血栓弹力图指导心脏外科手术围术期临床治疗meta分析

胡贵锋，张 斌，李俊杰，尹 文

血栓弹力图指导心脏外科手术围术期临床治疗meta分析

胡贵锋，张 斌，李俊杰，尹 文

目的探讨血栓弹力图(TEG)指导心脏外科手术围术期临床治疗的有效性及安全性。方法计算机检索中国生物医学文献数据库(1990～2016年)、中国学术期刊全文数据库(1990～2016年)、PubMed(1975～2016年)、The Cochrane Library(1980～2016年)及Embase数据库(1975～2016年)收录的所有心脏外科手术围术期TEG指导临床治疗的随机对照试验(RCT)相关文献，依据改良Jadad量表评价文献，提取相关资料并使用Review Manager 5.3统计学软件进行数据分析。结果本研究纳入10篇RCT文献，其中6篇为高质量文献，4篇为低质量文献。meta分析结果显示，与对照组比较，TEG组围术期红细胞输注率[RR=0.83，95%可信区间(0.75，0.92)，P=0.0004]、新鲜冰冻血浆输注率[RR=0.41，95%可信区间(0.32，0.52)，P<0.00001]、术后再次手术率[RR=0.56，95%可信区间(0.33，0.97)，P=0.04]差异均有统计学意义。结论TEG能有效指导心脏外科手术围术期的临床治疗，安全性好。

血栓弹力图；心脏外科手术；围手术期；Meta分析

心脏外科手术凝血管理方法可影响临床治疗效果。传统凝血功能检查(CCTs)中凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及国际标准化比值(INR)检测样本均为血浆，仅反映凝血过程中某些片段信息，无法反映凝血功能全貌，与临床结局相关性差。血栓弹力图(TEG)与CCTs的设计理念和原理不同，其检测标本为全血，是反映凝血功能的综合指标，与临床结局有较好的相关性。目前，其指导围术期治疗的相关研究少见。本文复习TEG指导心脏外科手术围术期治疗的相关文献，为临床应用提供理论基础。

1 资料与方法

1.1文献检索 利用计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM，1990～2016年)、中国学术期刊全文数据库(CNKI，1990～2016年)、PubMed(1975～2016年)、The Cochrane Library(1980～2016年)及Embase数据库(1975～2016年)收录的所有心脏外科手术围术期TEG指导临床治疗的随机对照试验(RCT)相关文献。根据PICOS原则，使用自由词和主题词相结合的检索策略，以血栓弹力图、血栓描记图、心脏手术、心血管手术、TEG及旋转式血栓描记图检索CBM、CNKI；以Thromboelastography、Thromboelastometry、thrombelastography及Procedure，Cardiac Surgical及Procedures，Cardiac Surgical及Surgical Procedure，Cardiac及Surgical Procedures，Heart、Cardiac Surgical Procedure、Heart Surgical Procedures及Procedure，Heart Surgical及Procedures，Heart Surgical及Surgical Procedure，Heart及Heart Surgical Procedure等检索PubMed、The Cochrane Library和Embase数据库。

1.2文献纳入和排除标准 纳入比较心脏手术围术期TEG与CCTs或以临床经验指导输血的RCT文献。排除综述、个案报道、摘要、动物实验、实验室研究、回顾性研究、队列研究、重复发表的文献及比较TEG与CCTs指导治疗的非RCT文献。

1.3文献筛选和质量评价 由2名评价员按照纳入和排除标准筛选文献，先阅读文章题目及摘要，对符合标准的文献则阅读全文。文献的质量评价采用改良Jadad量表评分，包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法和退出与随访，1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。对于有争议的文献，由双方讨论达成一致，未达成一致的由第三方进行仲裁。

1.4评价指标 由2名评价员从入选文章中独立提取围术期血制品(新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞)输注率、围术期出血量、术后再次手术率及死亡率相关数据。

1.5统计学处理 采用Review Manager 5.3进行数据整理和分析，连续性变量采用均数差(mean difference, MD)与95%可信区间(confidence interval, CI)表示；计数资料采用相对危险度(relative risk, RR)与95%CI作为效应量。计算各研究的效应值、权重，采用I2对各研究异质性进行检验，I2>50%则认为存在明显异质性。若各研究间无异质性则选择固定效应模型进行meta分析，反之则分析产生异质性的原因，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若组间存在统计学异质性而无临床异质性，则采用随机效应模型进行分析。对合并后的数值行统计检验和推断，用森林图描述分析结果，如异质性过大或无法找寻数据来源则采用描述性分析。

2 结果

2.1文献筛选结果及研究特征 本研究初步检索到相关文献471篇，按照纳入和排除标准，剔除重复发表的文献，可能符合标准的文献14篇[1-14]，阅读全文后发现4篇文献[11-14]无法获取全文，故最终纳入10篇[1-10]RCT研究，共1073例，研究文献的基本特征见表1，评价指标见表2。

表1 血栓弹力图指导心脏外科手术围术期临床治疗的随机对照试验研究文献10篇基本特征

注：CPB指体外循环，CABG 指心脏冠状动脉搭桥手术，TEG指血栓弹力图，CCTs指传统凝血功能检查，ROTEM指旋转式血栓描记图，PFA-100指血小板功能分析仪

2.2纳入文献的质量评价 按照改良Jadad量表评分，对纳入文献进行质量评价，其中6篇为高质量文献[1-3,7,9-10]，4篇为低质量文献[4-6,8]。

2.3meta分析

2.3.1围术期红细胞输注率：6项研究[1,4,6-7,9-10]比较了两组的红细胞输注率，结果显示，两组红细胞输注率比较差异有统计学意义[RR=0.83，95%CI(0.75，0.92)，P=0.0004]，见图1。

2.3.2围术期血小板输注率：7篇文献[1,4,6-10]比较了两组围术期血小板输注率，结果显示，两组血小板输注率比较差异无统计学意义[RR=0.74，95%CI(0.51，1.06)，P=0.10]，见图2。

2.3.3围术期新鲜冰冻血浆输注率：6篇文献[1,4,6-7,9-10]描述了新鲜冰冻血浆输注率，发现两组新鲜冰冻血浆输注率比较差异有统计学意义[RR=0.41，95%CI(0.32，0.52)，P<0.00001]，见图3。

表2 血栓弹力图指导心脏外科手术围术期临床治疗的随机对照试验研究文献10篇评价指标

注：TEG指血栓弹力图

图1 血栓弹力图指导心脏外科手术围术期红细胞输注率比较

图2 血栓弹力图指导心脏外科手术围术期血小板输注率比较

图3 血栓弹力图指导心脏外科手术围术期新鲜冰冻血浆输注率比较

2.3.4围术期出血量：纳入的10篇文献中，均比较了两组围术期出血量，7篇文献[2-5,7,9-10]结果呈偏态分布，由中位数和四分位间距表示，原始数据无法获得，故无法合并分析。3篇文献[1,6,8]结果显示，两组围术期出血量比较差异无统计学意义[MD=-66.44，95%CI(-166.16，33.29)，P=0.19]，见图4。

2.3.5术后再次手术率：5项研究[2,6-8,10]报道了术后再次手术率，结果显示，两组术后再次手术率比较差异有统计学意义[RR=0.56，95%CI(0.33，0.97)，P=0.04]，见图5。

2.3.6围术期死亡率：6篇文献[1,3,6-7,9-10]比较了术后死亡率，其中1篇文献为术后6个月的死亡率，故对5篇文献[1,3,6-7,10]围术期死亡率进行分析，结果显示，两组围术期死亡率比较无统计学差异[RR=0.93，95%CI(0.44，1.95)，P=0.84]，见图6。

图4 血栓弹力图指导心脏外科手术围术期出血量比较

图5 血栓弹力图指导心脏外科手术术后再次手术率比较

图6 血栓弹力图指导心脏外科手术围术期死亡率比较

3 讨论

PT、APTT反映凝血因子活性，主要指导血友病或肝素和华法林抗凝的治疗，较少用于创伤或外科损伤性出血等疾病；纤维蛋白原、血小板计数仅反映数量多少，无法反映其功能及活性；纤维蛋白降解产物、D-二聚体反映纤溶亢进程度，特异性低，在创伤等多种疾病中均可明显升高。TEG反映凝血系统各项指标的变化，包括凝血因子激活、血凝块形成及溶解等过程，较CCTs具有显著特异性。

本研究显示，TEG指导心脏外科手术围术期治疗，可减少红细胞、新鲜冰冻血浆输注率，降低术后再次手术率，无明显不良反应发生，保障了临床使用安全。虽然meta分析显示TEG组再次手术率降低，但由于纳入研究的样本量小，且各研究再次手术的标准不统一，结果的信服力有限，需进一步研究探讨。与CCTs比较，TEG最大的优势是反映血凝块最大强度(MA)，其与血小板、纤维蛋白原密切相关，可反映数量和功能状况。当血小板计数、纤维蛋白原正常时，MA降低则表示血小板功能较差。笔者发现，在创伤患者中，TEG组血小板输注率高于对照组，可能与TEG识别血小板功能障碍有关。本研究针对行体外循环的心血管外科手术患者，有一定的特殊性，结果是否适用于其他患者，有待进一步RCT研究证实。

本研究各项指标总样本量小，尤其是围术期出血量的meta分析只纳了入3篇RCT研究，敏感性高，存在一定偏倚，需不断累积新的RCT研究以增加结论可靠性，同时，纳入的不同文献使用了不同的TEG设备，即TEG或旋转式血栓弹力图，虽然二者原理类似，但参数不同，再加上各临床试验干预方案差异，对其结果进行合并分析时偏倚在所难免。关于TEG指导临床治疗，国内多数研究为回顾性研究，下一步我们将努力开展前瞻性RCT研究，规范试验设计，加强随机序列产生、随机化隐藏、退出和失访等方面的控制，提高RCT质量，并持续关注各领域TEG指导临床治疗的研究进展。

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Thrombelastogram in Guidance of Clinical Treatment during Perioperative Period of Cardiac Surgical Procedures: a Meta Analysis

HU Gui-feng, ZHANG Bin, LI Jun-jie, YIN Wen

(Emergency Department, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

ObjectiveTo discuss effectiveness and safety of thrombelastogram (TEG) in guidance of clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures.MethodsRandomized controlled trails (RCT) pertinent papers about TEG in guidance of clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures were searched on CBM (1990-2016), CNKI (1990-2016), PubMed (1975-2016), The Cochrane Library (1980-2016) and Embase (1975-2016) databases by computer. The papers were evaluated by improved Jadad scale, and corresponding papers were selected and performed data analysis by Review Manager 5.3 statistics software.ResultsA total of 10 papers were included in this study, and there were 6 high-quality papers and 4 poor-quality papers. Meta analysis showed that there were significant differences in erythrocyte transfusion rate [RR=0.83， 95%CI (0.75， 0.92)，P=0.0004], fresh frozen plasma of transfusion rate [RR=0.41， 95%CI (0.32， 0.52)，P<0.00001] and postoperative reoperation rate [RR=0.56， 95%CI (0.33， 0.97)，P=0.04] during perioperative period in TEG group compared with those in control group.ConclusionTEG can effectively guide clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures with good safety.

Thrombelastogram; Cardiac surgical procedures; Perioperative period; Meta analysis

R654

A

1002-3429(2017)09-0065-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.024

2017-04-14 修回时间：2017-05-18)

陕西省自然科学基础研究计划项目(2014JM4186)；西京医院学科助推计划(XJZT14D10)

710032 西安，第四军医大学西京医院急诊科

尹文，电话:029-84775535；E-mail:xjyyyw@126.com