蛛网膜下腔出血并发低钠血症1例诊断与治疗

宋 煜，盛 鑫，张金柱，罗 祺

(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

蛛网膜下腔出血并发低钠血症1例诊断与治疗

宋 煜，盛 鑫，张金柱，罗 祺*

(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

低钠血症是严重的神经系统疾病的常见并发症，常见于蛛网膜下腔出血，颅脑创伤及脑膜炎的患者，尤其在蛛网膜下腔出血的患者中有很高的的致死率[1]。 其中抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)及脑耗盐综合征(CSWS)是低钠血症主要的原因，两者之间的病理学机制还尚不明确[2]。 现报道1例蛛网膜下腔出血并发低钠血症的患者的诊疗经过，借此讨论SIADH和 CSWS的病理生理过程。

1 临床资料

患者，男，38岁，因“突发头痛，伴恶心呕吐7天”入院。既往：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史；否认甲状腺病史；否认肾脏病病史；有大量吸烟、饮酒史。入院查体：神清，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力正常。头部CT提示：蛛网膜下腔出血(图1)。头部CTA检查提示：前交通动脉瘤，右侧大脑中动脉、大脑前动脉供血血管畸形(图2)。6月2日在全麻下行颅内动脉瘤夹闭及脑动静脉畸形切除术，术后患者一般状态较好，神清，复查头部CT提示：颅内动脉瘤夹闭术后(图3)。术后1d突然出现意识不清，行头部CT检查未见明显异常 (图4)。复查血清钠离子，从术后1 d的142.9 mmol/L降至术后2 d的125.6 mmol/L，给予静脉及鼻饲补充氯化钠，患者血钠持续不升。遂给予限制液体输注及口服抗利尿激素拮抗剂治疗，患者钠离子回升至135.2 mmol/L，持续昏迷状态，GCS评分8分。6月10日患者血清钠离子水平突然再次下降，低至122.2 mmol/L，再次给予限制液体输注及口服抗利尿激素拮抗剂治疗，未见明显效果，血钠持续不升，遂给予高渗盐水治疗，患者血清钠离子水平逐渐升高，至正常(图5)，意识状态逐渐好转，出院时神志清楚，GCS评分14分(睁眼反应4分，语言反应4分，肢体运动6分)。

图1蛛网膜下腔出血图2前交通动脉瘤合并血管畸形

图3颅内动脉瘤夹闭术后图4术后第二天复查

图5 患者病程中血钠浓度检测

2 讨论

SIADH引起的低钠血症是由于过多分泌的抗利尿激素(ADH)，导致尿液不能浓缩，伴有轻度血容量的增加[2，3]。 ADH的分泌主要取决于血浆渗透压的刺激，当中枢神经系统受到损伤时，垂体后叶就会分泌大量的ADH，引起患者血清钠离子水平降低。CSWS是指颅内病变导致肾脏丢失钠离子过多，并伴有细胞外液丢失。不但可导致患者血清钠离子降低，同时导致患者体重减轻，血容量下降[2]。

关于两个疾病的病因目前仍不十分明确。SAIDH存在这样的假说，延髓腹侧孤束核受损，导致来自颈动脉窦非渗透性刺激传送失败，导致ADH的释放不受渗透压等正常调节机制的控制而异常分泌，导致肾脏水分重吸收增加，从而出现稀释性低钠血症。此外，醛固酮的分泌减少、ADH分泌反馈机制障碍，ADH对肾小管上皮细胞作用增强也是SIADH的病因[4]。研究显示CSWS的发病机制与中枢神经受损有关，中枢神经系统受损后，干扰了交感神经对肾脏的刺激，使了肾脏钠离子重吸收的减少，导致尿钠增多、血容量减少。具体表现为利钠激素(ANP)、脑钠尿肽(BNP)的分泌异常[2]。ANP和BNP均为强利钠因子，通过竞争性的抑制肾小管上抗利尿激素受体，从而抑制肾小管对水和钠离子的重吸收，导致CSWS[2]。对于本例患者，蛛网膜下腔出血后血管痉挛，出现延髓的缺血，导致SAIDH，后又因交感神经调剂紊乱，出现CSWS。

因为二者有相似的临床表现和实验室检验结果，SIADH和 CSWS较难鉴别。但由于治疗的方式和预后不同，他们之间的鉴别诊断有较大的临床意义(表1)。SIADH的患者容量相对正常，而CSWS的患者容量降低。诊断性治疗对于某些鉴别困难的患者也较为实用，在密切监视患者病情条件下，静脉补充等渗盐水，如患者血钠改善，则为CSWS；反之为SIADH。或者采用限制患者液体入量的办法，在病情许可的情况下，限制液体入量，如患者血钠有升高的趋势，则为SIADH；反之为：CSWS[5]。对于本例患者而言，诊断较为复杂，首次血钠下降，补钠后效果较差，给予限制液体及抗利尿激素拮抗剂治疗后，钠离子逐渐升高。可诊断为：SIADH。10 d后患者血钠再次下降，给予高渗盐水治疗后钠离子逐渐升高，故可诊断为：CSWS。

表1 SIADH和CSW的鉴别

SIADH与CSWS的治疗原则相反，SIADH的治疗主要是严格限制液体摄入量，必要时脱水治疗，针对性的使用抗利尿激素拮抗剂，补钠与否取决于缺钠的程度。而CSWS的治疗根本在于补充血容量和钠离子。对于本例患者，首先出现SIADH，而后出现CSWS，诊断和治疗均较为复杂，因此当患者出现低钠反应时需要仔细全面的了解病情，完善相关实验室检查，与家属良好的沟通，必要时给予实验性的治疗，尽早做出正确的诊断，根据病情通过有的放矢的个体化综合治疗，维持患者内环境的稳定。

[1]Kirkman MA,Albert AF,Ibrahim A,et al.Hyponatremia and braininjury: historical and contemporary perspectives [J].Neurocrit Care,2013,18:406.

[2]Palmer BF.Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW [J].Trends Endocrinol Metab,2003,14:182.

[3]Nomoto N,Konno S,Sugimoto H,et al.WallenbergSyndrome with SIADH [J].Eur Neurol， 2005,53:35.

[4]Cerdà-Esteve M,Cuadrado-Godia E,Chillaron JJ,et al.Cerebral salt wasting syndrome: review [J].Eur J Intern Med，2008,19:249.

[5]Sterns RH,Silver SM.Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference?[J].J Am Soc Nephrol， 2008,19:194.

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1435-02

2017-06-11)