调控全段甲状旁腺素对糖尿病肾病血管钙化及预后的影响

曾蕾　苏华燕　黄雷招　杨天开

[摘要] 目的 探讨调控全段甲状旁腺素对糖尿病肾病患者血管钙化及预后的影响。方法 方便选取2013年1月—2016年12月收治的237例糖尿病肾病（IV期及V期）患者并随机分为治疗组（n=129）和对照组（n=108）。对照组接受常规治疗包括饮食控制、胰岛素降血糖治疗及血液净化治疗，治疗组在常规治疗的基础上联合碳酸司维拉姆口服。对比两组治疗前后血磷、钙磷乘积、甲状旁腺素水平，并统计3年后冠状动脉钙化积分、冠状动脉钙化率、心血管事件病死率。结果 治疗前两组血磷、血钙、钙磷乘积、全段甲状旁腺素水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后对照组上述指标水平与治疗前差异无统计学意义（P>0.05）、而治疗组上述指标水平均较治疗前显著降低[（1.8±0.4）mmol/L vs（2.1±0.5）mmol/L；（1.6±0.2）mmol/L vs （1.8±0.2）mmol/L；（3.1±0.6）mmol2/L2 vs（4.3±0.7）mmol2/L2；（244.2±21.5）ng/L vs（383.2±29.3）ng/L]（P<0.05），且治疗后组间差异有统计学意义（P<0.05）；3年后冠状动脉钙化积分、冠状动脉钙化率、心血管事件病死率治疗组均显著低于对照组[（32.1±7.1）分 vs （83.5±22.4）分；8.73% vs 51.04%； 2.33% vs 11.11%]（P<0.05）。结论 糖尿病肾病（IV期及V期）患者采用碳酸司維拉姆口服治疗能够通过下调全段甲状旁腺素水平减轻血管钙化，进而可以显著改善预后。

[关键词] 甲状旁腺素；糖尿病肾病；血管钙化；预后

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（c）-0021-03

[Abstract] Objective To study the effect of serum intact parathyroid hormone adjustment on the angiosteosis and prognosis of diabetic nephropathy. Methods Convenient selection 237 cases of patients with diabetic nephropathy in the IV stage and V stage in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and divided into two groups， the control group adopted the routine treatment including the dieting control and insulin hypoglycemic therapy and blood purification therapy， and the treatment group took the sevelamer carbonate orally on the basis of the routine treatment， and the phosphorus， calcium and phosphorus products， parathyroid hormone levels of the two groups were compared and the coronary artery calcification score and rate and morality of cardiovascular events after three years were counted. Results Before treatment， there were no obvious differences in the serum phosphorus， calcium， calcium phosphorus product， parathyroid hormone levels before treatment（P>0.05）， after treatment， there were no obvious differences in the above index levels before and after treatment（P>0.05）， and the above index level in the treatment group was obviously decreased[（1.8±0.4）mmol/L vs （2.1±0.5）mmol/L；（1.6±0.2）mmol/L vs（1.8±0.2）mmol/L；（3.1±0.6）mmol2/L2 vs（4.3±0.7）mmol2/L2；（244.2±21.5）ng/L vs （383.2±29.3）ng/L]（P<0.05）， after treatment， the differene was obvious（P<0.05）， and the coronary artery calcification score and rate and morality of cardiovascular events after three years were obviously lower than those in the control group [（32.1±7.1）points vs （83.5±22.4）points；8.73% vs 51.04%； 2.33% vs 11.11%]（P<0.05）. Conclusion The oral administration of sevelamer carbonate in patients with diabetic nephropathy in the IV stage and V stage can relieve the angiosteosis by decreasing the serum intact parathyroid hormone level thus obviously improving the prognosis.endprint

[Key words] Parathyroid hormone； Diabetic nephropathy； Angiosteosis； Prognosis

作为糖尿病患者最为重要的并发症之一，糖尿病肾病的发病率正逐年升高，在各种疾病导致的终末期肾脏病中，该病的构成比位居第2位，仅次于肾小球肾炎[1]。糖尿病肾病不同发病时期的临床表现也存在明显的不同，前期主要表现为肾小球高滤过和肾脏肥大，若病情发展则可出现尿微量蛋白，且随着病情加重出现肾小球滤过率降低、肾功能衰竭等症状，给患者的生存质量造成了严重的影響。碳酸司维拉姆是慢性肾衰竭钙磷代谢异常常用的治疗药物，在慢性肾衰竭钙磷代谢异常治疗中该药物能够改善代谢状态，预防血管钙化[2]。然而糖尿病肾病所致的慢性肾衰竭病情严重，且随着病情发展可出现严重的血管钙化现象，治疗难度大、预后差[3]。为了了解碳酸司维拉姆对糖尿病肾病（IV期及V期）患者血管钙化及预后的影响及其作用机制，该研究特方便选取该院2013年1月—2016年12月收治的糖尿病肾病患者237例开展临床对照试验，将该药物联合常规治疗在此类患者中的应用效果与单纯常规饮食控制疗法进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自该院收治的糖尿病肾病患者中方便选出237例符合纳入及排除标准者开展临床对照试验，其中纳入标准：符合糖尿病肾病诊断标准[4]，签署同意书；排除标准：存在有其它类型糖尿病并发症者，如糖尿病周围神经病变、糖尿病足者，合并严重的心脑血管疾病者，存在严重的精神障碍者，罹患恶病质者，治疗依从性不理想者，拒签同意书者。采用随机数字表将所有纳入者分为治疗组（n=129）和对照组（n=108），治疗组中男性75例、女性54例，年龄18～76岁，平均（58.9±10.2）岁，糖尿病肾病分期：IV期86例、V期43例；对照组中男性66例、女性42例，年龄18～76岁，平均（57.4±9.8）岁，糖尿病肾病分期：IV期72例、V期36例。两组基线资料对应比较差异无统计意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组：实施常规治疗，包括饮食控制、胰岛素降血糖治疗及血液净化治疗等，具体位置：给予患者详细的饮食指导，注意保证营养物质的均衡摄入，并且还应当避免营养过剩，以免血糖升高；根据患者病情变化给予常规基础支持治疗。

治疗组在对照组的基础上给予碳酸司维拉姆（批号：42390A，规格：800 mg）口服治疗，根据患者的血磷水平对用药剂量进行调整，若血磷水平超过2.41 mmol/L，则用药3次/d，用药剂量为800 mg/次，否则用药剂量则为400 mg/次，持续治疗时间为12周。

1.3 观察指标

观察指标为治疗前后血磷、血钙、钙磷乘积、全段甲状旁腺素水平，并统计3年后冠状动脉钙化积分、冠状动脉钙化率、心血管事件病死率。其中钙磷乘积为血磷与血钙水平乘积，血磷、血钙和全段甲状旁腺素水平均采用全自动生化分析仪检测；所有患者均随访3年，冠状动脉钙化积分需要根据电子束CT检测结果评估，冠状动脉钙化积分越高说明血管钙化越严重，将积分≥300分者记为高危。统计冠状动脉钙化率及心血管事件病死率。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件开展数据检验，治疗前后该组内和同一时刻组间计量资料（x±s）比较需要采用配对t和独立样本t检验，计数资料（%）比较则需要采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血磷、血钙、钙磷乘积、甲状旁腺素水平

治疗前两组血磷、血钙、钙磷乘积、甲状旁腺素水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后对照组上述指标水平与治疗前差异无统计学意义（P>0.05），而治疗组治疗后上述指标水平均较治疗前显著降低（P<0.05），且治疗后治疗组水平均远低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 3年后冠状动脉钙化积分、冠状动脉钙化率、心血管事件病死率

治疗组随访期间心血管事件病死率为2.33%（3/129），对照组为11.11%（12/108），组间差异有统计学意义（χ2=5.486，P=0.021<0.05）；治疗组有11例发生冠状动脉钙化，冠状动脉钙化率为8.73%，对照组有49例发生冠状动脉钙化，冠状动脉钙化率为51.04%，组间差异有统计学意义（χ2=9.756，P=0.000<0.05）；治疗组3年后冠状动脉钙化积分均显著低于对照组，两组间数据差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

糖尿病肾病的发生机制尚未完全阐述清楚，已证实和遗传因素、肾脏血流动力学异常、高血糖导致的代谢异常、高血压等均有紧密的关系。糖尿病肾病患者中血磷和血钙异常，会引起甲状旁腺激素水平发生异常改变，进而增加此类患者发生血管钙化以及不良心血管事件的风险[5]。糖尿病肾病一旦发生血管钙化，便很容易出现血管性疾病，严重影响预后。长期使用血液透析治疗的糖尿病肾病患者发生血管钙化的风险较高，对预后的影响也较为严重，甚至可能危及到患者的生命安全。因此应当针对糖尿病肾病患者采取合理的治疗方案延缓或者预防血管钙化以便改善预后。

常规的治疗方案能够在一定程度上影响血糖代谢水平，进而对糖尿病肾病患者的病情发展产生一定的控制作用。但是饮食控制、胰岛素降血糖治疗及血液净化治疗对糖尿病患者血磷和血钙异常的调节作用并不理想，并且甲状旁腺激素水平也并不会出现明显的改善，故而该方案对糖尿病肾病患者血管钙化和不良心血管事件发生并没有良好的控制作用，往往需要联合药物进行干预才能达到改善预后的效果[6]。

该研究结果中，治疗组治疗后血磷、钙磷乘积、甲状旁腺素水平均较该组内治疗前和对照组治疗后显著改善，疗组3年后冠状动脉钙化积分、冠状动脉钙化率、心血管事件病死率均远低于对照组，证实碳酸司维拉姆能够改善糖尿病肾病患者钙磷代谢和甲状旁腺激素水平，进而降低冠状动脉血管钙化的风险，改善预后。碳酸司维拉姆属于一种新型的无钙离子聚合体，与血磷的结合能力较强，因而可以显著降低降低血磷的水平，还可通过调节钙磷代谢改善甲状腺旁腺素的水平。此外，该药物能够在生理pH值下高度质子化，在小肠近端通过离子交换的方式与磷相结合，且该药物亲水性较强，直径大，几乎能够完全随着粪便排出体外，因此并不会增加肾脏代谢的负担，对机体也不会产生明显的不良反应。据刘绥军等人[7]研究显示，采用盐酸司维拉姆对糖尿病肾病患者进行治疗，并将其与常规治疗的效果进行对比，结果发现研究组冠状动脉发生率和心血管事件病死率分别为11.8%和2.9%，远低于对照组的38.5%和11.5%，组间差异有统计学意义，与该研究结果相符合，证实了该药物在糖尿病肾病患者中具有较高的应用价值。

综上所述，在糖尿病肾病患者实施常规饮食控制的基础上联合给予碳酸司维拉姆治疗可以改善钙磷代谢，调节甲状旁腺素水平，进而降低血管钙化发生率，对改善预后的作用重大。

[参考文献]

[1] 王春丽， 杨涛， 张丽红，等. 糖尿病对动静脉内瘘成熟影响的临床研究[J].中国血液净化，2016，15（10）：573-575.

[2] 陈澄， 覃春美， 欧三桃，等.Ⅱ型糖尿病肾病大鼠肾动脉与肾内小动脉钙化及BMP2和Runx2的表达[J].西部医学， 2017， 29（2）：154-158.

[3] 陈忠辉， 何静. 维持性血液透析患者血管钙化相关因素研究[J].蚌埠医学院学报，2016，41（9）：1207-1210.

[4] 张琳， 徐赫男.2010年ADA糖尿病诊疗指南[J].糖尿病天地：临床旬刊，2010， 4（2）：4-12.

[5] 刘聪辉，金秀平.血清软骨寡聚基质蛋白水平与糖尿病肾病患者心脑血管事件发生率的关系[J].中国老年学， 2016， 36（5）：1227-1228.

[6] 常晓丹，李丽华，张宝红.血管钙化及其平滑肌细胞表型转化的调节机制[J].中国医药导报，2016，13（6）：30-33.

[7] 刘绥军，邱慧鸣.盐酸司维拉姆对糖尿病肾病患者血管钙化的疗效及机制[J].医学临床研究，2016，33（8）：1579-1581.

（收稿日期：2017-04-26）endprint