IgG4相关性垂体炎6例临床分析及MRI表现*

2017-09-26姚合斌康静波王庆军蔡昌兰

中国医学装备 2017年9期

尚健姚合斌康静波王庆军蔡昌兰

尚健①姚合斌①康静波②王庆军③蔡昌兰②

目的：对照免疫球蛋白G4(IgG4)相关性疾病(IgG4-RD)诊治文献，回顾性分析6例IgG4相关性垂体炎患者的临床诊治资料，以提供诊断标准和治疗方案。方法：选取6例IgG4相关性垂体炎患者，给予其大剂量糖皮质激素冲击及免疫抑制剂维持治疗，回顾性分析其临床特征、IgG4、促肾上腺皮质激素(ACTH)等内分泌指标变化及磁共振成像(MRI)表现。结果：对患者采取糖皮质激素大剂量冲击后使用免疫抑制剂维持治疗，其症状改善明显，IgG4水平降至正常并维持稳定，MRI提示病变明显缩小，近期疗效和远期症状控制理想。结论：IgG4相关性垂体炎以垂体占位和IgG4升高为主要表现，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗效果良好，垂体MRI显示，垂体柄及垂体均明显缩小。

IgG4相关性垂体炎；糖皮质激素；免疫抑制剂；磁共振成像

免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4，IgG4)相关性垂体炎是IgG4相关疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)的一种，IgG4-RD是一组系统性炎症纤维化的疾病，以血清中IgG4升高和多器官IgG4阳性细胞浸润为主要特征，临床上主要表现为导致组织硬化和纤维化，有时与垂体腺瘤鉴别困难，易导致误诊误治[1]。IgG4-RD主要靠临床诊断，而核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表现和IgG4水平是重要的诊断依据。本研究对海军总医院内分泌风湿科和在协和医院收治的6例IgG4-RD的相关性垂体炎临床资料和MRI表现进行回顾性分析，探讨其临床特点及诊断、治疗措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年12月至2016年12月在北京协和医院风湿科和海军总医院风湿科治疗的6例IgG4相关性垂体炎患者，其中男性2例，女性4例；年龄36～67岁，中位年龄52.5岁；病程5个月至3年。患者均有神经系统占位表现，如头痛、纳差、视力下降、复视和视野缺损等。尿崩症3例，如口渴、多饮、多尿，每日尿量5000～10000 ml；垂体前叶功能减退症表现4例，促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)分泌不足，如恶心、呕吐、食欲缺乏、乏力和体重减轻等；促甲状腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)分泌不足5例，如畏寒、面色苍白和困倦等；促性腺激素分泌不足2例，如月经紊乱、闭经、性欲减退、阳痿、阴毛和腋毛脱落等。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①有头痛、视力下降、复视等神经系统占位症状；②影像学表现为垂体占位；③血清IgG4水平升高；④患者均据临床表现、内分泌及影像学检查等排除继发性垂体炎、感染和垂体其他疾病；⑤经大剂量肾上腺皮质激素治疗有效确诊。

(2)排除标准：①患有恶性肿瘤者；②患有其他模拟IgG4-RD疾病。

1.3 仪器与材料

BNII型全自动特定蛋白分析仪(德国西门子公司)；GE3.0THDX型磁共振成像仪(美国GE公司)。

1.4 检查方法

(1)IgG4检验。测量IgG4水平，实验操作按照《BNII全自动特定蛋白分析仪器标准操作规程》进行IgG4测定标准曲线绘制，质控在控后进行测量，其他指标采用相应生化仪器检测。

(2)MRI检查。MRI扫描参数，三平面定位像，层厚3.0 mm，层间距0.3 mm，扫描野200 mm，激励次数4次，矩阵288×224。

1.5 治疗方法

患者治疗方案均采取糖皮质激素大剂量冲击＋维持治疗联合环磷酰胺方案，甲泼尼龙500～800 mg/d静脉滴注，1次/d，连续滴注3 d后改为口服甲泼尼龙，40 mg/d，1次/d，3～4周后逐渐减量，减量至10～15 mg/d后维持治疗，联合环磷酰胺0.4 g，1次/周，治疗3个月；3例尿崩症口服去氨加压素。

1.6 观察与评价指标

观察垂体增强MRI表现，关注垂体、垂体柄、视交叉及下丘脑影像变化。观察血清IgG4、ACTH、TSH、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、黄体生成素(luteotropic hormone，LH)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇、血浆渗透压、尿渗透压、红细胞沉降率和C反应蛋白水平。

2 结果

2.1 垂体增强MRI表现

垂体增强MRI提示：6例垂体柄增粗，T1增强像高信号，T2加权像高信号；3例伴垂体弥散性增大，3例伴视交叉受压与下丘脑分界不清；1例伴视交叉、右侧视束肿胀(如图1所示)。

图1 IgG4-RD垂体增强MRI图像

治疗后2个月复查，患者垂体MRI显示，垂体柄及垂体均明显缩小，垂体激素储备功能明显提高，1例出现空泡蝶鞍；随访最长至2年，未见复发。

2.2 治疗前后患者血清IgG4水平对比

治疗前IgG4升高6例；ACTH降低4例；TSH、T3、T4均降低3例；LH和FSH均降低，雌二醇水平明显低于正常2例；血浆渗透压升高、尿渗透压降低3例；红细胞沉降率、C反应蛋白升高4例；抗核抗体阳性1例。

治疗后6例患者症状改善明显，IgG4水平在4～6周降至正常，动态观察未见升高；3例尿崩症给予去氨加压素后症状改善，3～4个月后减量至停止，未见复发。

3 讨论

IgG4-RD可累及泪腺、腮腺、甲状腺、肺脏、胰腺、肝脏、胆管、消化道、中枢神经系统、肾脏、前列腺和腹膜后组织等，IgG4相关性垂体炎通常是IgG4-RD的一部分。IgG4是4种IgG抗体种分布最少的，但与自身免疫和过敏性疾病密切相关[2]。IgG4-RD很长时间未被关注，Hamano等[3]首次报道，其与自身免疫性胰腺炎相关，并逐渐认识到许多疾病有类似的病理特征。Van等[4]报道了第一例IgG4相关垂体炎。Leporati等[5]提出IgG4相关垂体炎的诊断标准：①垂体组织单核细胞浸润，内可见大量淋巴浆细胞浸润，IgG4阳性细胞数目＞10个高倍视野；②如果无病理诊断，MRI显示鞍区肿物和(或)垂体柄增粗；③组织活检证实其他器官存在IgG4阳性病变；④血清IgG4水平升高(＞140 mg/dl)；⑤采用激素治疗后垂体肿物体积缩小，临床症状改善。

Leporati[5]建议单独标准①或标准②+③或标准②+④+⑤均可作为IgG4相关性垂体炎的明确诊断依据，组织病理学检查非必需。本组患者因疾病位置原因均无病理诊断，采用临床诊断标准。Bando等[6]观察了170垂体功能减退患者，观察垂体MRI和血清IgG4水平，并采用免疫组织化学分析检测垂体IgG4阳性细胞浸润，116例患者为肿瘤和先天性的诊断异常，22例为单纯促肾上腺皮质激素缺乏症，剩余32例患者包括垂体炎23例和9例尿崩症，23例垂体炎患者中符合IgG4相关垂体炎诊断标准7例(占30%)。Ohkubo等[7]总结32例IgG4相关垂体炎个案报道，5例患者(占16%)只有下垂体炎未合并其他病变。10例患者(占31%)合并其他脏器同病变；约30%的患者经组织病理学和免疫组化诊断，而血清IgG4水平正常，本组病例均存在IgG4水平增高，部分患者合并垂体相关占位性神经系统症状和内分泌症状。

MRI检查是诊断垂体炎的重要检查手段，IgG4相关性垂体性炎可以在临床上表现为蝶鞍肿物及沿着脑垂体柄生长蔓延，病变常在T1WI上显示低信号或等强度信号，T2WI呈高信号，也可以是增强扫描后明显的均匀增强，有时与垂体腺瘤鉴别困难，垂体炎主要为损伤性信号，常伴有海绵体鼻窦入侵，甚至围绕颈内动脉[8-9]。

IgG4相关性垂体炎对激素治疗十分敏感，可以作为诊断依据，目前尚无文献报道标准的临床应用剂量，对于IgG4相关性垂体炎患者，泼尼松诊断性治疗剂量为30～60 mg/d，可使肿物迅速缩小，部分疗效不明显者，辅助应用咪唑硫嘌呤75 mg/次，2次/d，可取得较好疗效[10-11]。本研究患者采用激素大剂量冲击后维持治疗联合环磷酰胺近期疗效和远期疾病控制效果良好。

IgG4相关性垂体炎临床较为少见，容易漏诊，故影像学表现为垂体占位的疾病需进一步查IgG4予以鉴别，激素冲击联合免疫抑制剂控制良好[12]。

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IgG4-related hypophysitis: analysis and MRI appearance of 6 clinical cases/

SHANG Jian, YAO He-bin, KANG Jing-bo, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):89-91.

Objective: To provide diagnostic criteria and treatment scheme through compared with the diagnostic and curative documents of IgG4-related disease (IgG4-RD) and retrospectively analyzed the clinical data of 6 patients with IgG4-related hypophysitis. Methods: 6 patients with IgG4-related hypophysitis were treated by using glucocorticoid for shocking and using immunosuppressant for maintaining treatment. The changes of their clinical features, IgG4, adrenocorticotrophic hormone(ACTH), other indicators of endocrine and Magnetic Resonance Imaging (MRI) performance were retrospectively analyzed. Results: Patients were implemented maintaining treatment by using immunosuppressant after they were shocked by glucocorticoid of large dose. After these treatment, their symptoms were obviously improved, and the IgG4 level was decreased to normal value and was stably maintained. Besides, the results of MRI indicated that the lesions were obviously shrunk, and the curative effect of short term and symptom of long term were controlled in ideal state. Conclusion: The space-occupying lesion of pituitary and high IgG4 level were the main performances of IgG4-related hypophysitis. Glucocorticoid combined with immunosuppressant has better curative effect, and the results of pituitary MRI show both of pituitary stalk and pituitary are obviously shrunk.

IgG4-related hypophysitis; Glucocorticoid; Immunosuppressant; Magnetic resonance imaging

Department of Endocrine and Rheumatology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China.

1672-8270(2017)09-0089-03

R541.7

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.024