SICU护士对身体约束缩减行动体验的质性研究

吴玉铃 梁小琴 周谷珠 赵慧玲 陈巧玲

SICU护士对身体约束缩减行动体验的质性研究

吴玉铃 梁小琴 周谷珠 赵慧玲 陈巧玲

目的 深入了解SICU护士对身体约束缩减行动的内心体验，为SICU护士进行身体约束缩减行动的临床实践提供参考。方法 采用质性研究的方法，与近期实践身体约束缩减行动的SICU护士进行半结构式深入访谈，并采用Colaizzi现象学分析法进行资料的整合与分析。结果 提炼出以下三个主题：保护患者尊严，提高依从性；存在心理不安全感及压力；积极寻找替代方法，降低身体约束率。结论 实施身体约束缩减行动有利于保护患者尊严，提高依从性；但SICU护士在实施过程仍存在不安全感及压力，为确保患者生命安全，仍需积极寻找可替代的其他方法，尽可能缩减身体约束，进一步提高患者依从性和舒适度。

SICU护士；身体约束缩减行动；质性研究

近年来大量文献[1-4]揭示身体约束不仅不能有效保护患者安全，反而会导致灾难性的后果，因此这一传统实践因频发的不良事件和对患者尊严的侵犯，正面临严峻的挑战[5]。“身体约束缩减行动”又称为“身体约束最小化策略”，旨在将身体约束率降低、身体约束范围缩小、停止不必要的身体约束，甚至迈向无身体约束的医疗环境[6]。SICU护士作为身体约束的主要决策者和实施者，在身体约束缩减行动中起着决定性作用[7]。福建某三甲医院SICU护士从2012年起开始开展身体约束缩减行动，为检验行动效果，本研究通过质性研究的现象学方法深入探索SICU护士对身体约束缩减行动的内心体验，为进一步开展身体约束缩减行动的临床实践及相关指南的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用目的性选样法，以研究资料达饱和即结束访谈为原则，于2016年12月—2017年5月，选取福建某三甲医院的SICU护士6人，年龄（31.26±7.35）岁。纳入标准为：（1）具有重症医学科执业资质的SICU护士；（2）近期内有身体约束患者的的经历；（3）能够清晰表达个人思想和行为观点的护士；（4）愿意参与本研究。排除标准为：（1）研究期间外出轮转或进修的护士；（2）研究期间要出差、学习、病假或休假等因素而导致不能参与本研究的SICU护士。研究对象基本资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料的收集与分析 以质性研究中的现象学方法为指导，对访谈对象开展半结构式的深入访谈。访谈提纲的主要内容为：（1）您是怎么看待SICU身体约束缩减行动？（2）您能具体描述为患者实施身体约束缩减过程的心理体验吗？（3）临床实践中，您觉得哪些替代方法可以进一步降低身体约束率？正式访谈在自然的环境中进行。访谈前向访谈对象解释研究目的、研究过程和意义，向其许诺自愿、保密原则，说明在研究过程中受访者有权随时退出；签署知情同意书。在得到访谈对象允许后全程录音，每次访谈的时间为30～60分钟。访谈过程中研究者认真倾听，适时追问，做好笔录。每份录音在访谈后尽快整理成文字，之后再由两人核对。运用Colaizzi现象学分析法进行资料的整合与分析。

1.2.2 质量控制 主要通过以下五个方面：（1）通过目的性选样选取具有代表性的研究对象并对访谈涉及的个人信息保密，保护其隐私，确保研究结果的真实性；（2）积极促进与受访者建立信任关系，以获取真实与丰富的信息，并对有疑问的信息进行及时核实；（3）摆正研究者的位置，从研究对象的视角深入探索和把握SICU护士对患者实施身体约束的内心体验；（4）与他人一同分析录音信息，提高资料的可信程度；（5）将整理后的资料返回访谈对象处，核对资料的真实性。

2 结果

2.1 保护患者尊严，提高依从性

经过4年多缩减身体约束实践经验后，大多数护士认为缩减身体约束保护患者的尊严，有利于提高患者对治疗和护理的依从性。护士1：“刚开始觉得不约束患者太没有安全感，担心患者拔管、坠床，但是实践后发现不绑患者，有些患者反而更愿意配合了”。护士3：“减少约束后，有个患者对我说：我不再像个疯子一样被你们绑着了，感谢你们！”护士6：“缩减身体约束后，患者约束部位发生皮肤破损的机率缩小了。”

2.2 SICU护士存在心理不安全感及压力

2.2.1 不安全感 多数护士认为身体约束缩减行动是有必要的，也是未来发展的趋势。可在实际工作中，因人力资源不足加上若没有约束患者引起的非计划性拔管会受到相应的惩罚，在缩减约束行动中，还是存在不安全感。护士2：“每次上班看2～3个患者，有时候忙起来根本顾不过来，不约束我实在没有安全感”。护士5：“我很想进行约束缩减行动，就是怕不约束，患者把气管插管或引流管拔除了，这个责任担不起。”

2.2.2 压力 对烦躁、谵妄、意识不清的患者进行身体约束缩减行动，护士仍存在很大的压力。护士2：“对烦躁、谵妄患者、无法沟通、力气又大的患者，若不进行约束，就怕他一不小心把身上导管、引流管拔出来，特别是气管插管，直接会危及生命。”护士4“患者一烦躁起来，各种意外事件都会发生，我们有时候根本没法控制。”

2.3 积极寻找替代方法，降低身体约束率

经过相关培训，部分护士表示，不是患者一出现相关症状就实施身体约束，而是积极寻找一些替代法，从而尽可能地减少对患者实施身体约束。护士1：“不是患者一烦躁、谵妄我们就实施身体约束，我们采取了一些替代方法，比如我们将管道移到患者视野之外，将胃管绕到前额，尿管远离手指，将微量泵放到患者身后等等”。护士2：“应用乒乓球拍（手套），提供让患者抓在手里的物品如玩具球、小饰品等，分散他的注意力”。护士4：“我们把患者平日喜欢的音乐、家属祝福语录音放在MP3里，给患者播放也很有效果。”

3 讨论

研究表明身体约束的ICU患者心灵受到打击，情绪不稳、固执、缺乏适应性等影响其对问题的理解能力，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为，会增加拔管率及意外事件的发生。进行身体缩减约束后，患者不再感觉像被监禁一样，维护了患者的尊严，进一步提高了患者对治疗和护理的依从性。

访谈中了解到，SICU护士在对患者实施身体约束前会通过一个评估表进行评估，但在具体的身体约束过程中并无一个规范的实施流程，如身体约束的松紧度，身体约束的持续时间及解绑时间等，在这些方面仍缺少循证研究。目前国内尚无针对身体约束的统一相关规章制度和使用指南[8]。针对现状，李黎明[9]等指出我国应加强对身体约束方面知识的宣传与指导，以更加合理地对患者进行身体约束，同时吸取国外的经验，按照循证的原则增加对此方面的研究，明确其使用指征，降低护士实践过程中的不安全感及压力等负性心理体验。

近年来针对身体约束频发的不良事件，使国际学者对身体约束密切关注[10]，越来越多的人重新审视了这一实践的合理性。Da Silva等[11]在他的系统综述中建议身体约束只在临床适当的时候使用，而不应作为常规手段。而我国至今仍有较高的使用率，针对现状与此次的访谈内容，SICU护士应积极掌握关于身体约束的最新知识，积极寻找身体约束的最佳替代法，并鼓励和尝试那种成功并且约束减少的正性经历[12]，进而达到降低身体约束率的目的。

综上，就此次访谈内容来看，经过4年多身体约束缩减行动的实践，SICU护士对其知识、态度和行为都有了进一步的提升，大部分访谈对象表示对缩减身体约束行动持有肯定态度，积极寻找身体约束的替代法，减轻患者的痛苦，从而提高其依从性。由于此次研究对象集中于一个科室，较为局限，因此不具备整体的代表性，管理者仍需进一步探索相关循证依据，以期为进一步开展身体约束缩减行动的临床实践及相关指南的制定提供参考。

表1 受访者一般资料（n=6）

[1] Capezuti E，Wagner LM，Brush BL，et al. Consequences of an intervention to reduce restrictive side rail use in nursing homes[J]. J Am Geriatr Soc，2007，55（3）：334-341.

[2] Lat I，McMillian W，Taylor S，et al. The impact of delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients[J]. Critical care medicine，2009，37（6）：1898-1905.

[3] Engberg J，Castle N，McCaffrey D. Physical restraint initiation in nursing Homes and subsequent resident health[J]. Gerontologist，2008，48（4）：442-452.

[4] Schofield I，Tolson D，Fleming V. How nurses understand and care for older people with delirium in the acute hospital：A critical discourse analysis[J].Nursing Inquiry，2012，19（2）：165-176.

[5] CurryK，CobbS，K utashM，et al. Characteristics associated with unpianned in a sur-gical intensive unit[J].American Journal of Critical Care，2008，17（1）：45-51.

[6] 陈巧玲，陈高燕，林秀霞，等. ICU身体约束实践及缩减行动的研究现状[J]. 中国实用护理杂志，2013，29（33）：59-62.

[7] 黄德钦，曾铁英. 对患者实施身体约束影响因素的研究进展[J].护理学杂志，2014，29（18）：91-93.

[8] 周云霞. 护理人员对身体约束的认知与实践的研究进展[J]. 护理学杂志，2016，31（8）：105-108.

[9] 李黎明，宋葆云，吕欢，等. 国外住院患者身体约束使用指征的研究进展[J]. 中国护理管理，2014，14（10）：1016-1018.

[10] Hofsø K，CoyerFM. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU：contributing factors[J]. Intensive and Critical Care Nursing，2007，23（5）：249-255.

[11] Da Silva PS，Fonseca MC. Unplanned endotracheal extubations in the intensive care unit：systematic review，critical appraisal，and evidence-based recommendations[J]. Anesth Analg，2012，114（5）：1003-1014.

[12] 王玲，朱小平，张春华，等. ICU护士对患者实施身体约束体验的质性研究[J]. 护理学杂志，2015，30（17）：56-58.

A Qualitative Study of SICU Nurses' Experience of Physical Restraint Reduction Action

WU Yuling LIANG Xiaoqin ZHOU Guzhu ZHAO Huiling CHEN QiaolingIntensive Medical Department, The First District of Fujian Province-ownedHospital, Fuzhou Fujian 350000, China

Objective To deeply understand the inner experience of SICU nurses on physical reduction, and to provide reference for clinical practice of physical restraint reduction action for SICU nurses. Methods A semistructured in-depth interview was conducted with SICU nurses who had recently studied the body-constrained action, and the data were integrated and analyed with Colaizzi Phenomenological Analysis. Results There extract following three themes: to protect the dignity of patients, improve compliance; there was psychological insecurity and stress; actively looking for alternative methods to reduce the body restraint rate. Conclusion The implementation of physical constriction reduction is conducive to the protection of patients with dignity and improve compliance, but SICU nurses in the implementation process is still insecurity and stress, in order to ensure the safety of patients, still need to actively fi nd alternative methods, as much as possible to reduce the body Constraints, to further improve patient compliance and comfort.

SICU nurses; physical restraint action; qualitative research

R472

A

1674-9316（2017）19-0148-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.077

福建省立医院1区重症医学三科，福建 福州 350000