基于皮部络脉理论对放射性皮肤损伤的诊疗思路

李菲+姜毅+张扬+马聪明+史彩霞+解晓青

摘要：皮部络脉理论是中医传统理论的重要组成部分，在中医诊疗系统中占有重要地位。目前，放射治疗是癌症患者的主要治疗方法之一，有研究表明近70%的癌癥患者需接受放射治疗，但是放射治疗可引起正常组织的损伤，放射性皮肤损伤是肿瘤放射治疗最常见的副作用之一，其预防和治疗一直是医疗界关注的问题。它既影响了患者的生活质量，又制约了肿瘤患者放射治疗的完成。以皮部络脉理论为指导，阐述放射性皮肤损伤的中西医认识及治疗，为进一步对放射性皮肤损伤的诊疗奠定了理论基础。

关键词：放射性皮肤损伤；皮部络脉；诊疗思路

中图分类号：R245文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）09-0102-03

1皮部络脉理论的概述

皮部理论源自我国古典医籍专著《黄帝内经》。《素问·皮部论》云：“皮有分部，脉有经纪。”所谓皮部，实指人体体表的皮肤和浅显易见的小血管[1]。周身皮肤分为十二区带，每区带都有经脉统属，十二经脉统属十二个区带，各区带又是各经脉之气反应于体表的部位，所以称“十二皮部”。十二皮部分为三阴三阳，与同名经脉名称相同。手足阳明经皮部称为“害蜚”；手足少阳经皮部称为“枢持”；手足太阳经皮部称为“关枢”；手足少阴经皮部称为“枢儒”；手足厥阴经皮部称为“害肩”；手足太阴经皮部称为“关蛰”[2]。皮部位于人体最外层，连接了经络系统的各个组成部分，是机体与外界接触的天然屏障。皮部卫外功能的强弱很大程度上决定了机体正气的盛衰。《素问·皮部论》云：“是故百病之始生也，必先于皮毛”、“邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉；络脉满则注于经脉；经脉满则注于府藏”，可见外邪致病的层次是由皮部→络脉→经脉→脏腑，从浅到深，由表及里，渐入脏腑[3]。

2放射性皮肤损伤的认识

2.1西医认识放射性皮肤损伤是组织细胞变性坏死，广泛纤维化，小血管管壁增厚，管腔狭窄、闭塞。放疗初期，受照部位释放组织胺类物质，使毛细血管通透性增加，出现一过性红斑、瘙痒。放疗后期，真皮层血管内红、白细胞的渗出导致红斑。随着放射剂量的增加，基底层细胞被破坏，导致干性脱皮、湿性脱皮甚至溃疡坏死[4]。从细胞生物学机制来说，放射性皮肤损伤主要是上皮的生发层细胞和皮下血管的变化。射线产生的自由基和活性氧可损伤基底层细胞，阻止基底层细胞不断分裂增殖及表层迁移、角化，从而引发放射性皮肤损伤[5]。从分子生物学机制而论，目前尚不十分清楚。谷庆阳[6]等研究表明放射性皮炎发生的分子生物学机制主要为放射线可引起p53等凋亡诱导基因过表达和Bcl-2等凋亡抑制基因低表达，导致过度的细胞凋亡，引起皮肤损伤。在临床上，放射性皮肤损伤可分为急慢性，急性放射性皮肤损伤是：局部受到一次大剂量或短时间内多次（X、Y及β射线等）照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮肤溃疡。表现为：疼痛、皮肤形成水疱、红斑、脱毛、皮损、出汗减少、水肿、坏死、甚至皮肤溃疡、出血[7]。慢性放射性皮肤损伤是：由急性放射性皮肤损伤迁延而来或由小剂量射线长期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。表现为：皮肤色素沉着或脱失、皮肤角化过度、皲裂或萎缩变薄、毛细血管扩张、甚至皮肤的坏死溃疡、肌腱挛缩、关节变形、功能障碍[8]。总体来说，放射性皮肤损伤的西医机理与皮部络脉理论是相暗合的。

2.2中医认识中医学认为放射线是一种“火热毒邪”，热毒过盛，火毒郁于肌肤，热盛则肉腐，从而产生脱屑、溃疡；热邪伤阴，热毒内郁而见脱屑、热痒；热入营血，血热互结，外发于皮肤而出现红斑；血失濡润，血瘀而致色素沉着，组织纤维化、僵硬，气血凝滞，经络闭阻而致局部的刺痛[9]，属中医学“火癍疮”、“丹”、“紫癫风”和“疮疡”等范畴。《医宗金鉴》所言，“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”、“热邪致疮疡”是放射性皮肤损伤的基本病因，“阴虚为本，燥热为标”是基本病机，而本虚标实则贯穿整个疾病始终[10]。按照皮部络脉理论，火热之邪灼伤阴液累及络脉，可致络脉阴液亏虚，阴虚络道干涩，血运不利，出现皮肤干燥粗糙、脱屑、褪皮，热邪滞于脉络，煎熬营血，血凝络脉导致脉络内血瘀，络脉瘀滞不通而致疼痛，甚则血不循经而致出血，可见皮下瘀血甚则溃疡。《素问·皮部论》所说：“阳明之阳，名曰害蜚，上下同法，视其部中有浮络者，皆阳明之络也”。十二经浮于体表，体表的阳络参与皮部的组成，十二经之气血通过络脉温煦、濡养、护卫皮肤。《素问·皮部论》又曰：“十二经脉之络者，皆皮之部也”。阳络循行于皮肤或在外可视的黏膜部位，将经脉中运行的气血敷布于六经皮部，成为卫外抗邪的第一道屏障，发病时则首当其冲。《灵枢·百病始生》说“阳络伤则血外溢”，指出阳络损伤可出现体表黏膜出血。由此可见，放射性皮肤损伤的中医认识与皮部络脉理论也是相一致的。

3放射性皮肤损伤的治疗

3.1西医治疗放射性皮肤损伤的治疗是急需的，根据皮部络脉理论，外邪致病的层次是由皮部→络脉→经脉→脏腑，从浅到深、由表及里，逐渐深入。如不及时治疗，邪毒由皮部渐入经络、深达脏腑，不仅影响患者的生活质量，而且制约肿瘤患者放疗的完成，甚者危及患者的生命。在西医上，治疗多采用一些外治法，临床上多用：（1）三乙醇胺乳膏：三乙醇胺乳膏的主要成分为三乙醇胺，其是巨噬细胞的刺激因子，诱导巨噬细胞进入损伤部位，刺激成纤维细胞增生，增加胶原的合成[11]。孟艳斌等[12]临床观察表明，三乙醇胺乳膏具有深部水合作用，可以起清洁和引流双重作用，帮助渗出物排出。（2）维生素B12：维生素B12具有修复血管内皮细胞功能，可改善局部血流循环，促进组织修复。还可以抑制痛觉传入冲动的传导，具有止痛作用[13]。（3）消毒剂：碘伏具有收敛、消除肿胀、促进愈合等作用。（4）重组人表皮生长因子和重组成纤维细胞生长因子：研究表明[14]，皮肤创伤的愈合与表皮生长因子有关，重组人表皮生长因子可以补充内源性表皮生长因子的不足，促进机体各种上皮组织创面的修复。虽然临床上用于治疗放射性皮肤损伤的药物较多，但这些药物大多数临床研究因样本量不足，评价标准不统一，结论常缺乏普遍性，疗效并不肯定，故临床上尚无标准治疗方案。endprint

3.2中医治疗中医在治疗放射性皮肤损伤方面主要起到预防、减轻放疗的毒副反应和提高人体免疫等作的作用。根据皮部络脉理论，放疗所致的皮肤损伤，其发生机制是火热毒邪灼伤阴液累及络脉，经络阻塞，络脉瘀滞不通，所以放射性皮肤损伤的治疗以“清热解毒、活血化瘀”为法则，根据患者皮肤损伤的具体情况来综合治疗。于振洋等[15]研究结果显示，以“清热解毒、活血散瘀”为法的溃疡油治疗急性放射性皮肤损伤取得了较好的临床效果。丁繁等[16]临床观察表明，具有“清热解毒、行气散瘀”功效的金黄散敷贴治疗肿瘤患者放射性皮肤损伤疗效显著。黄秋光等[17]的自制黄花汤有“清热解毒、行气散瘀”功效，对湿敷放射性皮炎的护理效果进行探析后表明，黄花汤能预防放射性皮肤损伤的发生，延迟头颈部肿瘤患者放射性皮肤损伤的出现时间，减轻放射性皮肤损伤的程度，起到了预防、治疗的双向作用。导师姜毅根据多年的临床经验，自制克痛散在组方上赋有法则的内涵，临床观察中克痛散外敷治疗放射性皮肤损伤，有使用简便、价廉、疗效肯定的优点[18]。

4临床案例

患者，女，55岁，2015年10月10日初诊。患者于2年前体检发现鼻咽癌，后至肿瘤医院行手术治疗，术后行放疗15次。颈面部出现皮肤损伤，红斑水肿等症状，遂来就诊。症见：颈面部肌肤灼热疼痛，颈部僵硬，耳鸣、听力下降，口干，吞咽困难，纳眠差，大便干，小便可。查体：颈面部红斑水肿，形体消瘦，舌红，苔薄黄，脉弦。诊断：放射性皮肤损伤。辨证：瘀血阻络。治法：清热解毒、活血化瘀、通络止痛。处方：克痛散外敷。大黄、重楼、山豆根、青黛、蒲公英、苦参、黄芩、地龙等组成，5剂，按一定的比例配方打粉而成。嘱患者每次取克痛散50 g，用醋调成糊状，敷于患处2h，每日1次，10天后复诊。（注意事项：1、外敷时避开皮肤破溃处；2、每次敷完后用温水清洁皮肤，保持皮肤的干燥。）

二诊：2015年10月20日，患者前来复诊。症见：颈面部灼热疼痛较前缓解，局部皮肤红斑水肿明显减轻，颈部活动缓解。予原方5剂外敷巩固治疗。

按语：方中大黄通腑泻热、凉血解毒、逐瘀通络，现代药理研究证实，大黄含有儿茶类化合物，可以降低毛细血管通透性，降低血液粘滞度，提高血浆渗透压，抑制前列腺素E的合成，使周围血管扩张，从而改善微循环，防止组织细胞变性坏死，促进血液循环通畅经脉而止痛；另外，大黄还有抗炎、抑制血小板聚集、改善微循环，促进肉芽组织生長和表皮生成的作用[19]。重楼、山豆根清热解毒，软坚散结止痛。蒲公英、苦参有清热解毒、利渗排脓作用。青黛、黄芩具有清热解毒、凉血止痛的作用。地龙活血化瘀、抑制血小板聚集、改善微循环。以上药物组合共凑“清热解毒、活血化瘀、通络止痛”之功。克痛散外敷治疗放射性皮肤损伤有一定的临床疗效[18]。

5结语

当前，放射性皮肤损伤尚缺乏有效的现代治疗手段。中医药对放射性皮肤损伤的治疗常以整体与局部治疗相结合，整体治疗常以扶正培本为法，加强局部炎性反应的营养和抵抗力；局部治疗以清热解毒、活血化瘀、通络止痛为法。本文试图从皮部络脉理论与放射性皮肤损伤病因病机之间的联系，来阐明放射性皮肤损伤的中西医诊疗思路，以最大限度地发挥祖国医学独特诊疗手段的作用。

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