行血液透析的急性肾损伤患者临床及病理分析

吴淋淋，穆兴国，刘树军，侯吉光

(吉林大学第二医院 1.肾病内科；2.放射线科；3.放疗科，吉林 长春130041)

行血液透析的急性肾损伤患者临床及病理分析

吴淋淋1，穆兴国2，刘树军1，侯吉光3*

(吉林大学第二医院 1.肾病内科；2.放射线科；3.放疗科，吉林 长春130041)

急性肾损伤(AKI)是一个频发的、有时甚至是毁灭性的、与高发病率和高死亡率极其相关的临床综合征，给社会造成极大的经济负担和压力[1]。目前，对于AKI的研究非常多，但是针对AKI肾活检病理方面的研究较少，而且针对AKI透析患者临床及病理研究更少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2005年11月-2016年12月间行肾活检且行透析的急性肾损伤患者98例，同期的行肾活检而非透析的急性肾损伤患者157例。98例透析患者，男56例，女42例，平均年龄(45.91±18.63)岁；157例非透析患者，男87例，女70例，平均年龄(47.43±16.48)岁。

1.2 急性肾损伤的诊断及分级标准 (1)AKI诊断标准：血清肌酐(SCr) 48 h内较基线升高 ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mol/L) ;或SCr 7天内升高到基线 ≥ 1.5倍或尿量≤0.5 ml/kg/h 持续 6 h。(2)AKI的分级按照KDIGO标准分级：1级：SCr达到基线值的1.5-1.9倍或升高≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mol/L) ，尿量≤0.5 ml/kg/h 持续 6-12 h；2级：SCr达到基线值的2.0-2.9倍，尿量≤0.5 ml/kg/h 持续 ≥12 h；3级：SCr达到基线值的3.0倍或SCr≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 mol/L)或开始肾脏替代治疗(RRT)，尿量≤0.3 ml/kg/h 持续 ≥24 h或无尿持续 ≥12 h。血清肌酐基线指患者所在医院的血清肌酐正常高限值。(3)排除标准：肾后性AKI；有慢性肾病史；先天性泌尿系畸形；多器官功能障碍综合征(MODS)。98例透析患者，AKI 1级10例，AKI 2级8例，AKI 3级80例；157例非透析患者，AKI 1级82例，AKI 2级34例，AKI 3级41例。1.3 临床资料 收集所有患者的年龄，性别，基础疾病，血压，肾穿时血清肌酐，血红蛋白，蛋白尿及血尿情况，在院死亡情况及住院天数等等。蛋白尿标准：大于0.3 g/24 h。血尿标准：高倍镜下大于三个红细胞。肾病综合征诊断标准：大量蛋白尿和低蛋白血症，水肿和高血脂。高血压标准：收缩压大于140 mmHg和(或)舒张压大于90 mmHg。1.4 组织病理学检查 在超声引导下，采用自动活检枪穿刺，保证穿出的肾组织不少于10个肾小球。光镜染色：包括HE、PAS、PASM和Masson染色，个别病例需要刚果红和油红“O”等特殊染色；免疫荧光染色：包括IgA,IgG,IgM,C3,C4,C1q,Fib、κ/λ轻链等；电镜检查：根据需要可做电镜检查。1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用t检验，计数资料用例数n(%)表示，采用χ2检验,P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 AKI透析患者与非透析患者临床及实验室资料比较 血液透析患者：在肾穿时血清肌酐方面，AKI 1级与AKI 2级之间，AKI 1级与AKI 3级之间， AKI 2级与AKI 3级之间比较均有统计学差异(P<0.05)。非透析患者：在年龄方面，AKI 1级与AKI 3级之间比较有统计学差异(P<0.05)，在肾穿时血清肌酐方面，AKI 1级与AKI 2级之间，AKI 1级与AKI 3级之间，AKI 2级与AKI 3级之间比较均有统计学差异(P<0.05)，在血红蛋白方面，AKI 1级与AKI 3级之间比较有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 AKI透析患者与非透析患者临床及实验室资料比较

两组患者中，与AKI 1级比较：1)P<0.05；与AKI 2级比较：2)P<0.05。

2.2 AKI透析患者与非透析患者病理类型分布情况 行血液透析患者主要病理类型是：新月体性肾小球肾炎 (CrGN) 27例，占27.55%，高血压肾病伴肾小动脉硬化和间质性肾炎 (IN) 均11例，各占11.22%，急性肾小管坏死 (ATN) 10例，占10.20%；非透析患者主要病理类型是：间质性肾炎 (IN)29例，占18.47%，新月体性肾小球肾炎 (CrGN) 和微小病变(MCD)均19例，各占12.10%， IgA肾病 (IgAN) 17例，占10.83%，详见表2。

3 讨论

AKI传统上分成三类：肾后性AKI、肾性AKI、肾前性AKI[2],AKI有多重危险因素。肾后性AKI(也叫梗阻性肾病)主要是由前列腺疾病和转移性肿瘤等引起的。肾前性AKI通常是血容量不足，如：痢疾、液体摄入量不足、休克和急性大出血等。肾性AKI由肾小球疾病、肾血管疾病和小管-间质损伤等疾病引起的，包括血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、急性间质性肾炎、ATN、肾病综合征(NS)和多发性骨髓瘤(MM)[3]。其它引起肾性AKI的还包括肾毒性药物[4]、造影剂[5]、挤压综合征、横纹肌溶解[6]、外科手术[7]、急性缺血损伤及脓毒血症等[8]。

文献报道[9]，肾脏的结构及功能损害可以反映AKI的严重程度，而且AKI的分级越高，不良结果出现的可能性越大。本研究中，无论是血液透析患者还是非透析患者：在肾穿时血清肌酐方面，AKI 2级与AKI 3级都明显高于AKI 1级(P<0.05)，AKI 3级也明显高于AKI 2级(P<0.05)，这符合AKI的分级标准。非透析患者在年龄方面，AKI 3级明显高于AKI 1级(P<0.05)，这可能与年长患者的体质较差，基础疾病较多，病程较长，更易引起肾脏损害有关。非透析患者在血红蛋白方面，AKI 3级明显低于AKI 1级(P<0.05)，这说明随着AKI的分级升高，患者的生理指标呈恶化趋势。

表2 AKI透析患者与非透析患者病理类型分布情况

文献报道[10]，慢性肾脏疾病(CKD)中AKI的病理学特点是药物引起的急性肾间质疾病和急性小管-间质疾病是最常见的病理改变。本研究中，透析患者主要病理类型是CrGN (27.55%)，高血压肾病伴肾小动脉硬化和IN 均占11.22%，ATN占10.20%；非透析患者主要病理类型是IN(18.47%)，CrGN 和MCD均占12.10%，IgAN占10.83%。在透析患者中，AKI 1级和3级主要病理类型都是CrGN(分别占40%和28.75%)，AKI 2级的主要病理类型是MCD(占25%)；在非透析患者中，AKI 1级的主要病理类型是IN (19.51%)，其次是MCD、IgAN、CrGN，分别占12.20%、10.98%、10.98%。AKI 2级的主要病理类型是MCD、IgAN、局灶节段性肾小球硬化 (FSGS)和IN分别占17.65%、11.76%、11.76%、11.76%。AKI 3级的主要病理类型是CrGN和IN(均占21.95%)。本研究与文献报道[10]有很大不同，这可能与AKI定义不同及人群不同有关。本研究AKI定义依据KDIGO指南[11]，而且本研究中没有ICU患者，并且排除了鱼胆中毒、横纹肌溶解及出血热综合征(HERS)等患者。

总之，AKI透析患者主要分布在AKI 3级，基础疾病主要是高血压，主要病理类型是CrGN、高血压肾病伴肾小动脉硬化和IN和ATN。AKI患者应积极行肾活检，适时进行透析，以期早期诊断、及时治疗、改善肾脏转归。

[1] Thomas ME,Blaine C,Dawnay A ,et al.The definition of acute kidney injury and its use in practice[J].Kidney Int,2015,87(1):62.

[2]Reichel RR.Acute kidney injury:quoi de neuf[J].Ochsner J,2014,14(3):359.

[3]Rossaint J,Zarbock A .Acute Kidney Injury:definition,diagnosis and epidemiology[J]. Minerva Urol Nefrol,2016 ,68(1):49.

[4]Kane-Gill SL,Goldstein SL.Drug-Induced Acute Kidney Injury:A Focus on Risk Assessment for Prevention[J].Crit Care Clin,2015,31(4):675.

[5]Sadat U,Usman A,Boyle JR,et al.Contrast Medium-Induced Acute Kidney Injury[J].Cardiorenal Med,2015 ,5(3):219.

[6]Panizo N,Rubio-Navarro A,Amaro-Villalobos JM,et al.Molecular Mechanisms and Novel Therapeutic Approaches to Rhabdomyolysis-Induced Acute Kidney Injury[J].Kidney Blood Press Res,2015,40(5):520.

[7]Kim WH,Park MH,Kim HJ,et al.Potentially modifiable risk factors for acute kidney injury after surgery on the thoracic aorta:a propensity score matched case-control study[J].Medicine (Baltimore),2015,94(2):e273.

[8]Swaminathan S,Rosner MH,Okusa MD.Emerging therapeutic targets of sepsis-associated acute kidney injury[J].Semin Nephrol,2015,35(1):38.

[9]Singbartl K,Kellum JA.AKI in the ICU:definition,epidemiology,risk stratification,and outcomes[J].Kidney Int,2012,81(9):819.

[10]Zhang L,Wang M,Wang H .Acute renal failure in chronic kidney disease-clinical and pathological analysis of 104 cases[J].Clin Nephrol,2005,63(5):346.

[11]Khwaja A .KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron Clin Pract,2012,120(4):c179.

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1378-04

2017-03-16)