勇于创新 敢做善成 积极推进职工医疗双保险工作

河池市人力资源和社会保障局

今年以来，在自治区人力资源社会保障厅的关心指导和市委、市政府的正确领导下，河池市积极探索引入商业保险补充职工基本医疗保险，减轻职工就医负担，取得了阶段性成效。

一、精心制定改革方案，做到简单、易行、可操作

改革方案是否科学合理，决定改革的成败。在制定方案初期，河池人力资源和社会保障局（以下简称“河池市人社局”）對职工医疗双保险的方法措施、报销方式、预期效果以及可能产生的不良影响等进行反复多次测算和研究，在千头万绪中逐步理清思路，坚持化繁为简，紧紧抓住减少职工住院自付费用和自费费用这两个目标，认真对历年数据进行测算和比对，分别确定了报销比例，对职工住院产生的自付费用和自费费用，都给予一定比例的报销，从而减轻职工就医负担。从政策的可行性来说，根据现有的职工出院结算单上列出的费用分类明细，即可对照报销比例到商业保险公司进行二次报销，对现行的基本医疗保险报销模式和程序没有影响，做到了简单、易行、可操作。

二、狠抓改革推进实施，做到务实、惠民、有创新

坚持从河池实际出发，认真谋划推动双保险改革创新，让职工得到实惠的同时，努力实现医保事业可持续发展。

（一）以资金为基础，为改革提供支持保障

没有资金的支持，改革就是空谈，因此双保险改革首先要解决钱的问题。一是资金来源渠道。近三年来河池市城镇职工医疗保险大病统筹基金结余较多，从职工大病统筹基金中筹集资金向商业保险公司投保，不增加参保人员和财政的负担。二是筹资标准。根据2016年职工单次住院个人负担医疗费超过5000元以上的数据以及10%的平均增幅测算，预计2017年二次报销的总成本为2300多万元，人均筹资约92元。5月中旬经过政府采购程序，最终确认2017年人均筹资90元。河池市共为25.19万名职工投保职工医疗双保险，保费合计2267万元。

（二）以惠民为目标，提高政策的靶向性

建立职工医疗双保险，并不是一项普惠性政策，主要是为了解决职工因患病住院产生的高额医疗费问题。2016年河池市职工单次住院个人负担5000元以上的共6258人次，占全年住院总人次的10.83%。将职工单次住院报销起付线标准定为5000元，占2015年河池市在岗职工年平均工资的9.32%，略高于月平均工资，在职工可以承受范围内。另外，与2016年河池市仅有58人次进入大病医疗统筹支付相比，极大地降低了二次保障的“门槛”，扩大了受益面。预计2017年河池市享受双保险二次报销的职工将超过6500人次，报销费用超过2200万元。

（三）以改革促创新，大胆探索改革新路子

针对当前“看病贵”依然是家庭沉重负担的现实问题，河池市人社局通过开展职工医疗双保险，进行了一些改革创新的探索和尝试。一是通过报请政府同意，从职工大病统筹基金中筹资向商业保险公司投保，拓展了大病统筹基金的支付范围，有效盘活了大病统筹基金；二是借助商业保险的渠道，突破了基本医保的目录范围，对医保目录外的住院医疗费给予一定比例的报销。

（四）以规范作保障，务实推动改革实施

开展双保险工作涉及政策调整，资金量大，关系职工切身利益，只有坚持依法依规，才能把实事做实、好事做好，经得起考验。一是按程序报市政府审批。加强向自治区人力资源社会保障厅和市委、市政府主要领导、分管领导请示汇报，得到大力支持，市政府常务会议研究同意开展双保险工作，投保资金从职工大病统筹基金解决。二是规范开展政府采购。由招投标代理公司全程代理，5月完成采购各项程序并正式签订合同，保险公司从6月起开展理赔工作。三是加强风险防范。对改革可能产生的刺激医疗消费、小病大治等风险问题，采取了一些防范措施：设置单次报销最高支付限额（3万元）和年度累计最高支付限额（30万元）；建立风险调节机制，盈利率超过限定值部分，全部返还基金，亏损率超过限定值部分，全部由保险公司承担；与保险公司共建管控机制，加强医疗服务行为监管，严格控制不合理医疗费用支出。

三、强化政策宣传落实，做到简便、明了、得实惠

要提高改革的效果和质量，就要让职工在得到实惠的同时，感到改革的方便快捷，有实实在在的“获得感”。一是加强政策宣传，通过下发通知、印发资料、报纸通告、电视新闻、网站公布、微信公众号等方式，大力宣传双保险的政策、程序和成效。二是做好历史案件理赔，及时向定点医疗机构收集全市符合享受双保险待遇的职工信息，由保险公司通过手机短信和电话方式通知参保人提交材料。截至8月4日，保险公司收到赔付案件材料408件，通过核赔398件，成功支付赔款185.47万元。三是加快推进信息系统建设，目前人保财险公司正在与自治区人力资源社会保障厅信息中心、系统开发方联系对接，落实信息系统建设相关工作，争取尽快实现出院即时结算。endprint