内镜下单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术后嗅觉障碍原因分析

荆鸿道 张辉 王文犀 王新亮　苏玉涛

【摘 要】目的：探讨内镜下单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术后嗅觉障碍发生原因。方法：收集自 2011 年 6 月至 2015 年 8 月开展神经内镜下单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术的 52 例患者临床资料。结果：术后对 52 例患者进行随访，随访时间 2 个月至 1 年，并对 52 例患者进行嗅觉监测，有 10 例出现不同程度嗅觉障碍，术后嗅觉障碍发生率为 19.23%。结论：内镜下单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术后发生嗅觉障碍可能与手术过程中鼻腔结构的副损伤及术后并发鼻窦炎症且未有效控制有关，内镜下经鼻蝶入路手术本身也许不会造成嗅觉障碍。

【关键词】内镜；经鼻蝶入路；垂体瘤；嗅觉障碍

垂体腺瘤是一种神经外科常见的良性肿瘤，占原发性颅内肿瘤的 15%—20%[1]，近年来发病有增多趋势。目前对于垂体腺瘤外科治疗常见的方式有显微镜下经鼻蝶入路和内镜下经鼻蝶入路。显微镜下经鼻蝶入路开展较早，技术比较成熟，但对鼻腔结构损伤较大。随着外科微创技术的发展，内镜应用于神经外科领域，尤其是内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术，并且随着内镜技术的发展及逐步完善，该项技术日趋成熟，但其对鼻腔正常结构仍有不同程度的破坏，不可避免出现一些鼻部并发症，尤其是嗅觉障碍，相对于脑脊液鼻漏、颈内动脉损伤、尿崩、视力损伤等并发症较轻，往往容易被忽视，且其在目前经鼻蝶入路垂体瘤切除术后相关并发症报道中提及较少。我科自 2011 年 6 月至 2015 年 8 月采用神经内镜下单鼻孔经鼻蝶入路切除垂体瘤 52 例，现将术后出现嗅觉障碍并发症进行总结报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料：男性 31 例，女性 21 例。年龄 23—68 岁，平均年龄为 46 岁。

1.2临床表现：视力下降、视野改变 20 例，月经不调 11 例，肢端肥大 8 例，首发症状表现为头痛的为 5 例，无任何症状 8 例。

1.3神经影像学检查：所有患者术前均行鞍区 MRI（平扫+增强），了解肿瘤大小、生长方向、侵袭情况等。术前均行鼻窦及鞍区 CT（冠矢状位重建）了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、蝶窦内骨性分隔、蝶鞍发育、鞍底骨质等情况。52 例患者中微腺瘤（直径小于 1cm）6 例，大腺瘤（直径大于 1cm）27 例，巨大腺瘤（直径大于 3cm）19 例。

1.4 血内分泌检查 所有患者术前均行激素六项（泌乳素 PRL、促黄体生成素 LH、卵泡刺激素 FSH、孕酮、睾酮、雌二醇），甲功五项（促甲状腺素 TSH、 T3、T4、游离 T3、游离 T4），生长激素 GH，促肾上腺皮质激素 ACTH，皮质醇节律检查。

1.5 术前其他准备：术前眼科检查视力、视野、眼底；术前呋麻滴鼻液滴鼻 3 天；术前 1天双侧鼻孔备皮。

1.6 手术方式

常规气管插管全身麻醉，病人仰卧位，头部后仰约 20°，稍向术者一侧偏转固定头部，用碘伏消毒面部及鼻腔。本组患者均采用右侧单鼻孔入路。在 0°内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔间入路，用 0.01%去甲肾上腺素生理盐水棉条持续压迫术侧鼻黏膜，收缩鼻甲及鼻黏膜，减少出血，扩张手术通道。在中鼻甲后部找到蝶窦开口，沿蝶窦开口内上缘弧形向后切开一侧鼻中隔黏膜，将其推向后方，暴露蝶窦前下壁。用磨钻磨除骨质，以蝶窦开口为上界，磨除蝶窦前下壁及其内间隔，暴露鞍底，辨认蝶窦内的两侧颈内动脉隆起，避免损失颈内动脉。用磨钻磨除鞍底骨质，骨窗大小约 1—1.2cm。用穿刺针穿刺鞍底硬脑膜，回抽无血证实非出血性病变后，电凝硬脑膜并尖刀“+”切开硬膜，暴露肿瘤，用刮匙、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。切除肿瘤后将神经内镜深入残腔内观察是否有肿瘤残余。如无肿瘤残余，冲洗瘤腔，充分止血，观察有无脑脊液漏。鞍内适当填充明胶海绵，人工硬脑膜修补鞍底，术侧鼻腔黏膜复位。如术中发现鞍隔破损采用阔筋膜肌肉填塞进行修补。

1.7术后病理检查情况：52 例患者其中 PRL 腺瘤 23 例，GH 腺瘤 12 例，ACTH 腺瘤 2 例，无功能腺瘤 15 例。

1.8嗅觉监测：主观检查方法：嗅觉计定量检查（T&T）和客观检测方法：嗅觉事件相关电位（OERPs）。术前对 52 例患者进行监测均无嗅觉障碍。

2 结果

术后对 52 例患者进行随访，随访时间 2 个月至 1 年，平均随访 6 个月，并对 52 例患者进行嗅觉监测，有 10 例患者出现不同程度嗅觉障碍，术后嗅覺障碍发生率为 19.23%。

3 讨论

嗅觉传导通路的解剖学基础：嗅觉外周感受器分布于鼻腔顶壁的嗅觉神经上皮层，主要位于筛板、鼻中隔靠近鞍底部、中上鼻甲[2]。这些神经细胞轴突聚集形成嗅神经经筛孔进入嗅球。在嗅球内产生嗅觉中枢可识别的嗅觉电生理信号[3-5]。嗅球发出轴突组成嗅束，并向初级嗅觉中枢（嗅前核、梨状皮层、边缘系统）传导信号。初级嗅觉中枢的信号再传导至二级嗅觉中枢（额眶回、颞中回、海马）。因此任何造成嗅觉路径上的损伤或刺激等因素都可造成嗅觉障碍。

经鼻蝶入路垂体瘤切除术后导致嗅觉障碍在以往文献中有所报道，但其发生机制目前仍存有争议。Brian 等[6]认为术中使用鼻中隔带蒂黏膜瓣破坏了鼻腔嗅觉神经上皮细胞的正常分布，导致术后嗅觉障碍。但在术中未使用鼻中隔带蒂黏膜瓣的患者术后也有发生嗅觉障碍。Kahilogullari 等[7]认为内镜下单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术后保留鼻中隔靠近鞍底部分可有效降低术后嗅觉障碍的发生率。但内镜下单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术中最大程度的保护鼻中隔靠近鞍底部的黏膜的情况下，仍有嗅觉障碍发生。2012 年Berker 等[3]随访研究了 570 例内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的患者，认为术中最大程度的保护上鼻甲和中鼻甲上部可减少术后发生嗅觉障碍，此种保护措施包括避免机械性切割挤压损伤、减少术中止血时电凝的热损伤、如需切除中鼻甲时尽量缩小中鼻甲后部的切除范围。也有研究认为内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术后发生嗅觉障碍与术后并发鼻窦炎有关[8]，患者术后没有对鼻腔进行规律复查，导致鼻腔粘膜炎症反应，最终造成嗅觉障碍。另外在耳鼻喉科鼻内镜被广泛应用于治疗因鼻窦炎引起的嗅觉障碍[9]，例如在慢性鼻窦炎、鼻腔机械性梗阻等疾病中应用内镜进行手术治疗，取得好的治疗效果。

综上所述，内镜下单鼻孔经鼻蝶入路垂体瘤切除术后发生嗅觉障碍可能与手术过程中鼻腔结构的副损伤及术后并发鼻窦炎症且未有效控制有关，内镜下经鼻蝶入路手术本身也许不会造成嗅觉障碍。嗅觉在我们的日常生活起到重要作用，尤其是在注重生活质量的当今社会，嗅觉障碍应该引起我们足够地重视。目前国内对内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发嗅觉障碍的发生机制研究甚少，我们应该对其发生机制进一步研究，从而减少术后嗅觉障碍的发生。

参考文献

[1] Rotenberg B，Tam S，Ryu WH，et al. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery：a systematic review.Laryngoscope，2010，120：1292—1297.

[2] Moran DT，Rowley JC Ⅲ，Jafek BW，et al.The fine structure of the olfactory mucosa in man[J].J Neurocytol，1982，11：721-746.

[3] Berker M，Hazer DB，Yucel T，et al.Complications of endoscopic surgery of the pituitary adenomas ： analysis of 570 patients and review of the liter-ature[J].Pituitary，2012，15：288-300.

[4] Rawson NE.Olfactory loss in aging[J].Sci Aging Knowledge Environ，2006，2006：6.

[5] Ma M.Encoding olfactory signals via multiple chemosensory systems[J].Crit Rev Biochem Mol Biol，2007，42：463-480.

[6] Brian W，Rotenberg MD，Samanth S，et al.Olfactory outcomes after endoscopic transsphenoidal pituitary surgery[J].Laryngoscope，2011，121：161 1—1613.

[7] Kahilogullari G ， Beton S ， Eyyub S ， et al . Olfactory Functions after transsphenoidal pituitary surgery ： endoscopic versus microscopic approach[J].Laryngoscope，2013，123：2112-2119.

[8] Yan B，Zhang Q，Lu H.Prevention and cure sinusitis complicated by endoscopic transnasal approach in surgical treatment of pituitary daenoma [J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2010，24（8）：353-355.

[9] 苗旭濤，魏永祥.嗅觉障碍的治疗及预后[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2005，29：105-107.

作者简介：

荆鸿道，主治医师，河北省保定市莲池区百花东路991号神经外科。

通讯作者：

王新亮，副主任医师，河北省保定市莲池区百花东路 991 号神经外科。