云南禄丰：按疾病诊断相关分组付费

自2013年以来，云南省禄丰县总结以门诊总额预付和住院床日付费为主的新农合支付“禄丰模式”经验，结合县级公立医院改革，创新实施符合本地特点的县级医疗机构推行按疾病诊断分组（DRGs）支付方式，经过3年多的运行和不断完善，在控制不合理医药费用，促进医院内部改革和最大化维护群众利益等方面取得了较好的效果，撬动了县级公立医院综合改革，也为各地改革提供了可借鉴的经验。

为保障DRGs支付方式改革，禄丰县人民政府成立了由政府分管领导任组长，卫生、发展改革、人力资源和社会保障、财政、监察、审计部门负责同志组成的领导小组，结合县级公立医院综合改革的实施，制定了《禄丰县新型农村合作医疗住院按疾病诊断组付费方式改革试点实施方案》，对付费标准、补偿与结算、监督与考核、配套措施进行了全面规定。

疾病诊断及其编码的准确性是实施DRGs支付方式的关键。禄丰县以国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，通过统计分析定点医疗机构前5年住院患者的病种构成，依据住院病人疾病诊断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议，结合其他地区分组经验，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。为保证病种分组的科学性，在病种分组前，根据患者每日清单数据中的项目名称和基本信息数据中的手术名称，将住院患者分为手术治疗疾病和非手术治疗疾病两大类，再在每一大类下进行病种分组，遵循逐层细化、大类概括的原则保证疾病病种分组的准确性与完整性。根据以上病种分组原则，2012年将住院病人疾病分为264个疾病组，其中手术治疗疾病组68个，非手术治疗疾病组196个。2014年，疾病组增加到432个，2015年疾病组进一步规范为304个。

病种分组完毕后，根据前5年的费用水平，经过技术修正，得到每组疾病的评价住院费用，再根据各组疾病平均费用的权重、补偿费用总预算和费率水平，得出每组疾病的支付标准。2015年，禄丰县又进一步测算疾病组付费标准，不断完善以适应实际应用。

按照新农合补偿方案，定点医疗机构按照实际发生费用与病人结算，禄丰县新农合管理办公室按付费标准与医疗机构按月结算，结算资金根据考核结果拨付。为提高医疗机构的服务能力，鼓励医疗机构治疗其能力范围之内的急危重症病人，每月按费用降序排列，前3%的病人按项目付费，当年引进的新技术、新项目按项目付费，住院期间不得让病人到门诊买药，对于同一疾病出院后7天内又住院的，给予相应比例处罚。

DRGs付费支付方式改革实施3年来，禄丰县在医疗费用控制、医疗机构管理运行机制改革等方面都取得了显著成效。截至2015年，禄丰县人民医院共入组271组，其中结余组数占比为47%，禄丰县第二人民医院入组196组，结余组数占比为46%，禄丰县中医医院入组101组，结余比例为58%。超支和结余的组数比例各占一半左右，说明付费标准基本合理。

从实际垫付和补偿费用来看，2015年医疗机构按照DRGs运行的垫付减免资金和合管办拨付的补偿资金差距不大，县医院通过费用控制降低成本结余率为6.89%，县中医医院结余率为5.5%，县二院结余率为9.4%。医疗机构略有结余，提高了医疗机构开展DRGs支付方式和主动控费的积极性。从实施效果看，按疾病诊断分组付费起到了控制医疗费用不合理上涨,提高农民受益程度的作用。通过优化住院流程，缩短平均住院日，提高病床使用效率，缓解住院病床紧张压力。DRGs支付方式改革有力地推动了县级公立医院的综合改革，促使医院对陈旧的思维方式进行革新，对人事分配制度、质量管理制度、服务效率和信息化建设等各个领域进行了改革。

禄丰县实施的DRGs付费是在中国农村地区新农合领域的第一次尝试，既遵循了国际DRGs分组和付费规则，同时又根据医院的服务能力进行了本土化的分组和付费标准制定。

DRGs分组是一种方法，由于各地各级医疗机构服务能力、服务范围以及服务需求的差别，必然导致基础数据的差异，因此需要在遵循分组规则的条件下，通过科学测算，对分组进行本地化设计，并建立与之相适应的临床路径，一味照搬照抄而不进行本地化改造的分组，必然存在水土不服的问题，难以真正适应需要。

因为病案质量直接关系到分组的准确性，病案诊断不准确、不规范、疾病编码有误等病案首页质量问题，会导致分组结果及付费标准与实际情况产生偏差，执行过程中就会出现问题。同时，如果没有信息化支持，数以万计的诊断信息要分别归属到相应的疾病组，靠人工是无法完成的。

任何一项制度的实施，都要有配套的政策作为保障，DRGs支付如果没有临床路径、绩效考核分配制度、转诊转院制度、病案质量监管措施等同步实施，就可能出现医疗质量下降、职工积极性受到影响等负面结果。

最后，完善监管制度是支付改革成败的关键。通过建立严格考核、从重处罚的机制，从制度上约束医疗机构主观违规的行为，做到老实人不吃亏，才能确保DRGs改革后医疗质量不打折扣，群众负担不增加，改革目标得实现。

为确保改革按设计的既定目标规范运行，禄丰县新农合办制定了与支付方式相适应的监督考核制度，对改革方案中医院可能利用和规避的方面，有针对性地做了规定和要求，并对一些关键指标进行量化，定期检查考核，考核结果和资金拨付挂钩。此外，通过信息化手段监管医疗行为的同时，实施过程管理，每个月随机抽查一定数量的病历进行核查，对于发现的不规范行为及时进行监测和处理。并组织专家进行病案评审，开展问题病案讨论，做到违规病历查处令人信服。