功能性孤立肾肾结石、输尿管结石合并尿道狭窄、膀胱结石1例

陶 森，王艳波，王瑞庆，陈岐辉

(吉林大学第一医院 泌尿外一科，吉林 长春130021)

功能性孤立肾肾结石、输尿管结石合并尿道狭窄、膀胱结石1例

陶 森，王艳波，王瑞庆，陈岐辉*

(吉林大学第一医院 泌尿外一科，吉林 长春130021)

1 临床资料

患者，男性，58岁，40年前因外伤致尿道断裂、骨盆骨折、膀胱破裂，在外院行留置导尿治疗。5年前因尿道狭窄、排尿困难于我院行膀胱穿刺造瘘术，术后行尿流动力学检查膀胱无收缩，膀胱造瘘持续至今。3年前患者于我院检查发现左肾萎缩。1年前患者无明显诱因出现右侧腰腹部钝痛，伴恶心、呕吐，无肉眼血尿，患者未在意，未予治疗。1年来上述症状间断发作，患者未予系统治疗。7天前上述症状加重，在外院行输尿管平扫CT提示：右肾结石，右侧输尿管结石，膀胱结石，左肾萎缩，患者为求进一步诊治来我院。查体双肾区无压痛及叩击痛，两侧输尿管走形区无压痛；膀胱无膨隆，触痛阴性。膀胱穿刺造瘘管引流通畅，引流出淡黄色尿液。辅助检查：尿白细胞计数1349.20/μl，红细胞计数120.80/μl。肾功能检查:肌酐 181.0 μmol/L，尿素氮8.39 mmol/L。输尿管平扫CT ：左肾体积明显变小，肾实质变薄，边缘毛糙，其内见多发小囊状影，大小约0.7-1.2 cm。左侧肾盂输尿管壁略厚，左侧输尿管末段略宽。右肾形态稍欠规整，边缘略毛糙，实质内未见明显异常密度影。右侧肾盂略扩张，右肾盂肾盏及输尿管起始段见多个不规则结节状高密度影，肾盂内病灶大小约3.9 cm，右侧输尿管内病灶长约3.2 cm。右侧中下段输尿管未见明显扩张改变。膀胱充盈尚可，局部穿刺引流后改变。壁明显增厚，其内见不规则钙化密度影，大小约2.8 cm。前列腺内密度不均匀，可见多发钙化密度影及低密度影(见图1，2)。

泌尿系统腹部平片：右肾区可见鹿角状致密影，大小约3.9 cm；腰3椎体水平右侧输尿管走行区可见致密影，大小为3.2 cm；膀胱区充盈欠佳(见图3)。

入院后给予尿培养+药敏，根据药敏结果给予抗炎治疗，复查尿常规提示泌尿系感染明显好转，尿培养无细菌生长。手术治疗：全身麻醉下行经皮肾镜膀胱结石EMS碎石术+经皮肾镜右肾结石、右侧输尿管上段结石EMS碎石术。麻醉显效后，先拔除膀胱造瘘管，经通道膀胱内置入泥鳅导丝，沿导丝置入球囊扩张器，给与扩张，扩张后沿球囊扩张器置入F24外鞘，拔除球囊扩张器，沿通道置入肾镜，膀胱无损伤，膀胱内可见多发不规则结石，行经皮肾镜膀胱结石EMS碎石术，碎石后将结石全部冲出体外，直视下找到右侧输尿管开口，输尿管内置入泥鳅导丝，沿导丝输尿管内置入输尿管导管，透视下见输尿管导管上段位于右侧输尿管结石下方，远端位于体外，拔除泥鳅导丝，退出肾镜，留置膀胱造瘘管。患者再取俯卧位，在超声引导下穿刺成功建立经皮肾24F通道，经通道置入肾镜，观察见肾盂、肾盏内结石，经皮肾镜EMS将肾盂、肾盏内结石打碎，将打碎的结石冲出体外，再找到肾盂输尿管交界处，沿输尿管找到结石，用EMS将结石打碎，冲出体外，拔除经膀胱造瘘置入的输尿管导管，经肾镜输尿管内置入泥鳅导丝，远端达膀胱，将准备置入的双J管，一端经引流孔系上一7号丝线，沿导丝置入双J管，远端达膀胱，系丝线一端留置于肾盂内，丝线远端留置于体外，透视下见双J管一端位于肾盂、另一端位于膀胱，撤出肾镜，沿丝线经此通道肾盂内留置F20输液管(见图4)。

2 讨论

骨盆骨折合并尿道断裂是泌尿外科常见的后尿道创伤性疾病，根据患者的状态，选择行耻骨上膀胱造瘘术或尿道会师术，二期施行尿道修复术，远期疗效一般较好[4,5]。但长期膀胱造瘘易导致泌尿系感染，感染所产生的分泌物、细菌及坏死组织等又可成为结石成长的核心，结石的存在又可加重感染，二者互为因果[3]。膀胱结石的治疗方法有膀胱切开取石术；膀胱镜大力碎石钳碎石取石术；膀胱镜钬激光碎石取石术，膀胱切开取石术因创伤大、恢复慢而遭淘汰，膀胱镜大力碎石钳取石碎石术因术中出血、手术时间长而应用越来越少。随着腔镜技术的发展，膀胱镜钬激光碎石术的应用越来越广泛，对于大的膀胱结石，由于膀胱空间大，碎石时结石移动范围大，降低了碎石效率，延长了碎石时间，增加了手术风险性，为了降低手术的风险性，有学者借鉴了经皮肾镜EMS碎石术的经验[6-8]，采用经皮肾镜EMS膀胱结石碎石术[9，10]。EMS三代气压弹道联合超声碎石清石系统的超声部分，具有负压吸引及碎石并及时清除石屑的功能。对于大的膀胱结石，硬度高，气压弹道联合超声碎石清石即发挥了气压弹道碎石的高效又避免了碎石移动的弊端，极大的提高了大膀胱结石的清除效率。本例患者患有尿道狭窄、膀胱结石，为膀胱造瘘术后，无法行经尿道膀胱结石钬激光碎石术，利用膀胱造瘘通道行经皮肾镜膀胱结石EMS碎石术，经耻骨上膀胱造瘘通道碎石术通道途径短，行肾镜技术简便、有效、利于操作。

图1输尿管平扫CT图2输尿管平扫CT图3术前泌尿系平片图4术后泌尿系平片

对于肾脏鹿角形结石，治疗的方法有肾脏切开取石术；经皮肾镜碎石术。肾脏切开取石术因肾脏损伤大、恢复慢而遭淘汰，随着腔镜技术的发展，对于肾脏鹿角形结石都已采用经皮肾镜手术，手术步骤是经尿道肾盂或输尿管内置入输尿管导管，置入的导管有两个作用，一个是穿刺时注水，形成人工肾积水，便于通道的建立，另一个是阻止碎石渣进入远端输尿管。碎石后输尿管内留置一双J管，一端位于膀胱，一端位于肾盂，它的作用是引流肾脏产生的尿液，避免残留的碎石渣排出时造成的输尿管梗阻，易于肾脏通道的愈合，术后经尿道用膀胱镜拔除。本例患者患有尿道狭窄，无法经尿道置入输尿管导管，术后也无法经尿道取出双J管，采用的是经膀胱造瘘通道，通过输尿管镜置入输尿管导管，远端通过通道置于体外，术中置入双J管时拔除。置入的输尿管支架管肾盂端系上一7号丝线，沿丝线经此通道肾盂内留置F20输液管，丝线置于管外。常规是术后4-5天拔除通道内的输液管，术后一个月通过膀胱镜拔除双J管。本例患者，是术后一个月先拔除双J管，夹闭输液管，观察1-2天，无发热、腰痛、膀胱造瘘管引流尿液正常后，拔除输液管。本次手术的优点在于：①通过微创的方法能够最大限度的降低患者的创伤和痛苦；②自膀胱造瘘通道垂直插入，易接触到膀胱腔各部位的结石，同时避开了患者狭窄的尿道；③同时处理肾结石及输尿管结石，最大限度解除患者病痛的同时避免患者受二次手术的打击。

总之，尿道狭窄等患者合并膀胱结石时，经尿道腔镜碎石困难，可行经膀胱造瘘途径采用经皮肾镜EMS碎石术，肾结石、输尿管上段结石碎石时经膀胱造瘘管置入输尿管导管同样可行。

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*通讯作者

1007-4287(2017)09-1455-02

2016-08-07)