贫困县这样搞医改

作为国家的4个县级公立医院综合改革示范县之一的青海省互助县，其所面临的改革情况在广大西部欠发达地区颇具代表性：经济基础薄弱、贫困人口较多、医疗资源不均衡。如何围绕医改核心目标，探索出一条县级公立医院综合改革的现实路径，为西部地区的县域医改提供可了参考的样本。

强有力的领导体制

建立强有力的领导体制和推进机制是医改推进的必要保证。我县成立了由县委书记任组长、县长任第一副组长的医改领导小组，明确一名县级领导全面负责改革各项工作。建立省、市、县三级联动推进改革的会议制度、月报告和信息报送制度、督查和督办工作制度、政策研究和专题调研等工作制度，及时协调解决改革中出现的新问题，形成上下联动、强化协调、整体推进的工作格局。

积极落实政府投入责任，秉承“小财政办大民生”的理念，积极调整财政支出结构,加大向医改领域的倾斜。互助县人民医院和县中医院人员经费财政拨款比例从2012年的50%和70%逐步提高到现在的80%和90%，离退休人员工资全部由财政负担。2016年，投入专项资金8937万元，用于医院基础设施建设，设备购置，提高人员工作经费等，助力公立医院轻装上阵回归公益性。继续完善医院补偿机制，县财政每年分别给予县人民医院和县中医院药品零差率补助200万元和100万元，累计减免患者药品零差率资金4680万元。

建立医院管理新机制

为建立政事分开、管办分离的管理体制，互助县成立了以县长为主任，相关部门为成员的公立医院管理委员会，负责医院发展规划、建设规模、院长选聘等事项的决策。实行年度动态调整的院长年薪制，年薪由财政全额负担，按照绩效考核评价结果计发；全面落实医院独立法人地位，赋予医院院长人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。

加强公立医院财务和预算管理是改革公立医院管理机制的重要一环。为此，互助县实行了总会计师制度。总会计师纳入医院领导班子，工资由县财政发放，不参与所在医院绩效分配。

深化医保支付方式改革，实行医保基金住院总额预付控制下按病种付费为主的复合型支付方式改革，临床路径管理病种由改革前的7个专业25个病种增加到18个专业137个病种，管理病种数覆盖出院病例数的41.02%，并对105个临床常见病种实行最高限额。

强化医疗服务行为监管，公立医院管理委员会定期对县级医院综合运行情况进行分析研判，重点对医药费用增长率，使用价格高、用量大、非治疗辅助性等药品进行监控，实行通报制度，解决群众用药贵的问题。

建立分级诊疗体系

互助县以高血压、糖尿病、结核病等9种慢性病作为分级诊疗的突破口，在基层和县级医院分别选取50种和150种住院疾病诊疗病种，实行“基层首诊、双向转诊”制度，并采取差别化报销政策。2016年1月～10月，县级医院向下转诊患者435人次，初步形成了“小病不出村、常见病留乡镇”的分级诊疗新格局。全县21家乡镇卫生院分别整体划转给县人民医院和县中医院，成立县级医院分院，实行行政、业务、人员、资产、财务“五统一”管理和统一考核，实现了紧密型医联体全覆盖。

县级医院是三级医疗服务网络的龙头，是提高县域内就诊率的关键，互助县下大力气提高县级医院服务能力。2家县级医院与多家知名大学附属医院及省级医院建立帮扶关系，通过技术引进、教学查房、手术带教、学术讲座等多种形式，以点带面促进医疗、教学、科研协同发展。2家县级医院与28名省内外专家签订多点执业协议，专家定期到医院开展坐诊、带教、指导重点专科建设。选派临床一线骨干到上级医院参加培训，为医院的发展储备了人才资源，也为实现县域内技术、人员双向流动夯实了基础。

通过医改实践，互助县医疗卫生事业得到明显发展，体制机制不断完善。

县域内综合服务能力明显提升。全县城乡居民和城镇职工县外住院人次和医保报销资金同比下降3个百分点、7.5个百分点。县级医院住院人次和医保报销资金同比增长2.1个百分点、5.97个百分点。乡镇卫生院住院人次和医保报销资金同比增长1个百分点、1.52个百分点。全县县域内就诊率达到91.96%。

医务人员积极性得到有效调动。两家医院建立了以“确保公平、提升效益、提高效率、保持平衡、激励有效”为目标的信息化考核体系，并根据医务人员工作量、成本控制、满意度、医护质量系数等指标每个月进行考核，重点向临床和业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距

患者在家门口享受优质医疗服务。通过组建紧密型医联体，初步建立了基层首诊、双向转诊的分级诊疗体系和责权利相并的利益共同体、发展共同体、责任共同体，达到整合医疗卫生资源，促进县域医疗卫生服务均衡发展的目的。卫生院同期门诊、住院人次和业务收入分别同比增加了31%、24%、80.35%。

目前，医改仍有难题，如自身改革创新能力和水平不高、思路不宽；医院收支结构的优化离改革预期仍有差距，医疗、医保、医药联动推进改革机制有待进一步完善；基层医疗卫生机构综合服务能力不高，分级诊疗体系和医联体建设还需巩固完善；在完善法人治理机制、推行精细化管理、加强成本核算和提高运行效率等方面还需要进一步加强。