经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症患者临床效果及其影响疗效危险因素观察

2017-09-26王红霞辛晓梅叶志风

中国医学装备 2017年9期

王红霞辛晓梅叶志风

王红霞①辛晓梅①叶志风①

目的：分析经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症的临床效果，并观察影响其治疗效果的危险因素。方法：选取医院收治的66例行POEM治疗的贲门失弛缓症患者，在术前、术后7 d测定下食管括约肌松弛压(LESRP)、下食管括约肌压力(LESP)、下食管括约肌松弛率(LESRR)和下食管括约肌长度(LESL)等食管动力学的指标。在术前、术后7 d采用贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)评价患者手术疗效，并测定所有患者术前、术后7 d的食管最宽处直径。统计所有患者术后皮下气肿、胸骨后疼痛、肺部感染、胸腔积液、隧道出血、术后反流和食道穿孔等并发症发生率。观察影响POEM治疗贲门失弛缓症临床效果的危险因素。结果：术后7 d贲门失弛缓症患者LESRP、LESP均较术前降低，LESRR、LESL均较术前明显升高，与术前比较差异均具有统计学意义(t=12.74，t=17.56，t=9.10，t=14.86；P＜0.05)。术后7 d患者Eckardt评分、食管最大处直径显著降低，与术前比较差异有统计学意义(t=19.49，t=7.83；P＜0.05)。患者术后总并发症发生率为48.48%。采用Logistic回归分析，年龄、芝加哥分型和Ling分型是影响POEM术治疗贲门失弛缓症的疗效的危险因素，年龄＜60岁、芝加哥分型Ⅱ型和Ling分型Ⅰ型者预后较好。结论：POEM术能明显改善贲门失弛缓症患者食管动力学指标，术后中短期并发症少、疗效确切，是一种安全有效的手术方式。

贲门失弛缓症；经口内镜下肌切开术；临床效果；危险因素

贲门失弛缓症是非器质性食管狭窄性病变，与各种原因导致的食管肌层奥尔巴赫神经细胞变性、减少等有关，食管肌肉运动功能障碍、下段食管括约肌松弛使食物无法顺利通过，长时间将导致食管上段扩张、蠕动功能消失[1-2]。虽然该病发病率较低，且为良性疾病，但常引起吞咽困难、食物反流、非心源性疼痛及营养不良等症状，严重时出现恶病质，甚至增加贲门癌的发病率，严重影响患者生活质量[3]。目前，治疗方法主要有药物治疗、肉毒素注射治疗、内镜下气囊扩张术或支架植入术治疗和外科手术等方法，但是这些方法存在复发率高、并发症多、创伤大等缺点。随着内镜技术的发展和微创治疗意识的提高，临床上的内镜下治疗方法逐渐增多，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)逐渐应用于贲门失弛缓症的治疗[4-5]。作为一种新型的微创治疗技术，POEM具备短期疗效确切、创伤小、疗效好的优势。但关于POEM治疗贲门失弛缓症中短期疗效的临床研究报道较少。为此，本研究对POEM治疗贲门失弛缓症的临床效果及影响其预后的危险因素进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2014年12月昌吉州人民医院收治的66例贲门失弛缓症患者，其中男性35例，女性31例；年龄25～70岁，平均年龄(44.83±12.56)岁；病程3～223个月，平均病程(86.37±133.69)个月。将患者年龄以26和60岁为界限，25～26岁的青少年患者19例，26～60岁的中年患者23例，＞60岁的老年患者24例。采用芝加哥分型将患者分为Ⅰ型17例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例。采用Ling分型将患者分为Ⅰ型18例，Ⅱ型26例，Ⅲ型22例。均经临床症状、食管钡餐和上消化道内镜等检查确诊，所有患者均采用POEM术治疗。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①均有不同程度的吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛、营养不良等症状；②食管钡餐检查显示钡餐通过贲门口受阻，食管中下段不同程度的扩张；③上消化道内镜检查示食管腔扩大、迂曲，食物残留，食管下括约肌痉挛狭窄；④食管测压示食管内压高于胃内压；⑤年龄在24～70岁；⑥不排除有既往治疗史如内镜下气囊扩张术、内镜下肉毒毒素注射治疗和药物治疗等；⑦随访期均＞2年。

(2)排除标准：①胃底、贲门肿瘤，食管胃底静脉曲张，下段食管憩室；②食管动力学检查不完善者；③合并严重呼吸系统、循环系统、血液系统疾病等无法耐受手术者；④合并恶性肿瘤者。

1.3 仪器设备

OlympusCV-260电子胃镜显示主机、GIF-Q260J电子胃镜、KD-620LR型HOOK刀、KD-650L型650刀、ERBE 200D高频电切装置均由日本OLYMPUS光学工业株式会社生产。

1.4 治疗方法

(1)将患者POEM术中肌切开长度以4 cm、6 cm和8 cm为界限；将POEM术中肌切开方式分为渐进式全程切开(25例)和全程切开术式(41例)；将隧道长度分为标准隧道(48例)和短隧道(16例)。

(2)所有患者入院后均完善检查，食管钡餐或上消化道内镜检查明确贲门狭窄程度、位置、形态变化，如有严重食物残留，可给予食管清洗。所有患者术前常规进行胃镜检查、清理食管。均行气管插管全身麻醉、左侧卧位，胃镜前端附加透明帽，于胃食管交界处上方黏膜下注射亚甲基蓝，650刀于此部位纵行切开黏膜层2 cm，分离黏膜下层、建立黏膜下隧道至胃食管交界处下方3 cm左右。在胃食管交界处上方6 cm处纵行切开食道环形括约肌，直至隧道下方终点。冲洗创面、充分止血，钛夹夹闭黏膜层切口。术后放置胃肠减压管，观察患者生命体征，防止隐性失血。

1.5 观察指标

在术前、术后7 d分别测定下食管括约肌松弛压(lower esophageal sphincter relaxation pressure，LESRP)、下食管括约肌压力(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、下食管括约肌松弛率(lower esophageal sphincter relaxation rate，LESRR)、下食管括约肌长度(lower esophageal sphincter length，LESL)等食管动力学的指标。在术前、术后7 d采用贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分)进行评分，并测定所有患者术前、术后7天的食管最宽处直径。统计所有患者术后皮下气肿、胸骨后疼痛、肺部感染、胸腔积液、隧道出血等并发症发生率。观察影响POEM治疗贲门失弛缓症临床效果的危险因素。

Eckardt评分标准：①体重减轻，无、≤5 kg、5～10 kg和≥10 kg分别为0分、1分、2分和3分；②吞咽困难，无、偶有、每日和每餐分别为0、1分、2分和3分；③胸骨后疼痛，无、偶有、每日和每餐分别为0分、1分、2分和3分；④反流，无、偶有、每日和每餐分别为0、1分、2分和3分。总分为12分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 贲门失弛缓症患者术前及术后食管动力学指标比较(x-±s)

2 结果

2.1 患者术前及术后食管动力学指标比较

术后7 d，贲门失弛缓症患者LESRP降至(-0.14± 2.56)mmHg，LESP降至(5.84±3.02)mmHg，LESRR升至(90.82±24.63)mmHg，LESL升至(4.63±0.56) cm，均较术前明显改善，术后与术前比较差异均具有统计学意义(t=12.74，t=17.56，t=9.10，t=14.86；P＜0.05)，见表1。

2.2 患者Eckardt评分及食管最大处直径比较

术后7 d，患者Eckardt评分降至(1.45±0.86)分，食管最大处直径降至(25.82±8.74)mm，术后与术前比较差异均具有统计学意义(t=19.49，t=7.83；P＜0.05)，见表2。

表2 贲门失弛缓症患者Eckardt评分及食管最大处直径比较(x-±s)

2.3 患者术后并发症发生率

患者术后皮下气肿9例，发生率为13.64%；胸骨后疼痛16例，发生率为24.24%；肺部感染10例，发生率为15.15%；胸腔积液3例，发生率为4.55%；隧道出血2例，发生率为3.03%；术后反流3例，发生率为4.55%；食道穿孔1例，发生率为1.52%；总并发症32例，发生率为48.48%。

2.4 POEM术治疗贲门失弛缓症的疗效影响因素分析

采用Logistic回归分析评价影响POEM术治疗贲门失弛缓症的疗效的危险因素，其年龄、芝加哥分型和Ling分型是影响POEM术治疗贲门失弛缓症的疗效危险因素，年龄＜60岁、芝加哥分型为Ⅱ型、Ling分型为Ⅰ型者预后较好。

3 讨论

贲门失弛缓症是一种食管动力功能障碍性疾病，主要由于食管下括约肌痉挛性狭窄，导致食物无法顺利通过食管，但具体发病机制尚不明确。目前的治疗策略侧重于改善患者症状，解除食管下括约肌梗阻，促进食管排空功能，预防巨食管、食管破裂等严重后果[6-7]。临床治疗方法主要包括药物治疗、内镜下治疗和外科手术治疗，其中药物治疗效果有限，且易复发，不是首选方法。内镜下肉毒毒素注射治疗操作简单、耐受性好、并发症少，但远期疗效较差，且需反复注射[8]。内镜下球囊扩张术短期疗效肯定，创伤小、显效快，但远期疗效欠佳，且存在穿孔等危险[9]。外科手术治疗存在创伤大、并发症多、术后恢复慢等缺点，且易造成术后食管狭窄及瘢痕形成，患者难以接受[10]。随着内镜技术的发展以及经自然腔道内窥镜技术的普及，POEM术在内镜下黏膜剥离术的基础上逐渐完善，并应用于贲门失弛缓症的治疗。

日本学者Inoue等[11]于2010年完成了第1例POEM术，经过近年来的发展，该术式已成为贲门失弛缓症的首选治疗方法。POEM术经过人体自然腔道在食道黏膜下建立隧道，并在直视下切开食管下段环形肌，既不破坏食道周围解剖结构，又切断了该病的理论靶点，具有创伤小、手术时间短、痛苦小等微创的特性，疗效确切[12-13]。欧洲的一项前瞻性多中心临床研究发现，贲门失弛缓症患者行POEM术后3个月症状缓解率达97%，术后1年仍达82%，且术后LESP明显降低[14]。沃静波等[15]对44例行POEM术治疗的贲门失弛缓症患者随访发现，手术成功率达100%，术后Eckardt评分明显降低，术后食管最大处直径降至(25.7±8.5)mm，且术后发热、感染、皮下气肿等并发症较少。证实了POEM手术的有效性和安全性。

本研究发现，术后7 d贲门失弛缓症患者LESRP、LESP均较术前明显降低，LESRR、LESL均较术前明显升高，Eckardt评分降至和食管最大处直径均较术前显著降低，与袁云香等[16]研究结果相似，表明POEM术能明显改善贲门失弛缓症患者症状。本研究还发现，患者术后皮下气肿、胸骨后疼痛、肺部感染发生率、胸腔积液、隧道出血、术后反流、食道穿孔等并发症发生率均较低，总并发症发生率为48.48%，与曾斌等[17]研究结果相仿，显示出POEM术的安全性。此外，采用Logistic回归分析评价影响POEM术治疗贲门失弛缓症的疗效的危险因素，发现年龄、芝加哥分型、Ling分型中的某些类型是其危险因素。

本研究治疗中发现：①有效的术前禁食、抑酸和常规胃镜检查，保持食道清洁，可有效防止术中误吸，降低操作难度，减少术后感染风险；②食道穿孔是POEM的最严重并发症，操作者应细心、谨慎；③分离黏膜下层时避免损失黏膜，必要时放置胃肠减压管，术中创面严密止血；④术后严密监测患者一般状况，术后2 d常规行胸片检查，了解有无皮下、纵隔气肿，便于及时处理。

POEM能明显改善贲门失弛缓症患者食管动力学指标，术后中短期并发症少、疗效确切，年龄、芝加哥分型、Ling分型是影响POEM术治疗贲门失弛缓症的疗效以及预后的危险因素。

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The clinical efficacy of POEM treating patient with achalasia of cardia and the observation for the risk factor of effecting curative efficacy/

WANG Hong-xia, XIN Xiao-mei, YE Zhi-feng//
China Medical Equipment,2017,14(9):109-112.

Objective: To analyze the clinical efficacy of POEM treating patient with achalasia of cardia and observe the risk factor of effecting curative efficacy. Methods: 66 patients with achalasia of cardia who were treated by using POEM were enrolled in this study, and series of indicators of esophagus dynamics including LESRP, LESP, LESRR and LESL were detected in pre and post operation. Clinical symptom score system(Eckardt score) of achalasia of cardia was adopted to evaluate the effect of surgical treatment for patients at the pre and post operation 7 d, and the diameter of widest part of esophagus at pre and post operation 7 d were detected. The incidence rate of pneumoderm, substernal ache, pulmonary infection, pleural effusion, tunnel bleeding, postoperative reflux and esophageal perforation and other complications were analyzed and the relative risk factors of effecting curative effect were observed. Results: The LESRP and LESP of patients with achalasia of cardia of post-operative 7d were significantly lower than that of pre-operative 7d(t=12.74, t=17.56, P＜0.05), while the LESRR and LESL of post operative 7d were significantly higher than that of pre-operative 7d(t=9.10, t=14.86, P＜0.05) , respectively. And the Eckardt score and widest diameter of post-operative 7d were significantly lower than that of pre-operation(t=19.49, t=7.83, P＜0.05), respectively. Besides, the incidence rate of complication of patients in post-operation was 48.48%. As the results of Logistic regression, age, Chicago type and Ling type were the risk factors that affect curative effect of POEM for achalasia of chardia. And as the analysis, the prognosis was better when the patient's age was less than 60 years, Chicago II type and Ling type. Conclusion: POEM can significantly improve the indicators of esophagus dynamics, and the complication will be few and the curative effect will be exact in middle and short term of postoperation by using this method. Therefore, it is a safe and effective surgical mode.

Achalasia of cardia; Peroral endoscopic myotomy; Clinical efficacy; Risk factors

Department of Gastroenterology, People's Hospital of Changji Prefecture, Changji 831110, China.

1672-8270(2017)09-0109-04

R571

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.030