牵抖复位法联合椎弓根钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折临床分析

辜志昌　彭利平　余宏福　叶伟

[摘要] 目的 探討采用俯卧位牵抖复位后联合椎弓根钉棒内固定技术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法 便利选取该院2009年1月—2016年6月收治的186例胸腰椎爆裂骨折患者，将患者随机分为两组，观察组和对照组，每组93例。观察组患者在术前用俯卧位牵抖按压等手法复位后再联合椎弓根钉棒内固定治疗，对照组采用跨伤椎椎弓根复位规定法，观察两组患者的临床效果。结果 该组获平均随访2.8年。观察组患者术后伤椎椎体高度恢复，Cobb角得以矫正。椎体前缘高度压缩率由术前（43.25±7.32）%恢复至术后1周的（93.76±6.18）%，末次随访时椎体前缘高度压缩率为（93.02±6.32）%；矢状面后凸矫正的Cobb角为术前的（36.73±6.56）°矫正至术后1周的（4.62±2.38）°，末次随访时Cobb角为（4.85±2.18）°，伤椎前缘压缩率、Cobb角术后 1周与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后即刻随访、末次随访的椎体高度恢复至（96.3±3.8）%，（94.7±2.5）%，对照组（90.2±1.5）%，（85.3±0.8）%，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。结论 俯卧位牵抖手法复位联合椎弓根钉棒内固定技术对胸腰椎爆裂性骨折有明显的治疗效果，可防止椎体高度丢失，减少内固定物松动、断裂等并发症，值得临床推广使用。

[关键词] 胸腰椎；爆裂骨折；手法复位；内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（c）-0011-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of shaking reduction method and pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar burst fractures. Methods Convenient selection 186 cases of patients with thoracolumbar burst fractures admitted and treated in our hospital from January 2009 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups with 93 cases in each， the observation group were treated with ventricumbent position shaking and press and pedicle screw fixation， the control group were treated with crossing vertebra fracture pedicle screw resetting method， and the clinical effect was observed. Results The average time of this group was 2.8 years， and the postoperative vertebral body height recovery and Cobb angle after surgery in the observation group were corrected， and the anterior vertebral height compression rate recovered from（43.25±7.32）% before surgery to（93.76±6.18）% in 1 week after surgery， and the anterior vertebral height compression rate was （93.02±6.32）% at the last follow-up， and the Cobb angle after correction was from（36.73±6.56）° before operation to （4.62±2.38）° in 1 week after surgery， and the Cobb angle at last follow-up was（4.85±2.18）°， and the differences in the anterior vertebral height compression rate and Cobb angle before operation and in 1 week after operation were statistically significantP<0.05， and the vertebral height recovered to（96.3±3.8）% and（94.7±2.5）% in the observation group and （90.2±1.5）% and（85.3±0.8）% in the control group immediately after surgery and at last follow-up， and the differences were obvious with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The effect of ventricumbent position shaking and press and pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar burst fractures is obvious， which can prevent the loss of vertebral height， and reduce the complications such as internal fixators loosening and fractures， which is worth clinical promotion and application.endprint

[Key words] Thoracolumbar； Burst fractures； Manipulative reduction； Internal fixation

胸腰椎爆裂性骨折是临床上常见的脊柱损伤之一。后路短节段椎弓根螺钉固定技术治疗虽重建了其相对的稳定性，但近年亦出现了后期复位丢失、断钉和腰背部疼痛等后期并发症。针对这些问题许多学者作出了研究探讨。该研究自2009年1月—2016年6月结合中医整脊理念，采用俯卧牵抖联合椎弓根钉棒内固定治疗该类损伤186例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院收治的186例胸腰椎爆裂性骨折的患者。患者分为两组，每组93例，其中观察组男58例，女35例；年龄在23～53岁，平均31.8岁。损伤原因：高处坠落伤47例，交通事故伤25例，重物压砸伤21例。神经损伤情况按ASIA分级评定：A级8例，B级10例，C级42例，D级23例，E级10例，受伤至手术时间为6 h～12 d，平均2.8d。对照组男60例，女33例；年龄在24～55岁，平均32.1岁。损伤原因：高处坠落伤50例，交通事故伤27例，重物压砸伤16例。神经损伤情况按ASIA分级评定：A级7例，B级11例，C级39例，D级25例，E级11例，受伤至手术时间为5 h～12 d，平均2.7 d。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组患者采用牵抖复位法联合椎弓根钉内固定术进行治疗，具体为以下几点。

1.2.1 手法复位 麻醉生效后，患者取俯卧位，胸部及髋部各自垫薄枕，令腹部悬空。1名助手立于患者头侧，将一手术中单绕过前胸及双侧腋部向上提拉牵引，使躯干与水平夹角为30°左右，另2名助手分别托起患者双下肢及骨盘部，向后下作反向牵引，使肢体与水平面夹角成30～50°左右，牵引时间为5～10 min。术者立于患者一侧，若一侧压缩严重者，则立于较严重侧，以双手拇指或单手鱼际部按压伤椎棘突，在助手牵引配合下，反复向腹部冲击按压，用力持续均匀，直至术者感觉伤椎后突棘突下陷并与相邻椎棘突同在一水平高度为止。术毕平放患者，以C型臂X光机透视，检验伤椎复位形态。

1.2.2 手术方法 继续取俯卧位，以伤椎为中心之正中切口，依次显露棘突、椎板、关节突及横突，Weinstein定位法分别在伤椎上、下各置入4枚椎弓根钉，若是连续两椎爆裂，则选择爆裂较轻、骨质条件较好的伤椎再置入2枚螺钉，长度比上一椎体的螺钉短5～10 mm，预弯纵向连接杆，拧紧上或下椎的螺帽，以此为支点，适当撑开继续复位，若是两椎爆裂者，则先拧紧伤椎的螺帽，再上下交替撑开复位。最后拧紧剩余之螺帽。伴有脊髓神经损伤者，在置钉复位后，根据需要选择行全椎板、半椎板或开窗探查，必要时用神经剥离器或L形复位棒推挤椎体后缘骨碎块，以达满意复位。在伤椎平面安装横向连接杆，逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后48 h常规使用抗生素。对于有脊髓神经损伤者，术后72 h内给予激素、甘露醇等，并配合使用营养神经内药物。住院期间全程按骨折三期辩证使用中药，卧床3～4 周后佩戴腰背支具下床活动。对照组患者采用跨伤椎椎弓根复位法，患者拧入伤椎上下椎弓根螺钉后，进行撑开复位，采用撑开器，复位后将连接棒和横连接进行安装，然后放置引流管，将切口关闭，进行常规的抗炎治疗。

1.3 统计方法

该次调查所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计数资料用（%）表示，用χ2进行检验，计量资料用（x±s）表示，用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

186例患者无术中、术后死亡者，术后无神经损伤加重及深部感染。全部病例获得随访，随访时间为1～6年，平均2.8年。评定指标主要为测量术前、术后1周及末次随诊所拍X 光片的椎体前缘压缩率和Cobb 角。评定结果显示观察组患者术前、术后1周的椎体前缘压缩率及Cobb角差异有统计学意义（P<0.01），末次随访的椎体前缘压缩率及Cobb角与术后1周相比較差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。末次随访时无假关节及腰痛发生，无内固定物松动及断钉现象，脊髓神经损伤者多数有明显恢复。

观察组患者ASIA评定：93例E、D级全部为E级；64例C级中恢复至E级42例，D级者19例，不变者3例；18例B级恢复至E级4例，D级7例，C级5例，不变者2例；11例A级中恢复至B级4例，不变者7例。观察组患者术后即刻随访的椎体高度恢复至（96.3±3.8）%，末次随访椎体高度恢复为（94.7±2.5）%，对照组术后随访和末次随访分别为（90.2±1.5）%，（85.3±0.8）%，两组数据差异有统计学意义（P<0.05），如下表2。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折多数是患者脊柱在高速轴向载荷作用下，出现前柱、中柱的急性损伤，在短时间内脊柱不能吸收承载的能量导致的。患者出现胸腰椎爆裂性骨折，椎体的高度会下降、爆裂，同时后壁骨皮质出现连续性中断的状况，患者的椎体后缘骨折块，以及椎间盘组织出现后移，并突入椎管。关于胸腰椎爆裂性骨折的治疗方式，一直有不同的观点，在各种争论中，主要集中于保守治疗还是手术治疗。有研究者认为手术治疗与非手术治疗没有明显的差异，也有认为如果没有神经症状的爆裂性骨折采用保守治疗，部分患者会出现神经症[1]。出现胸腰椎爆裂性骨折后，椎体中柱被破坏，从而导致脊柱缺乏稳定性，在脊柱负重增加的情况下，伤椎会发生变形，使患者晚期出现腰背痛，以及后突畸形，虽然早期没有出现，但是这种潜在的因素，迟发的神经功能受损，以及椎体不稳，使患者出现后期的陈旧性骨折，必须进行手术治疗，因此，胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗十分必要。手术治疗的目的是重建脊柱的稳定性，使椎体的高度，以及脊柱的生物线力重新恢复，促进患者神经功能的恢复，帮助患者早期能够活动锻炼。由于胸腰椎脊柱解剖结构的特殊性，许多学者提出了保留脊柱后柱结构，椎管间接减压，维持生理稳定，得到了广泛的认同。endprint

传统采用石膏背心或者支架固定，治疗的时间比较长，而且复位效果不够好，患者可能在日后残留脊柱畸形的后遗症，也有出现神经损害加重，或者没有明显恢复的现象，大多数医生主张手术治疗[2-3]。使用椎弓根钉，将其完整地打入伤椎椎体，可以形成一个节段性的结构，将脊柱前柱的负荷分担出来，提高脊柱结构的稳定性。椎弓根直接复位固定，在短期内可以保持脊柱的稳定性，不会对脊柱的活动度造成明显的影响，但是脊柱后期需要良好的植骨才能其稳定性。有研究者认为经骨折椎椎弓根螺钉固定比较安全可靠，能够提高骨折固定的复位质量，对固定的强度和应力也有积极的改善作用[4-5]]。但是经骨折椎椎弓根直接复位内固定会出现一些并发症。需要进行相应的营养神经、应用激素、脱水等处理，如果患者的持续症状时间比较长，需要引起重视。临床上常用的是后路椎弓根复位固定的方式，过去在骨折椎体的的上下相邻椎弓根，使用4枚螺钉，有不少的缺点。前路手术对机体的损伤比较大，手术难度比较高，应用较少。经后路椎弓根螺钉内固定技术能够对椎体进行三维固定和矫形，有利于椎体高度的恢复，矫正畸形。后路固定能够减少对患者神经的损伤，并且解剖结构比较简单，对患者的机体损伤小，能够进行椎板减压和后外侧植骨融合[6-7]。手术只有一个节段的融合，防止相邻阶段的不稳定，稳定固定节段，能够减少骨折复位的丢失。

爆裂型骨折以椎体后壁碎裂、骨块不同程度突入椎管为主要特征。在前期的手法闭合整复及后路器械再复位后，松散状态的前柱骨块复位的同时，随着脊柱序列的恢复，后柱骨块亦可得到不同程度的复位[8-9]。但对于超过椎管容积50%以上的骨块压迫，该研究赞同不论其是否有脊髓神经损伤，均应再考虑椎管减压和通过椎管内的骨块再复位，对恢复椎管容积和增加椎体稳定性存在极大的帮助。椎管内骨块的复位以神经剥离器或L型复位棒在撑开杆安装后进行更有效，且不易伤及脊髓。以术后透视下证实为好，矢状面上形态和高度重建后，椎管内空间获及最大的恢复，对日后脊柱功能的轴向强度和承重受力具有重要意义[10]。

综上所述，牵抖复位法联合椎弓根钉棒内固定治疗对胸腰椎爆裂性骨折有良好的治疗效果，能够使患者得到良好的固定和矫正，但在胸腰椎爆裂性骨折的治療中，植骨、减压、手术适应证等方面还有许多争议，需要进一步深入研究。

[参考文献]

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[10] 王勇.经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的应用[J].实用临床医药杂志，2015，19（3）：67-69.

（收稿日期：2017-04-25）endprint