拮抗针法联合改良强制性运动疗法在急性脑梗死后上肢痉挛中的效果观察

李宝纪　侯强　王小宁

[摘要] 目的 探讨拮抗针法结合改良强制性运动疗法在急性脑梗死后上肢痉挛中的疗效。 方法 选取陕西省宝鸡市中医医院康复科2014年3月～2015年5月收治的120例急性脑梗死后伴有上肢痉挛患者，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各60例。观察组给予拮抗针法联合改良强制性运动疗法治疗，对照组给予单纯改良强制性运动疗法治疗，采用简式Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）和改良Ashworth肌张力分级法进行疗效评定，判断两种治疗方法对急性脑梗死后上肢痉挛状态的改善情况。 结果 治疗后，观察组改良Ashworth肌张力分级疗效总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后FMA评分均较治疗前显著升高（P < 0.05），且观察组治疗后FMA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 拮抗针法结合改良强制性运动疗法能明显改善急性脑梗死后上肢痉挛状态，较单纯使用改良强制性运动疗法治疗效果佳，且患者容易操作，值得临床推广使用。

[关键词] 拮抗针法；改良强制性运动疗法；急性脑梗死；上肢痉挛

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（a）-0097-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of antagonistic acupuncture combined with modified constraint-induced movement therapy in upper limb spasticity after acute cerebral infarction. Methods One hundred and twenty patients with upper limb spasticity after acute cerebral infarction admitted to Department of Rehabilitation， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2014 to May 2015 were selected and divided into observation group and control group by random number table method， with 60 cases in each group. The observation group was given antagonistic acupuncture combined with modified constraint-induced movement therapy， the control group was given single modified constraint-induced movement therapy. The efficacy was evaluated by simple Fugl-Meyer assessment （FMA） and modified Ashworth muscular tension grading， the improvement of this two methods for the upper limb spasticity state after acute cerebral infarction. Results After treatment， the total effective rate of modified Ashworth muscular tension grading efficacy in observation group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The FMA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment （P < 0.05）， and the FMA scores of observation group after treatment were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Antagonistic acupuncture combined with modified constraint-induced movement therapy can significantly improve the state of upper limb spasticity after acute cerebral infarction， which is better than single use of modified constraint-induced movement therapy， and it is easy to operate for patients and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Antagonistic acupuncture； Modified constraint-induced movement therapy； Acute cerebral infarction； Upper limb spasticity

急性腦梗死后上肢痉挛是脑梗死后遗症最常见的并发症之一，也是脑梗死后肢体功能障碍发生率最高的部位，一般发生在发病后2～3周[1]，以上肢屈曲功能受限为主要临床表现，如不及时进行治疗，则会导致关节屈曲挛缩和肘、腕、掌指等关节畸形，造成上肢永久性功能丧失[2]。本研究以120例急性脑梗死后上肢痉挛患者为研究对象，采用拮抗针法结合改良强制性运动疗法，取得了满意的疗效，现报道如下：endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取陕西省宝鸡市中医医院康复科2014年3月～2015年5月收治的120例急性脑梗死后上肢痉挛患者为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组和治疗组，每组各60例。其中观察组男32例，女28例；年龄51～74岁，平均（55.7±4.8）岁；病程12～22 d，平均（15.2±3.7）d；根据改良Ashworth肌张力分级法评定标准[3]，肌张力1级22例，2级26例，3级12例。对照组男35例，女25例；年龄53～72岁，平均（54.9±5.2）岁；病程13～21 d，平均（15.6±3.3）d；肌张力1级21例，2级24例，3级15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 病例选择

所有入组病例均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]中关于急性脑梗死的诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤所有患者均行颅脑CT和/或MRI检查，排除脑出血。

1.2.1 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②上肢肌张力符合改良Ashworth分级法评定标准1～3级，伴有不同程度的肌肉痉挛；③发病时间2周～3个月；④年龄20～75岁；⑤受试者签署知情同意书，愿意接受临床试验研究。

1.2.2 排除标准 ①由其他原因引起的上肢痉挛；②合并严重的内科疾病，有精神疾病者；③因个人意志退出研究，或疾病加重不能继续参加临床试验的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 治疗从临床确诊入选临床试验开始，两组患者根据脑卒中治疗原则给予神经内科常规药物治疗，积极控制血压、血糖，维持电解质平衡，常规指导患者功能锻炼。

1.3.2 对照组 采用改良强制性运动疗法：根据塑形技术，每天进行6～8个塑形训练动作，塑形训练前后进行3～5 min的放松和牵拉训练，然后根据患者个体情况选择2～3个适合的塑形训练动作，然后集中强化训练。塑形训练包括使用筷子、拿杯子、捡豆子、拧螺丝、握球、写字、下棋等。塑形训练每天练习6 h（在治疗室内集中训练1 h，自行训练5 h），每周5 d，连续4周为1个疗程。强制性运动疗法要求患者必须坚持，鼓励患者并要求患者家属共同鼓励患者坚持训练，在其他时间也应该尽量多做常规生活训练，比如穿衣、洗脸、刷牙、梳头、进食等，连续训练8～10周。

1.3.3 观察组 在对照组的基础上结合拮抗针法治疗。选取肩髃、臂臑、臑外、天井、曲池、手三里、外关、合谷穴，给予电针操作。电针操作方法：选用华佗牌0.35 mm×25 mm（1寸）、0.35 mm×40 mm（1寸半）、0.35 mm×50 mm（2寸）和0.35 mm×60 mm（2寸半）不同规格毫针，穴位常规消毒，肩髃、臂臑、臑外、天井、曲池直刺2～2.5寸，手三里、外关直刺1.5寸，合谷直刺1寸，捻转针刺得气后将毫针连接脉冲电疗仪，电刺激使肘关节及手指做伸展动作，强度以患者耐受为准，留针20 min，每日2次，每周5 d，连续4周为1个疗程。

1.4 观察指标及疗效判定标准

每次治疗由相同的医师给予操作治疗，每个周期治疗结束后根据改良Ashworth分级法对患者进行肌张力评定，疗效标准如下，显效：肌张力降低≥2级；好转：肌张力降低1级；有效：治疗后肌张力降低有即刻效应，但该治疗结束后效果不明显；无效：治疗后肌张力无降低[3]。总有效率=（显效+好转+有效）/总例数×100%。比较两组患者治疗前后简式Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）[5]评分。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采取χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后改良Ashworth肌张力分级疗效比较

观察组治疗后总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后FMA评分比较

两组治疗前FMA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后FMA评分均较治疗前显著升高（P < 0.05），且观察组治疗后FMA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

急性脑梗死是指由于血栓堵塞脑血供动脉，使脑血供突然中断后导致的脑组织坏死，主要病因有高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、高龄等，在我国急性脑血管病死亡人数占总死亡人数的36.35%，而脑梗死发病率占60%～80%，是中老年人最常見的致残和死亡原因，脑梗死后上肢肢体障碍是脑血管意外常见的并发症之一[6]。肢体运动功能障碍直接导致患者生活不能自理，生活习惯发生重大变化，社会地位下降，进而造成更大的心理上的负面影响，甚至有些患者因此而抑郁或自闭。因此，脑梗死后肢体功能的积极康复治疗是非常必要的，而且越早开始治疗，恢复效果越好，负面影响越小。目前，常见的康复训练方法有传统肌力训练、关节活动度训练、运动再学习训练、本体感觉神经肌肉促进技术、神经生理学方法等，但是临床疗效却差强人意，尤其对上肢功能恢复不甚明显。很多患者为追求疗效，先后采取了多种训练方案，但效果不佳，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，也使患者丧失了恢复肢体功能的信心。脑梗死引起的上肢运动障碍，多数患者、甚至有部分医师把康复训练看作简单的功能锻炼，急于求成，没有正规规范的治疗方案，这样不仅不能使肢体得到有效康复，往往还会导致肢体痉挛加重、异常痉挛模式、疼痛加重、骨折等，有学者将之称为“误用综合征”[7-8]。有报道显示不恰当的肌力训练会加重痉挛状态，比如使用患侧手反复练习抓握动作，则可能造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，从而加重手的功能障碍，而规范的康复训练方法可以使上肢痉挛状态得到缓解，进而使肢体运动趋于协调[9-10]。随着近年来康复医学的发展，越来越多的临床医师意识到康复训练的重要性，并不断改良、完善康复训练方案，使脑梗死后肢体功能恢复疗效逐渐提高[11-12]。endprint

传统强制性运动疗法是康复医学使用最广泛的训练方法之一，其主要方式是在患者日常生活中限制健侧肢体的运用[13]，强调反复使用患侧肢体，进而最大程度地恢复偏瘫肢体的运动功能。患者发生脑梗死后由于神经损伤而产生运动抑制，健侧肢体为弥补患肢功能而会强化使用，最终导致患侧肢体的废用，这是强制运动疗法的理论基础。国内外有很多文献报道将常规康复训练方法和强制性运动疗法比较，证实后者可以明显提高患肢灵巧度，FMA评分较前者显著提高[14-15]，这充分证明了其较传统训练方法更有效，进而在临床上得到了广泛的运用。国外一些康复机构通过临床试验证实：经过强制运动疗法治疗2周的患者，其上肢运动功能恢复程度较普通康复治疗有明显提高，且疗效可持续1年以上[16]。另外动物实验也表明，强制运动疗法可明显促进脑梗死大鼠的肢体功能的恢复[17-18]，进而从循证医学上也证实了强制运动疗法对于脑梗死后上肢运动功能障碍的有效性[19]。但近年来不断有学者提出[20-21]，这种强制性运动疗法过度强调患肢的单独运动，而忽略了双上肢的配合协同性，不能有效地将功能运用到日常生活当中，而且在临床调查中，有超过60%的患者表示不能很好地坚持这种强制性训练方式，也不喜欢佩戴限制性装置。随着临床不断的摸索和总结，改良强制性运动疗法克服了传统强制运动疗法的弊端，并重视双上肢的协同配合性，患者在训练过程中也更加容易接受，逐渐成为一种被更多学者认可的康复训练方法。Henderson等[22]研究认为，改良强制性运动疗法较传统强制运动疗法更能明显改善上肢的运动功能，提高上肢的日常活动能力。国内也有诸多学者通过研究证实了这个结果，例如章志超等[23]研究表明，改良强制性使用运动疗法对急性脑梗死患者的上肢功能恢复具有明显的疗效，可更明显提高患者的自理能力，改善日常生活能力，进而提高生存质量。

尽管改良强制性运动疗法能明显改善脑梗死后患侧上肢的运动功能，并较传统疗法更能提高患者的日常生活能力，但也有部分患者治疗效果不尽人意。针灸作为祖国医学最重要的治疗手段之一，对中风后遗症的治疗有着悠久的历史。从解剖学角度来讲，肱二头肌是上肢痉挛的优势肌群，而肱三头肌是其拮抗肌，因此本研究采用拮抗针法，正是将传统医学跟现代解剖学有机结合的一种治疗方法。肩髃在肩部三角肌上，有疏经通络、理气化痰的功效，与阳跷脉相交会，故疏经活络、通利关节的作用甚强，主治肩臂痛、半身不遂、手臂挛痛、不能上举等症；臂臑出自《全注全译针灸甲乙经》[24]，本穴物质为大肠经各穴中上行的阳气聚集而成，阳气强盛，有通经活络的功效，主治运动系统疾病；臑外、天井为肱三头肌止点的体表投影，针刺可引起肱三头肌收缩，能有效拮抗肱二头肌痉挛导致的肘关节屈曲；曲池在肱桡肌的桡侧，内侧深层为桡神经本干，刺激可引起上臂肌肉收缩，进而带动前臂运动，加强肘关节功能活动；手三里、外关在体表投影为尺侧腕屈肌、桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌，针刺此二穴时可引起前臂伸肌群的收缩，引起伸腕和伸肘动作，进而可有效拮抗前臂屈肌群痉挛而导致的关节屈曲。合谷穴在第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧的中点处，布有桡神经浅支的掌背侧神经，深部有正中神经的指掌侧固有神经，针刺该穴可有效拮抗掌指关节屈曲功能，缓解局部肌肉痉挛。上述诸穴合用，通过中医经络传导刺激，以及拮抗对侧屈肌群，可有效缓解上肢肌肉痉挛状态。

本研究结果显示，治疗后改良Ashworth肌张力分级比较，观察组总有效率为91.67%，高于对照组（76.67%），说明观察组在改善上肢痉挛肌张力方面优于对照组。两组治疗后FMA评分均较治疗前显著改善，有统计学差异，且观察组FMA评分高于对照组，说明观察组上肢運动功能恢复情况较对照组恢复好，这与目前国内相关文献报道的数据和结果相一致[25]。

综上所述，拮抗针法结合改良强制性运动疗法能明显改善急性脑梗死后上肢痉挛，较单纯康复训练治疗有效率高，上肢运动功能恢复良好，且患者容易接受，值得进一步推广使用。

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（收稿日期：2017-02-18 本文編辑：张瑜杰）endprint