经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症

杨 耀，贺增良

·手术与麻醉·

经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症

杨 耀，贺增良

目的探讨经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症的临床效果及安全性。方法选择我院2013年1月—2015年12月收治的腰椎滑脱症24例，均采用改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术，术后随访3～18个月。观察术中出血量、手术时间及治疗改善率，比较术前及末次随访滑脱角、滑脱率、视觉模拟(VAS)评分和日本骨科协会评估治疗(JOA)评分变化。结果本组均顺利完成手术，手术时间(145±24.40)min，术中出血量(167.50±70.88)ml，均无输血支持，无脑脊液漏、神经根损伤等并发症。随访3～18个月。与术前比较，末次随访VAS评分及JOA评分差异均有统计学意义(P<0.05)。临床疗效优18例，良4例，一般2例，优良率91.7%。结论经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症创伤小，临床疗效及安全性好。

腰椎滑脱症；外科手术，微创性；脊柱融合术

腰椎滑脱症为脊椎不稳定病变，可引发腰骶部疼痛、间歇性跛行、坐骨神经痛等症状，保守治疗效果欠佳[1]。目前治疗腰椎滑脱症的不同手术方式各有优缺点[2-4]。我院2013年1月—2015年12月收治经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症24例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男10例，女14例；年龄46～76(58.25±9.42)岁；退变性腰椎滑脱症16例，双侧椎弓峡部断裂8例；病变位于第3腰椎4例，第4腰椎12例，第5腰椎8例；I度滑脱8例，Ⅱ度滑脱16例；临床表现为腰背痛14例，间歇性跛行6例，下肢感觉障碍4例。所有患者均经严格保守治疗6个月无效，具有明显手术指征，且均予经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术，术前常规摄腰椎正侧位X线片、腰椎过伸过屈动力位片、腰椎CT及MRI检查明确诊断。

1.2手术方法 本组采用全身麻醉，俯卧位取后正中纵向切口，切开皮肤及皮下组织，沿棘上韧带旁切开两侧深筋膜，钝性分离骶棘肌和多裂肌，暴露病变椎体及下位椎体关节突，采用自制器械拉钩(图1)经上关节突中下1/3处钻孔，旋入普通椎弓根螺钉，分别于上关节突外缘放置两把向外拉钩，一把向内拉钩暴露关节及关节突，切除病变椎体下关节突及下位椎体部分上关节突，行双侧神经根管扩张减压(图2～3)，留取咬除的松质骨，去除附着软组织，制成颗粒状备用，摘除症状重一侧的椎间盘，病变椎体下终板及下位椎体上终板植入已填充减压骨粒的椎间融合器，模棒试模后截棒、弯棒、置棒，若神经根管通畅，内固定良好，再逐一抱紧锁死，彻底止血，并用0.9%氯化钠注射液冲洗，切口旁放置负压引流管，逐层缝合肌肉筋膜、皮下组织、皮肤。术后予抗生素预防感染(<48 h)，术后2 d拔除引流管，在腰背支具保护下练习行走。随访3～18个月，病情未复发。

图1经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症术中用于暴露关节突的自制拉钩

图2经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症术中采用自制拉钩经多裂肌与最长肌之间暴露病变椎体及下位椎体关节突

图3经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症术中上关节突外缘放置两把向外拉钩，一把向内拉钩暴露关节及关节突

1.3观察指标 观察术中出血量、手术时间及治疗改善率，比较术前与未次随访滑脱角、滑脱率、视觉模拟(VAS)评分和日本骨科协会评估治疗(JOA)评分变化。治疗改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29分-治疗前评分)×100%，若≥75%临床疗效为优，50%～74%为良，25%～49%为一般，0～24%为差。

2 结果

本组均顺利完成手术，手术时间(145±24.40)min，术中出血量(167.50±70.88)ml，均无输血支持，无脑脊液漏、神经根损伤等并发症。与术前比较，末次随访滑脱角及滑脱率差异无统计学意义(P>0.05)，VAS评分及JOA评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。临床疗效优18例，良4例，一般2例，优良率91.7%。

表1 经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症术前及末次随访情况比较

注：JOA指日本骨科协会评估治疗

3 讨论

腰椎滑脱症是临床常见病，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经痛，甚至出现间歇性跛行及马尾神经痛；保守治疗效果不佳或症状进一步加重时，手术治疗成为患者唯一选择，通过固定、融合、减压等方式改善临床症状。传统开放手术包括前路椎间融合术(ALIF)、后路椎间融合术(PLIF)、经椎间孔椎间融合术(TLIF)、腰椎后外侧融合术(PLF)和环状融合术等，各有其优势和不足，其中PLIF是指通过后方剥离竖棘肌完全暴露病变部位，手术创伤较大，术中出血量多，有时需输血支持或自体血液回输，增加了医疗费用，且术后常遗留顽固性腰骶痛[5]。

近年微创技术广泛用于临床，其切口小、创伤小、出血少，术后效果好，脊柱外科医生逐渐尝试通过微创手术治疗腰椎滑脱症。Isaacs等[6]报道应用显微内窥镜行脊柱后路微创经椎间孔腰椎椎间融合术(METLIF)治疗单节段腰椎不稳20例，与单纯行PLIF组比较，METLIF在术中出血量、输血量和住院时间方面均显著优于PLIF。Jeong等[7]回顾性分析行MINI-open PLIF治疗的40例腰椎骨脱症，发现术后融合器移位显著减少，滑脱角得到纠正，下腰痛明显改善。康辉等[8]利用Quadrant系统联合Sextant-R系统微创治疗腰椎滑脱症，结果显示所有患者均植骨融合，无椎弓根螺钉断裂及融合器移位。然而，微创技术存在手术暴露范围小、术野不清等不足，一般需特殊器械工作通道，对手术器械及医师技术要求较高，学习曲线时间长，术中需反复行X线透视，带来了不可忽视的医源性损害。

由于认识到微创手术的不足，本文经改良wistle入路[9]，采取单一后正中切口，经多裂肌与最长肌之间的间隙通道，利用自制拉钩[10]暴露上下关节突，经椎间孔完成置钉、减压、融合等操作，其优点如下：①沿棘突旁切开深筋膜，且沿筋膜下浅层向外剥离至肌间隙，显露腰椎小关节突关节，方便牵拉，避免了经典wiltse双侧手术入路时多裂肌所产生的骨筋膜室样效应；②经椎间孔途径进行固定融合类似于TLIF，无须显露中央椎管，避免了神经牵拉损伤及脑脊液漏的发生；③术中无须剥离肌肉组织，直接损伤小，术中出血量少，围术期无须输血支持；④不需借助任何器械通道亦能达到微创，显露视野清晰，避免无套筒则无法手术的尴尬；⑤采用常规椎弓根螺钉即可固定融合，降低了进口耗材使用频率，减轻了患者经济负担，性价比高；⑥易在较短时间内掌握该手术方式，进钉点解剖标识一目了然，易于掌握，学习曲线时间较短，可在基层医院推广应用。

本组术中出血量少，手术时间短，无输血支持及脑脊液漏、神经根损伤等发生，且术前及末次随访VAS评分、JOA评分比较差异有统计学意义，提示经改良wiltse微创入路并自制拉钩行推弓根螺钉固定融合术减轻了患者痛苦，避免了医师接受多次辐射及医患双方医源性伤害[11]。

根据Denis三柱理论，脊柱前柱承受80%的压应力[12]，故其能否融合对整个脊柱的稳定性起重要作用。本研究充分认识到这一点，通过自制拉钩显露并行椎间自体骨融合术，术后无融合失败或假关节形成，分析原因如下：①术中通过一定的提拉复位，缩小台阶，增加了椎间融合面积；②后方的椎弓根螺钉固定牢靠，为前柱融合提供了相对稳定的应力环境；③为恢复椎间高度，保持腰椎生理性前凸及腰椎生物力学特性，提供了椎间纵向支撑，刺激骨愈合；④术中剔除滑脱椎体的椎间盘及终板软骨，达到相对的骨-骨界面，为骨性愈合创造了良好的基础；⑤采用减压的保留骨粒，无排异性及感染可能，较异体骨有更好的相容性，融合率高，避免了自体髂骨取出的相关并发症[5]。本组术后常规佩戴支具3个月，门诊复查X线及CT显示椎体间骨小梁连续，完全融合成单一椎体，无不稳及钉棒松动现象。

综上，经改良wiltse微创入路并自制拉钩行椎弓根螺钉固定融合术治疗腰椎滑脱症具有创伤小、对软组织干扰小、出血量少等优点，加之术中接受射线少，无须借助额外通道系统，且围术期并发症少，术后恢复时间短，可在直视下完成置钉、减压、融合，可接受度高，但本研究仅观察该手术方式的短期疗效，远期疗效仍需大样本临床研究证实。

[1] Sengupta D K, HerkowitzH N.Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies[J].Spine (Phila Pa 1976), 2005,30(S6):71-81．

[2] 邵水霖,海涌,邹德威,等.RF-Ⅱ系统治疗腰椎滑脱症的远期疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(3):174-176.

[3] Wang S J, Han Y C, Liu X M,etal. Fusion techniques for adult isthmic spondylolisthesis: a systematic review[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2014,134(6):777-784.

[4] Etemadifar M R, Hadi A, Masouleh M F. Posterolateral instrumented fusion with and without transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of adult isthmic spondylolisthesis: A randomized clinical trial with 2-year follow-up[J].J Craniovertebr Junction Spine, 2016,7(1):43-49.

[5] Suk S I, Lee C K, Kim W J,etal. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine, 1997,22(2):210-219.

[6] Isaacs R E, Podichetty V K, Santiago P,etal. Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation[J].J Neurosurg Spine, 2005,3(2):98-105.

[7] Jeong S H, Kim H S, Kim S W. Mini-open PLIF for Moderate to High Grade Spondylolisthesis: Technique to Achieve Spontaneous Reduction[J].Korean J Spine, 2015,12(4):251-255.

[8] 康辉,蔡贤华,徐峰,等.Quadrant系统联合Sextant-R系统微创治疗腰椎滑脱症的临床研究[J].颈腰痛杂志,2013,34(3):217-220.

[9] Olivier E, Beldame J, Ould Slimane M,etal. Comparison between one midline cutaneous incision and two lateral incisionsin the lumbar paraspinal approach by Wiltse: a adaver study[J].Surg Radiol Anat. 2006,28(5):494-497.

[10] 张锦洪,曹晓建.自制拉钩经Wiltse入路微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志,2015,21(10):919-922.

[11] Lieberman I H, Hardenbrook M A, Wang J C,etal. Assessment of pedicle screw placement accuracy, procedure time, and radiation exposure using aminiature robotic guidance system[J].J Spinal Disord Tech, 2012,25(5):241-248.

[12] 陈守来,陈浩,陈明江,等.经前路椎体间植骨融合治疗腰椎滑脱[J].中国矫形外科杂志,2000,7(7):699-700.

Pedicle Screw Fixation and Fusion by Improved Wiltse Mini-invasive Approach and Self-made Retractor in Treatment of Lumbar Spondylolisthesis

YANG Yao, HE Zeng-liang

(Department of Osteology, the Second Hospital of Nanjing, Nanjing 210003, China)

ObjectiveTo analyze clinical effect and safety of pedicle screw fixation and fusion by improving wiltse mini-invasive approach and self-made retractor in treatment of lumbar spondylolisthesis.MethodsA total of 24 patients with lumbar spondylolisthesis underwent pedicle screw fixation and fusion by improving wiltse mini-invasive approach and self-made retractor during January 2013 and December 2015， and all patients were followed up for 3-18 months. Intraoperative blood loss volume, operative time and improvement rate of treatment were observed, and changes of slip angle, slip percentage, visual analogue scales (VAS) score and Japanese Orthopaedic Association (JOA) score were compared before operation and at the last time of follow-up.ResultsAll patients underwent operation successfully, and the operative time was(145±24.40) min, and intraoperative volume of blood loss was (167.50±70.88) ml. There were no complications such as blood transfusions, cerebrospinal leak and nerve roots damage with 3-18 months of follow-up. There were significant differences in visual analogue scales (VAS) and Japanese orthopaedic association (JOA) in the last time follow-up compared with those before operation (P<0.05). There were 18 patients with excellent， 4 patients with good and 2 patients with common， and the good and excellent rate was 91.7%.ConclusionPedicle screw fixation and fusion by improved wiltse mini-invasive approach and self-made retractor in treatment of lumbar spondylolisthesis can achieve minimal trauma, good clinical effect and safety.

Lumbar spondylolisthesis; Surgical procedures, minimally invasive; Spinal fusion

R681.52

A

1002-3429(2017)09-0048-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.019

2017-05-27 修回时间：2017-07-03)

210003 南京，南京市第二医院骨科