卒中后癫痫的诊断和治疗研究进展

杨小兰++刘明龙++陈杰++杨明兵++魏东

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.196

[摘要] 脑卒中是神经内科的一种常见疾病，其发病率在近年来随着老龄化趋势的加剧而逐渐增高，卒中后癫痫作为脑卒中的常见并发症，其发生率也出现增高，对患者的预后产生严重不良影响，但目前，临床上关于卒中后癫痫的诊断方法和治疗方法尚未完全明确，缺乏统一规范和标准，导致卒中后癫痫的诊断和治疗工作面临着诸多困难。该文主要是针对卒中后癫痫的诊断方法、治疗方法进行阐述和分析，以归纳总结近年来卒中后癫痫的诊断和治疗研究进展。

[关键词] 脑卒中；卒中后癫痫；诊断；抗癫痫药物

[中图分类号] R742 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（b）-0196-03

Research Progress of Diagnosis and Treatment of Epilepsy after Stroke

YANG Xiao-lan， LIU Ming-long， CHEN Jie， YANG Ming-bing， WEI Dong

Fourth Department of Internal Medicine， Lezhi Peoples Hospital， Ziyang， Sichuan Province， 641500 China

[Abstract] The stroke is a common disease in the department of neurology， with the aging of people， the morbidity gradually increases， the epilepsy after stroke， as a common complication of stroke， the incidence rate gradually increases， bringing an adverse effect on the prognosis of patients， but currently， the diagnosis method and treatment method of epilepsy after stroke in clinic is not clear， lacking a uniform standards， thus leading many difficulties in the diagnosis and treatment work， and the paper mainly elaborates and analyzes the diagnosis method and treatment method of epilepsy in order to summarize the research prognosis of diagnosis and treatment of epilepsy after stroke.

[Key words] Stroke； Epilepsy after stroke； Diagnosis； Anti-epileptic drugs

卒中后癫痫（post stroke epilepsy）是脑卒中患者常见的一种并发症，1989年国际抗癫痫联盟对卒中后癫痫进行定义，即脑卒中患者恢复期脑损伤引起的癫痫发作或急性期无明显诱因自发性癫痫发作，是老年癫痫患者中最常见的一种类型[1-2]。脑卒中患者发生癫痫后，其短期内死亡风险增高，远期预后也受到不良影响，致残率、致死率均出现增高，对患者的生命健康构成严重威胁，因此，临床上应针对卒中后癫痫进行早期诊断和及时治疗，以改善患者的预后，降低其致残、致死风险[3-4]。但在当前，临床上尚未统一规范卒中后癫痫的诊断标准和治疗方案，其诊断手段主要为脑电图、磁共振成像、PET等，临床治疗则多采用抗癫痫药物。该文主要就卒中后癫痫的诊断方法、卒中后癫痫的治疗方法着手进行综述，以对近年来关于卒中后癫痫的相关研究进展进行总结。

1 卒中后癫痫的诊断方法

卒中后癫痫的诊断主要是通过了解患者病史及临床表现，再结合相关辅助检查手段进行确诊，但由于卒中后癫痫患者的部分临床表现（诸如动作迟缓、活动障碍等）在未出现癫痫的脑卒中患者中也可能存在，加上部分患者癫痫发作时间为夜间睡眠时，缺乏可靠的目击者对病史予以提供，导致卒中后癫痫的诊断难度相对较大，因此，卒中后癫痫的客观检查手段逐渐引起重视，如脑电图、影像学检查、脑磁图检查等[5-6]。

1.1 脑电图

脑电图是诊断卒中后癫痫的主要客观检查手段，主要是通过对大脑皮层的电生理活动情况进行描记，从而判断脑电活动是否存在异常、是否存在痫性放电情况等，但由于常规脑电图对脑电活动的描记部位以大脑皮层为主，对皮层下的痫性放电往往无法成功捕捉，痫性放电的捕捉成功概率仅为40%左右，导致其脑电活动描记存在局限性，检出率不高，容易出现漏诊，尤其是颞叶癫痫和额叶癫痫等部分性癫痫，其痫性放电通常位于大脑半球内侧面，与大脑皮层存在距离，常规脑电图检查无法抵达该部位，而这些部位是癫痫的多发部位，属于最易受损部位，一旦出现漏诊，很可能会耽误患者的治疗时机，引发严重后果[7-8]。近年来，临床上针对卒中后癫痫的痫性放电特点，在常规脑电图基础上进行优化而发展出蝶骨电极脑电图检查方法，蝶骨电极脑电图主要是利用毫针穿刺进颅部皮层4～5 cm深度，通过对该层次深度的脑电活动进行描记，可对患者的脑电活动情况予以良好反映，有效捕捉到痫性放电，从而有效提高痫性放电的检出率，提高癫痫的诊断准确性。

1.2 影像学检查

1.2.1 磁共振成像 头颅磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）是临床上诊断颞叶癫痫的主要方法，可对海马信号异常、颞叶萎缩予以准确反映，尤其是海马硬化后双侧颞叶不对称引起的癫痫，其检出率相对较高，可对神经元功能障碍和神经元损伤予以显示，但其对颞叶外癫痫无法有效显示，容易出现MRI阴性癫痫情况，即漏诊[9]。近年来，临床上针对癫痫还推出了一种新型的磁共振成像检查方法，即磁共振波谱检查法（Magnetic resonance spectroscopy，MRS），主要是利用不同藥物在不同磁场强度下的独特成像进行诊断，无需给予患者放射性核素，但需要使用特定的药物，注射药物后，再根据质子像对不同脑区域内能量代谢变化进行判断，尤其是对海马硬化引起的颞叶癫痫可有效检出，同时，还能对神经元功能障碍、胶质瘢痕、慢性神经元受损予以反映。endprint

1.2.2 单光子发射型计算机断层扫描 单光子发射型计算机断层扫描即SPECT，主要是利用脑实质对放射性核素可高度摄取这一特性，通过注入放射性核素，可对高血流灌注导致的放射性核素聚集予以反映，从而可对癫痫发作时的病灶予以准确定位，还可对海马硬化情况、颞叶外癫痫予以灵敏显示，但SPECT对癫痫病灶的显示范围往往超出癫痫源区，导致误诊。

1.2.3 正电子发射断层扫描 正电子发射断层扫描（PET）主要是利用含核素的化学药物作为示踪剂，根据患者脑组织对核素的摄取程度不同，对其代谢率进行分析，进而对脑组织异常情况予以判断。通常在卒中后癫痫发作时，脑组织对核素的摄取相对较高，其对癫痫的灵敏度优于单光子发射型计算机断层扫描，尤其是对海马硬化，其灵敏度甚至可达到100%，但PET在癫痫发作间期内，其呈核素低摄取，且其低摄取范围较病灶范围大，容易导致假阳性[10]。

1.3 脑磁图

脑磁图（magnetic encephalography，MEG）是一种新型的检查手段，主要是根据脑电活动时的电磁场特点，通过超导量子干涉仪对其磁场进行记录和测定，可对脑组织中的电流情况进行了解，有效区分正常电流和病理电流，且其可对大脑皮质下的电流活动予以显示，可更加深入的了解癫痫电流情况，提供更加深入、更加精确的空间信息，对癫痫病灶可予以精准定位，还能对原发性癫痫病灶和卒中后癫痫病灶予以区分。

2 卒中后癫痫的治疗方法

2.1 卒中后癫痫的治疗原则

现阶段，临床上治疗卒中后癫痫的原则与原发性癫痫或其他原因所致癫痫基本相同，应首先对其癫痫发作予以积极控制，对癫痫发作诱因进行分析，待明确卒中后癫痫发作诱因，再对卒中后癫痫予以明确诊断，进而确定卒中后癫痫的治疗方案。此外，在对卒中后癫痫发作予以控制时，还应针对患者发作时伴随的病理生理异常情况予以纠正，以避免因病理生理异常而致癫痫发作加重。

2.2 卒中后癫痫的治疗注意事项

临床上针对卒中后癫痫患者是否采取抗癫痫治疗应考虑到患者的临床症状及其自身意愿，抗癫痫药物是临床上治疗卒中后癫痫的主要手段，然而，卒中后癫痫的症状存在个体化差异，这主要是受到脑卒中不同类型、不同部位、不同发病机制的影响，故临床上针对卒中后癫痫的药物治疗需充分考虑到其个体化差异。通常情况下，卒中后早期癫痫发作患者的抗癫痫药物治疗时间相对较短，约持续3～6个月，而卒中后晚期癫痫发作患者的抗癫痫药物治疗时间则相对较长，往往需要长期口服抗癫痫药物进行治疗。苯妥英钠、卡马西平是卒中后癫痫治疗指南中推荐的一线抗癫痫药物，但在临床选用抗癫痫药物治疗时，不能盲目选用这两种药物进行治疗，还应充分考虑到患者的个体因素和患者机体对各类药物的耐受情况。脑卒中患者多为老年人，其基础疾病相对较多，往往需要服用多种药物，而抗癫痫药物的服用在一定程度上可能会影响到患者原发病的药物治疗，如苯妥英钠容易加重老年患者的骨质疏松、糖尿病等症状，卡马西平容易加快降血脂药物的代谢速度而致降血脂效果减弱，丙戊酸钠容易促使肝酶代谢药物浓度增高而致药物毒副反应增加，因此，临床上在对卒中后癫痫患者进行治疗时，应密切监测患者的血药浓度，对抗癫痫药物疗效进行密切观察，以及时对抗癫痫药物给药剂量作出调整，尽可能减少药物不良反应的发生[11]。

2.3 抗癫痫药物

近年来，临床上治疗卒中后癫痫的抗癫痫药物主要为苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥钠、丙戊酸钠等典型抗癫痫药物，可有效对癫痫发作予以控制，而与此同时，临床上也有诸多新型的抗癫痫药物不断涌现，如拉莫三嗪、左乙拉西坦等，其相比于常用的抗癫痫药物具有较高的安全性。拉莫三嗪可通过作用于神经元膜，对神经元膜电压依赖性钠离子通道予以阻滞，有利于稳定突触前膜，减少兴奋性递质的释放，从而减少癫痫发作，同时，拉莫三嗪经口服可充分吸收，具有良好的生物利用度（高达98%），且与卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠应用时，可有效减少典型抗癫痫药物的给药剂量，有利于减少不良反应[12-13]。左乙拉西坦与其他药物之间并无较多的相互作用，通常不会对卒中后癫痫患者的睡眠、认知产生干扰，有望作为卒中后癫痫的首选药物[14]，林岚等人[15]采用左乙拉西坦与丙戊酸钠治疗卒中后癫痫患者，研究发现，加用左乙拉西坦治疗的患者其总有效率、癫痫发作情况以及炎性因子指标均优于单用丙戊酸钠治疗的患者。此外，临床上治疗卒中后癫痫的抗癫痫药物还有氨几烯酸、托吡酯、加巴喷丁、非氨酯、奥卡西平、噻加宾、唑尼沙胺等，均可针对卒中后癫痫患者予以治疗，可在一定程度上缓解卒中后癫痫患者的癫痫发作，但或多或少也存在一定的副反应，临床治疗时应根据患者的具体情况合理选择。

3 小结

卒中后癫痫作为脑卒中的常见并发症，往往会对脑卒中患者的预后产生不良影响，临床医生应采取病史诊断、辅助检查以及客观检查手段等综合方法进行诊断，在明确卒中后癫痫后，根据患者的具体情况采取相应的抗癫痫药物治疗。

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（收稿日期：2017-05-09）endprint