毒热内盛证：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。纳入标准：知情同意并签署知情同意书者；符合诊断标准，年龄50～85岁的患者。排除标准：既往存在心、肝、肾等脏器慢性功能不全病史；入院前半年内或入院后常规治疗中曾使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者；不符合中医辨证标准的病例；近3个月内参加过或正在参加其他临床研究者；不能进行中文读写者。

1.2 临床资料 选择上海第七人民医院急诊科病房脓毒症患者60例。研究采用随机、单盲、对照的临床试验设计。住院号为随机对象，采用SPSS17.0统计软件编程产生随机序列号进行分组，分为中西医结合组和对照组。设盲采用两级盲法设置。参与分组及设盲者不能参与本研究其他的试验过程。中西医结合组30例，男性13例，女性17例；年龄51～80岁，平均（77.64±11.26）岁；病程 0.5～5 d，平均（3.70±0.88） d。对照组30例，男性14例，女性16例；年龄52～80岁，平均（77.21±10.12）岁；病程 1～5 d，平均（4.01±1.03） d。两组患者的年龄、性别构成、病程等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组依照 《The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）》［2］指南进行西医规范治疗。中西医结合组在西医规范治疗的基础上，予口服或鼻饲清毒调血方：水牛角 9 g，生地黄 15 g，焦栀子 12 g，生石膏 15 g（包煎），赤芍9 g，参三七10 g，仙鹤草 15 g，生甘草 5 g。 中草药均购自本院，上述中药饮片由医院代煎，每日1剂，浓煎2次药汁200 mL药液，不加任何添加剂，真空分装2袋，每袋100 mL。每次1袋，每日2次，早晚餐后30 min服用。两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 所有患者在入院时及服用中药后分别记录治疗前、7 d疗程结束后APACHEⅡ评分和SOFA评分。根据前期实验数据结合《中医诊断学》《中医症状鉴别诊断学》［8］等书中的症状，编制成调查表，包括症状、舌脉等中医四诊信息。APACHEⅡ评分和SOFA评分、中医证候疗效评分。中医证候疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》［9］拟订临床症状积分表，采用半定量积分法对症状进行评分。采集空腹外周肘静脉血血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、激活部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、国际标准化比率（INR）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）测定，ELISA 检测抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）水平，均由本院中心实验室完成。

1.5 疗效标准 治愈：中医证候积分下降≥85%。显效：中医证候积分下降≥50%，<85%。有效：中医证候积分下降≥20%，<50%。无效：中医证候积分下降<20%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，对计量数据，以方差分析方法（One-Way ANOVA）进行分析；计数数据，以百分率或构成比做描述性统计分析。两组组间比较，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较 见表1。两组治疗后APACHEⅡ、SOFA评分明显改善（P<0.05），组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较（分

表1 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较（分

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 APACHEⅡ SOFA中西医结合组 治疗前 21.87±5.63 8.60±2.43（n＝30） 治疗后 13.43±4.27*△ 4.36±1.42*△对照组 治疗前 22.33±5.25 8.49±2.55（n＝30） 治疗后 16.19±5.39* 6.31±1.68*

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。中西医结合组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后凝血功能比较 见表3。治疗7 d后，与对照组比较，中西医结合组治疗后PT、APTT降低，FIB差异无统计学意义 （P>0.05），TT治疗前后无明显变化，组间比较无明显差异。PLT、ATⅢ升高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

2013年《脓毒症中西医结合诊治专家共识》的发布，从脓毒症的不同阶段的中医病因病机着手，分别推荐了早期菌毒炎并治、高热治疗、抗休克、抗凝、肠道功能障碍调理等。为脓毒症的中医辨证分型及规范诊疗指明了方向。大多数医家目前认为“毒、热、瘀、虚”4个方面为脓毒症的主要致病因素。正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，多数医家认为，正气不足是本病发生的内在依据，毒邪内蕴是本病发生的重要条件，毒瘀阻络是本病病机的关键［7-8］。刘清泉［10］提出“正虚毒损，络脉瘀滞”，赵淳［11］指出“脓毒症病机多为素体正气亏虚，脏腑功能失调，气血阴阳失衡，又因外感毒邪侵犯机体，正虚邪盛，正不胜邪，气机逆乱而发病，严重者脏腑受损，甚者阴阳离决”。脓毒症凝血功能障碍方面，洪峰［12］将感染时机体出现的凝血功能障碍归为“血瘀证”范畴。王令达的三证三法理论［13］，根据脓毒症病情严重程度，及不同并发症的出现，脓毒症划分为：严重感染时主要表现为热毒证，可见毒热炽盛、阳明腑实、邪陷心包、湿热蕴结，出现凝血功能障碍时为瘀血症，出现脓毒性休克时为急性虚证，又可细分为邪盛亡阴、邪盛亡阳。

表3 两组治疗前后凝血功能比较）

表3 两组治疗前后凝血功能比较）

组 别 时 间 PLT（10×109/L） PT（S） APTT（S） TT（S） FIB（g/D）DD（ng/L） ATⅢ（%）中西医结合组 治疗前 176.33±4.15 20.18±4.15 48.87±5.31 17.26±6.83 1.85±0.42 4.37±0.92 82.33±19.97（n＝30） 治疗后 211.77±22.66*△ 16.15±3.11*42.12±4.35*18.96±7.02 2.52±0.76*2.51±0.76 93.83±19.43*△对照组 治疗前 182.85±13.06 20.41±4.84 48.46±6.22 17.17±4.78 1.9±0.38 4.46±1.12 82.75±16.71（n＝30） 治疗后 200.32±15.72 17.84±3.05 43.15±4.26 17.92±5.32 2.45±0.35 3.02±1.45 88.89±13.37*

研究表明毒邪内蕴是发病基础，内陷营血是病变层次，瘀滞络脉是主要病机。病性属本虚标实，本虚以气虚为主，标实则为瘀毒胶结，故本研究以清热解毒、活血降浊为主，兼益气扶正为治疗之旨［10，14］。脓毒症凝血功能障碍属“血瘀证”范畴，对应于内陷营血病变及络脉瘀滞之病机。基于阴阳和卫气营血理论，辨证遣方以清毒调血方治疗。水牛角、生地黄、赤芍、生石膏凉血救阴；参三七止血散瘀，仙鹤草益气止血，生甘草清热解毒。本方发挥中医药多靶点［15］、双向调节和整体疗效的优势，通过本临床研究可以看出，清毒调血方升高PLT、ATⅢ，同时降低APACHEⅡ评分和SOFA评分，说明该方可以拮抗炎性细胞因子，减少血小板的聚集，消除促凝因素，恢复凝血与纤溶系统的动态平衡，对凝血与纤溶系统具有保护作用。对中医证候的有着明显的改善。显示在防治脓毒症中医药整体治疗的优势。中医药防治脓毒症的研究从整体辨证出发，对脓毒症多环节防治进行了一系列研究，对脓毒症患者凝血功能的改善，一方面可能与减轻炎症反应有关，另一方面可能因该方本身具有一定的抗凝作用，其具体的作用靶点尚需在未来的研究中进一步探索［16］。

综上所述，在西医规范治疗脓毒血症的基础上配合中药内服治疗，能有效控制患者的临床症状，下调APACHEⅡ、SOFA评分，降低炎性因子水平，提高存活率，有良好的临床效果，值得临床推广应用。

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Clinical Observation of the Intervention of Qingdu Tiaoxue Decoction on Coagulation Disorders of Sepsis

XU Zhibing，MA Jinmiao，ZHU Jie，et al. The Seventh People′s Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200137，China.

Objective： To observe the clinical curative effect of Qingduu Tiaoxue Decoction on coagulation disorders of sepsis，and to explore its mechanism.Methods： 60 patients with sepsis were selected.The randomized，single blind and controlled clinical trial design was used to divide the cases into 30 cases in the integrative medicine group and 30 cases in the control group.The two groups were treated by Western standard treatment according to the guidelines，and the integrative medicine group was treated with Qingdu Tiaoxue Decoction，based on the routine treatment of Western medicine.The clinical efficacy of the two groups was Compared 7d after treatment.Results：There was no significant difference in APACHEⅡ and SOFA between the two groups before treatment.APACHEⅡ and SOFA in both groups decreased significantly after treatment （P<0.05）.There was significant statistic difference（P<0.05）.The scores of TCM syndromes in the two groups after treatment were statistically significant（P<0.05）.The integrative medicine group was significantly higher than the control group（P<0.05）.Seven days after treatment，Compared with the control group，in the integrative medicine group，APACHEⅡ and SOFA decreased significantly（P<0.05）；PT and APTT decreased；FIB increased；the difference was not statistically significant （P>0.05）；PLT and ATⅢ rose；the difference was statistically significant （P<0.05）.No significant changes in TT were observed before and after treatment，and there was no statistical difference between the two groups.Conclusion：Qingdu Tiaoxue Decoction can elevate levels of blood platelets （PLT） and ATⅢ，reduce the APACHEⅡ score and SOFA score，and improve the prognosis of sepsis.

Qingdu Tiaoxue Decoction；Sepsis；Coagulation；TCM syndrome

R631

B

1004-745X（2017）09-1551-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.014

2017-06-10）

上海市浦东新区中医领军型人才培养项目资助（PDZYXK-4-2014007）