公共卫生服务均等化不能缺位

2009年，中共中央国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”，首次确立基本公共卫生服务均等化目标，也是这一轮医改中有关公共卫生服务的一个重要突破。2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》提出“强化覆盖全民的公共卫生服务”，再次强调要继续推进基本公共卫生服务均等化。2016年11月上海市召开的第九届全球健康促进大会发表的《上海宣言》中，各国承诺“建立健全公共卫生系统，将财政政策作为强有力的工具，增加对健康和福祉的投资”，进一步奠定了基本公共卫生服务均等化的战略地位，即它是建设健康中国、实现全民健康的重要基石。因为基本公共卫生服务均等化能够实现健康利益的最大化，降低社会的健康治理成本。

最近一次更新的国家基本公共卫生服务项目包括城乡居民健康档案管理、健康教育服务、预防接种服务、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管、中医药健康管理等12大类的服务内容，服务功能涵盖了健康维护、健康促进、疾病预防与健康管理等。这些项目预防多于治疗，治本多于治标。全体公民公平享有这12大类服务，且服务数量、服务质量和服务效果能够均等化，则意味着全体国民的健康素养得以提高、维护和促进自身健康的意识和能力得以加强、患病率和发病率得以降低、健康期望寿命得以延长，进而推动社会生产力提高、经济快速发展、社会和谐稳定，健康中国的美好愿景终将得以实现。

当前阶段，基本公共卫生服务在起点上达到了均等，这体现在国家层面以人均为标准的投入和服务包内容在政策层面的统一（人均45元，12大类45项），但在实施过程中，基本公共卫生服务实际提供的数量、质量和效果在城乡之间、地区之间与个体之间存在较大差异。存在这种差异的原因主要来自以下3个方面：一是服务提供能力的不同。总体上来看，城市较之于农村、经济发达地区较之于欠发达地区，在基本公共卫生服务提供的人力资源、信息化建设、硬件设施、管理能力等方面，前者都优于后者；二是政府财力的不同。经济发达省份在国家的人均标准基础上自行增加投入，提高人均标准，同时增加服务项目，那么这些地区的居民，则无论在享受服务的“量”和“质”上都要好于其他地区的居民；三是居民的健康素养不同。健康素养较高的居民对相关服务的接受度、配合度和依从性都要高于健康素养较低的居民，这也将带来享受基本公共卫生服务的“量”、“质”和效果的不同。

对于公共服务的均等化，理论上要求筹资均等、资源分布均等、服务提供均等和结果均等。虽然从现实来看，任何公共服务的均等化都需要分阶段、逐步实现，或是保障生存的结果均等，或是保障发展的机会均等，但如果没有政府从制度安排、法律法规保障等方面发挥作用，则均等化进程会非常缓慢。因此，明确政府在基本公共卫生服务均等化中的主导作用是实现均等化的前提。政府是公共领域活动的主体，政府参与的程度、方式决定着公共利益实现的程度。基本公共卫生服务以居民健康需求为导向、以维护和促进居民健康为出发点，具有很强的正外部性，其社会效益远大于为服务提供者带来的效益，私人或企业既无意愿也无动力进行提供。与此同时，公共卫生服务给个人带来的直接收益小于医疗服务，因此作为个体多数不会主动去寻求这类服务，或者说对这类服务的需求弹性大。市场机制无法对这类服务的消费和供给施加影响，是市场失灵的领域。如果这类产品任由居民和卫生服务机构自主决定供求，则会导致其正外部效应不能完全内化。为最大限度地纠正市场失灵，需要由政府代替个体进行选择，并且通过相应的立法、政策等来实现。追求社会公共利益是政府作为集体决策代表身份的合法根据，一旦政府背离了这个政策目标，就失去了代表公众进行选择和决策的合法身份。因此，需要政府利用其合法性和权威性推进基本公共卫生服务均等化，发挥其对社会资产分配、导向和调控的功能，以对社会发展方向进行引导、对社会价值观念进行纠正、对复杂的利益相关方给予调控。

基本公共卫生服务的均等化需要政府从以下5个方面付诸行动：一是财政投入长效机制的建立，从筹资的角度切实推动地区间基本公共卫生服务均等化的进程。可以从深化财政体制改革，逐步实现事权与支出范围相对应的财权相统一；通过中央政府对地方的转移支付缩小由于地区经济水平不同造成的差距，加大一般性转移支付力度的同时完善地区间转移支付制度，规范专项拨款和补助的使用；通过立法等保证来自于中央和省级财政的资金安排，县级财政根据情况适度补充，并根据经济发展水平进行动态调整等方面采取措施。二是强化政府的统筹协调能力。“基本公共卫生服务”不是“基层公共卫生服务”，专业的公共卫生机构如疾控中心、健康教育、妇幼保健等机构应深入参与到基本公共卫生服务提供中来，进行职责划分，并加强基层卫生机构与专业公共卫生机构的交流与合作；沿海及东部发达地区增加的公共卫生服务项目可以向流动人口和非户籍居民提供；推动当前的基本医疗保险制度向健康保险制度转变，或鼓励商业保险公司开办公共卫生服务保险业务。三是对于均等化进程进行动态监测和评价。一方面需要加强公共卫生信息化建设。完整、高质量和标准化的健康档案管理系统能使不同地区的健康数据具有可比性，是监测、评价均等化程度的基础。另一方面需要研究制定均等化的评价指标，建立评价系统，对均等化的进程进行系统评价。四是推动卫生资源分布公平，弥补各地在服务提供数量和质量上的差距。卫生资源分布的公平性并非指在各地区、各项目上的平均化，而是指卫生资源在某一区域内适应居民对不同层次需要所达到的资源组合形式，使卫生资源既能被充分有效利用，又可使该地区的居民能够得到应有的卫生服务。这要求地区政府尽起责任来，通过各种途径和措施增加卫生资源的数量和提高质量，以求当地居民获得基本公共卫生服务的机会均等。五是统一技术规范和服务标准。制定和完善公共卫生服务的国家标准是实现均等化的重要一环。政府需提供一套技术标准（包括基本公共卫生服务的范围、种类、内容和操作标准等），加强监督与管理，规范服务流程,保证居民获得同质的基本公共卫生服务。