重症肺炎并钩虫病致上消化道大出血一例误诊辨析

2017-09-25谭丹

临床误诊误治 2017年9期

谭丹

谭丹

目的分析钩虫病并重症肺炎致上消化道大出血的误诊原因。方法回顾性分析我院收治的钩虫病并重症肺炎1例的临床资料。结果本例因咳嗽、咳痰1周，排柏油样便3 d，意识模糊2 h入院。急查血白细胞20×109/L，红细胞2.18×1012/L，血红蛋白55 g/L，血小板78×109/L；便隐血阳性，未见虫卵。胸部CT示：右肺中下叶感染并下叶膨胀不全。初步诊断为重症肺炎、应激性溃疡可能，予对症治疗。后行胃镜检查示十二指肠见多条钩虫成虫。追问病史得知，患者有赤手、赤脚在田间劳作的习惯，确诊为重症肺炎并钩虫病致消化道大出血并失血性休克，予阿苯达唑驱虫、抗感染、纠正贫血等对症治疗后症状好转出院。1个月后复查，患者活动后胸闷、气短等症状明显改善，贫血已明显纠正。结论临床遇及消化道出血且消化道溃疡、肿瘤、急性胃黏膜病变等疾病不能解释的患者时，要考虑到钩虫病可能，及时行相关检查，降低误诊率。

钩虫病；肺炎；误诊；应激性溃疡

钩虫病是一类严重危害人类健康的寄生虫病，其引起的消化道出血等症状无特异性，易误漏诊。我院近期收治重症肺炎并钩虫病1例，曾误诊为应激性溃疡，现回顾临床资料，分析误诊原因，以提高临床医师对钩虫病的认识。

1 病例资料

男，67岁，农民。因咳嗽、咳痰1周，排柏油样便3 d，意识模糊2 h入院。1周前上呼吸道感染后出现咳嗽、咳白色黏痰，且不易咳出，无发热，伴活动后胸闷、气短、乏力、心悸。3 d前开始排柏油样便，每日2～3次。2 h前出现意识模糊，反应迟钝，遂就诊我院急诊。查体：意识淡漠，贫血貌，心率109/min，血压69/43 mmHg，脉搏氧饱和度0.90，双下肺可闻及湿性啰音。急查血白细胞20×109/L，红细胞2.18×1012/L，血红蛋白55 g/L，红细胞压积19.05%，中性粒细胞0.783，嗜酸粒细胞0.014，血小板78×109/L。予补液等对症处理后，以休克原因待查：消化道大出血不排除、肺部感染收入院。既往患病毒性脑膜炎，未遗留明显后遗症；否认手术外伤史及心肺疾病史。

查体：体温36.2℃，脉搏99/min，呼吸31/min，血压80/50 mmHg。意识模糊，表情淡漠，贫血貌，查体欠合作；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软；双下肺可闻及湿性啰音，以右下肺为重；心音正常，心尖部可闻及收缩期吹风样3/6级杂音；全腹柔软，未触及包块，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音活跃；双下肢冰冷伴指凹性水肿。血气分析示：pH 7.33，二氧化碳分压(PaCO2)23 mmHg，氧分压(PaO2)111 mmHg，实际碳酸氢根12.1 mmol/L,标准碳酸氢根15.5 mmol/L，二氧化碳总量12.8 mmHg,组织液剩余碱-13.8 mmol/L，全血剩余碱-12.1 mmol/L，提示代谢性酸中毒失代偿期。查血纤维蛋白原6.98 g/L；D-二聚体1.13 μg/ml；白蛋白29.8 g/L，球蛋白23.4 g/L，丙氨酸转氨酶19 U/L，天冬氨酸转氨酶36 U/L，总胆红素29.6 μmol/L，直接胆红素9.0 μmol/L，谷氨酰氨基转移酶10 U/L；尿素17.2 mmol/L，肌酐128 μmol/L；钠138 mmol/L，氯109 μmol/L，钙1.99 mmol/L，钾3.98 mmol/L；便隐血阳性，未见虫卵。胸部CT示：右肺中下叶感染并下叶膨胀不全，左肺少许感染。初步诊断：①重症肺炎；②消化道大出血并失血性休克；③应激性溃疡可能，予禁食水、抗感染、输血、补充白蛋白、保护胃黏膜等治疗。

后患者意识恢复，咳嗽、咳痰明显缓解，体温正常，复查血白细胞14.4×109/L，红细胞3.13×1012/L，血红蛋白91.0 g/L，红细胞压积29.00%，红细胞平均体积83.7 fl,平均血红蛋白量29.2 pg,平均血红蛋白浓度335 g/L,红细胞分布宽度15.6%，中性粒细胞0.876，嗜酸粒细胞0.011。纤维支气管镜检查示：右肺气道狭窄，开口欠通畅，经0.9%氯化钠注射液冲洗后，吸出白色较黏稠痰，黏膜无充血，充分吸引后各支气管开口通畅；左肺未见明显异常。骨髓穿刺细胞学检查示：①有核细胞增生活跃；②粒细胞占56%，嗜酸粒细胞比率升高，部分粒细胞巨幼变；③幼红细胞占22.5%，各阶段比值大致正常，偶见双核、核出芽等畸形幼红细胞，部分幼红细胞轻度巨幼变，成熟红细胞大小不等，部分体积增大；④可见大量巨核细胞，其中产血小板巨核细胞成熟欠佳，少数巨核细胞可见核分叶过多，血小板散在分布，考虑巨核细胞性贫血可能。患者多次查便隐血均阳性，为进一步明确诊断行胃镜检查示：十二指肠球部、降部多处斑片状充血糜烂灶，见多条钩虫成虫(图1)，确诊为十二指肠钩虫病。追问病史得知，患者有赤足、赤手在田间劳作的习惯，遂口服阿苯达唑400 mg/d驱虫，连用3 d，1周后再次口服阿苯达唑400 mg/d，同时予叶酸、维生素B12、多糖铁复合物治疗，患者症状好转出院。1个月后复查，患者活动后胸闷、气短等症状明显改善，无咳嗽、咳痰，血常规示贫血明显好转。

图1钩虫病患者胃镜检查示：十二指肠可见多条钩虫成虫

2 讨论

钩虫病流行广泛，多见于热带和亚热带地区，我国农村较常见[1]。钩虫病成虫主要寄生于空肠，少数寄生于十二指肠、回肠上段及结肠[2-3]，其口囊吸附于小肠黏膜绒毛上皮，以黏膜上皮与血液为食，每条钩虫昼夜所致失血量为0.025～0.2 ml[2]。钩虫病临床表现为营养不良、贫血、胃肠功能紊乱，是人体消化道寄生虫病危害最大的一类疾病。

钩虫病临床症状不典型，表现为体重减轻、腹痛、进食后腹胀、食欲缺乏、贫血，可伴异食癖，诊断主要依据患者有无疫区生活史，便常规找到钩虫虫卵，或内镜发现钩虫成虫。钩虫病致上消化道出血进而引发误诊误治临床较常见[4-16]，其引起失血的原因包括虫体自身吸血、咬啮部位黏膜伤口渗血及虫体更换咬啮部位后原伤口继续渗血等[5]。本例入院前3 d有明显黑便并快速进展为失血性休克，考虑虫体损伤肠壁较大血管，进而造成消化道大出血[5]。

分析本例误诊原因如下：①钩虫病发病率低，常散发，临床医师对其认识不足，询问病史不详细，致误诊；②患者便隐血阳性，因未找到虫卵，加之检验科医师未仔细查找，致漏检，导致病情延误；③诊断思维局限，未仔细进行鉴别诊断。本例入院时主要表现为重症肺炎、急性消化道大出血并失血性休克，血常规示白细胞水平升高和重度贫血，便常规示隐血阳性，CT示肺部感染，故初步考虑重症肺炎并应激性溃疡所致的消化道大出血，且抗感染治疗有效和纤维支气管镜检查亦支持重症肺炎诊断。入院后经输血等治疗，便隐血持续阳性，且骨髓穿刺细胞学检查提示巨核细胞性贫血伴嗜酸粒细胞比率增高，病情稳定后行胃镜检查，于十二指肠处见多条钩虫成虫，加之患者有赤足、赤手在田间劳作史，故确诊为十二指肠钩虫病，予阿苯达唑驱虫后症状好转。

提示临床遇及来自农村的患者出现消化道出血，且消化道溃疡、肿瘤、急性胃黏膜病变等疾病不能解释时，要考虑到钩虫病可能，尽早行胃镜检查、虫卵检测，有助于早期诊断与治疗，降低漏诊率。

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