靶控输注瑞芬太尼对老年患者七氟醚MACBAR的影响

刘 臻, 蔡宏达, 曾 凯, 林献忠, 林财珠

靶控输注瑞芬太尼对老年患者七氟醚MACBAR的影响

刘 臻, 蔡宏达, 曾 凯, 林献忠, 林财珠

目的观察使用不同靶控输注(TCI)浓度的瑞芬太尼对老年患者七氟醚抑制肾上腺能反应呼气末肺泡内最低有效浓度(MACBAR)的影响。方法选择择期行腹部手术的老年(年龄≥65岁)患者60例，使用5%七氟醚吸入和TCI 3 ng/mL瑞芬太尼诱导，维持脑电双频指数(BIS)值(50±5)。随机分为3组：不使用瑞芬太尼维持组(R0组)，瑞芬太尼TCI浓度为1 ng/mL(R1组)和2 ng/mL维持组(R2组)。监测麻醉诱导前(T0)、气管插管后即刻(T1)及插管后10 min(T2)、切皮即刻(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP) 及T3点的呼气末七氟醚浓度(ET%)，根据改良后的上下交叉点法计算每组的MACBAR。结果R0,R1及R2组七氟醚MACBAR分别为(2.58±0.29)%，(1.31±0.20)%及(0.84±0.21)%；组间比较，差别有统计学意义(P<0.05)。结论在相同的麻醉深度下，老年患者的七氟醚需求量随着瑞芬太尼TCI浓度的增加而明显降低，靶控浓度1 ng/mL和2 ng/mL瑞芬太尼分别降低老年患者七氟醚MACBAR49.2%和67.4%。

麻醉； 老年人； 二异丙酚； 甲醚类

七氟醚和瑞芬太尼是快速代谢的全身麻醉代表药物，已在临床得以广泛应用。现有研究表明，所有的麻醉镇痛药均可降低挥发性麻醉药的抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度(adrenergic blockade minimal alveolar concentration, MACBAR)[1-2]，年龄增长也是影响MACBAR的重要因素。老年患者围术期间若麻醉深度过深，易出现循环波动而明显影响预后[3]。本研究拟以脑电双频指数(bispectral index, BIS)为麻醉深度监测，通过靶控输注(target controlled infusion, TCI)瑞芬太尼，观察不同浓度的瑞芬太尼对老年患者手术麻醉的血流动力学改变和七氟醚MACBAR的影响，以期为老年患者围麻醉期循环稳定和用药安全提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2014年7-12月行择期开放腹部手术的老年患者(年龄≥65岁)60例，ASAⅠ～Ⅱ级；体质量指数(body mass index, BMI)18～28 kg/m2；手术切口>10 cm。排除严重的心肺肝肾病史、长期酗酒或滥用药物史及术中血流动力学不稳定需要心血管活性药长时间维持者。按随机原则分为3组，每组20例，即不使用瑞芬太尼维持组(R0组)，瑞芬太尼TCI浓度为1 ng/mL(R1组)和2 ng/mL维持组(R2组)。本研究已由医院伦理委员会审查通过，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 所有患者术前常规禁食禁饮，不使用术前药。建立静脉输液通道，于麻醉诱导前20～30 min输入乳酸林格氏液500 mL扩容，预防低血压。桡动脉穿刺置管，连接多功能监护仪监测平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR)及心电图(electrocardiogram, ECG)，采用BISx-Bispectral Monitoring System监测BIS稳定5 min后记录初始数据。

1.2.2 麻醉方法 3组均以吸入5%七氟醚(批号：8011，Baxter医疗用品有限公司)、TCI(输注模型minto，上海三崴医疗设备有限公司)3 ng/mL瑞芬太尼(批号：6141102，湖北宜昌人福药业有限公司，配药浓度为20 μg/mL)、待BIS值<75时静脉注射0.2 mg/kg顺阿曲库铵；加压辅助呼吸，BIS值降至35～40时行气管插管。随后机械通气，维持气道压力<20 cmH2O，PETCO235～45 mmHg。R0组立即停用瑞芬太尼，R1组和R2组血浆靶浓度分别改为1，2 ng/mL继续靶控输注；同时吸入七氟醚维持麻醉。以BIS值(50±5)为麻醉深度监测目标，保证插管后到手术切皮前时间至少20 min以使七氟醚浓度持续稳定。切皮前若患者发生心动过缓(HR<50 min-1)或血压过低(MAP<基础值25%)事件，则采用阿托品或去甲肾上腺素静脉注射处理；若血压剧烈下降(MAP<50 mmHg)，则退出本研究。

1.3 监测指标 记录麻醉诱导前(T0)、气管插管后即刻(T1)及插管后10 min(T2)、切皮即刻(T3)的HR、MAP及T3点的呼气末七氟醚浓度。

1.4 MACBAR的测定方法 选择改良后的上下交叉点(up and down)法观察七氟醚MAC的变化[2]，每组初始呼气末七氟醚浓度为3%，若第1例患者切皮时的MAP或HR上升≥15%，则增加下1例患者的呼气末浓度0.5%，即改呼气末浓度为3.5%。若第1例患者切皮时的MAP或HR上升不到15%，则减小下1例患者的呼气末浓度0.5%，即改呼气末浓度为2.5%，直到观察到3个连续的上下波形出现。设定3个连续波的最后1个浓度值为平衡点，将增减浓度改为0.3%，继续对下1例患者进行观察。记录每次切皮时的呼气末七氟醚浓度值，最后根据平衡点后面的呼气末七氟醚浓度值计算平均值，即为每组的MACBAR。

2 结 果

2.1 一般资料比较 60例患者参与研究，无因切皮前血压剧烈下降(MAP<50 mmHg)而退出研究。3组患者的性别构成比(男/女)、年龄、ASA分级及BMI比较均无明显差别(P>0.05,表1)。

表1 一般资料的比较

n=20. BMI:体质量指数. R0组：不使用瑞芬太尼维持组; R1组：瑞芬太尼TCI浓度为1 ng/mL维持组；R2组：瑞芬太尼TCI浓度为2 ng/mL维持组.

2.2 生命体征参数比较 与基础值比较，各组患者在切皮前的HR及MAP较麻醉诱导前均有显著下降(P<0.05)，但R1，R2组在T0，T1与R0组比较，差别无统计学意义(P>0.05)；在T2，T3与R0组比较，差别有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3 MACBAR值及95%可信区间 3组间MACBAR值比较，差别均有统计学意义(P<0.05)(图1，表3)。

表2 各组参数变化的比较

n=20. HR：心率；MAP：平均动脉压. R0组：不使用瑞芬太尼维持组； R1组：瑞芬太尼TCI浓度为1 ng/mL维持组； R2组：瑞芬太尼TCI浓度为2 ng/mL维持组. 与R0组比较，△：P<0.05，与T0组比较，#：P<0.05.

R0组：不使用瑞芬太尼维持组； R1组：瑞芬太尼TCI浓度为1 ng/mL维持组； R2组：瑞芬太尼TCI浓度为2 ng/mL维持组.图1 各组患者七氟醚呼气末浓度变化图Fig 1 The change graph of the end-tidal sevoflurane concentration in each group of patients

分 组MACBAR/%MACBAR95%可信区间R0组2．58±0．292．29～2．87R1组1．31±0．201．11～1．51R2组0．84±0．210．63～1．05

n=20. MACBAR：抑制肾上腺素能反应呼气末肺泡内最低有效浓度. R0组：不使用瑞芬太尼维持组；R1组：瑞芬太尼TCI浓度为1 ng/mL维持组；R2组：瑞芬太尼TCI浓度为2 ng/mL维持组.

3 讨 论

老年患者麻醉适宜的BIS范围在40～60[4]，本研究维持BIS值于(50±5),观察不同浓度瑞芬太尼对老年麻醉七氟醚需求量的影响，发现TCI浓度为1 ng/mL和2 ng/mL瑞芬太尼均可降低七氟醚MACBAR值并呈剂量相关性。

本研究R0组所得出七氟醚MACBAR为2.29～2.87，此数值与国内外的报道相比存在差异，Albertin报道的与60% N2O合用所得出的数值为2.5～3.0[5]，但由于吸入N2O可降低各种挥发性吸入麻醉药的MAC而影响数值的可比性[6]；倪卫国等在不使用N2O的前提下测得的MACBAR为2.9～3.3[2]，张毅等得出的数值为2.65～2.79[7]。存在这些差异的重要影响因素是年龄。已有研究认可年龄增长因素能够导致吸入麻醉药MAC值的降低[6]；Mapleson的研究总结得出结论：1岁以上的患者其年龄每增加10岁，MAC值将降低6%，其中1～40岁的患者年龄每增加10岁，MAC值将降低6.75%；40～80岁的患者年龄每增10岁，MAC值将降低5.5%[8]。另外，差异也可能与实验方法、观察指标和生产工艺、人种差异有关[6]。

本研究R1组所得出七氟醚MACBAR为1.11～1.51，Albertin报道的合用N2O得出的数值为0.9～1.3[5]，倪卫国等测得的数值为1.3～1.7[2]。本研究R2组所得出七氟醚MACBAR为0.63～1.05，目前国内外文献数据较少，倪卫国等报道的为0.6～1.0[2]，龙健晶等报道的为0.63～0.89[9]，各组数据值相差甚微。本研究放弃选择瑞芬太尼TCI浓度3 ng/mL维持组进行对照，是因为在预实验中发现瑞芬太尼血药浓度为3 ng/mL时七氟醚需求量明显降低，患者血流动力学及BIS值波动均较剧烈，可能严重影响老年患者的预后；龙健晶等报道TCI浓度3 ng/mL的瑞芬太尼对七氟醚MACBAR值可降低89%[9]，Albertin报道的七氟醚MACBAR降低也达90%[5]。

传统的MAC测定方法须依靠对被试验者体动反应或有无逃避反射进行观察，但临床麻醉大都采用吸入麻醉药复合使用肌肉松弛剂或阿片类镇痛药，因此本研究改为利用监测血压和HR的变化作为观察指标，选用改良后的上下交叉点法测定MACBAR值。使用相同的初始及增减浓度获得3个交叉点，并将第3个交叉点设为平衡点；在此平衡点上降低变化幅度再次获得3个交叉点，最后根据后3个交叉点计算出MACBAR。研究中设定的起始浓度与进入计算的实验数据关系不密切，保证实验数据的公平性和均衡性，对最终研究结果也不造成影响，降低实验误差。

本研究在麻醉诱导至手术开始前至少有20 min的间隔对患者不予任何刺激，目的是保证各组七氟醚浓度达到稳态且R0组的瑞芬太尼诱导剂量在体内充足排除，减小干扰。本研究发现，各组血管活性药物的使用量无显著差异，同时BIS监测数值显示仅有R2组的2例患者BIS值曾出现一过性升高，考虑可能是因个体差异或七氟醚初始浓度较低引起，加深麻醉后BIS值稳定，且术后随访时并未发现存在术中知晓的情况。此外，本研究仅通过血压和HR的变化来反映机体对刺激所产生应激反应的强弱，未对肾上腺素能反应所产生的儿茶酚胺血浆浓度进行测定，这在某种程度上削弱实验结果的说服力，是本研究的缺憾所在。

综上所述，TCI瑞芬太尼可降低老年麻醉的七氟醚需求量，增加瑞芬太尼血药浓度可降低七氟醚MACBAR，维持麻醉深度的呼气末七氟醚浓度也相应减少。老年患者TCI浓度1 ng/mL和2 ng/mL瑞芬太尼分别可降低七氟醚MAC 49.2%和67.4%。因此，老年患者临床麻醉TCI瑞芬太尼时，应适当调整七氟醚吸入浓度，以避免麻醉过深而导致循环剧烈波动。

[1] 赵高峰,秦 凯,李向宇,等.瑞芬太尼靶控输注对七氟醚MACBAR的影响[J]. 实用医学杂志, 2008,24(10)：1795-1797.

[2] 倪卫国,钟泰迪. 不同靶浓度瑞芬太尼对腹部手术患者七氟醚MACBAR的影响[J]. 中国麻醉学杂志, 2007,27(7)：588-590.

[3] 林有梅,香效明,吴小芸. 麻醉深度监测对手术患者预后的影响[J]. 延安大学学报, 2016,14(2)：47-49.

[4] 朱晓枫,罗丹尖措. BIS监测在老年患者全身麻醉中的应用[J]. 中国卫生产业, 2012,10(8)：99.

[5] Albertin A, Casati A, Bergonzi P,etal. Effects of two target-controlled concentrations (1 and 3 ng/mL) of remifentnail on MAC of sevoflurance[J].Anesthesiology, 2004,100(2)：255-259.

[6] 韩文斌. MAC值的影响因素[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册, 1999,20(1)：45-46.

[7] 张 毅,安建雄,刘 进. 韩氏(HANS)仪对七氟醚最低肺泡浓度(MAC)的影响[J]. 中国疼痛医学杂志, 1998,4(4)：206-211.

[8] Mapleson W W. Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis[J].BrJAnaesth, 1996,76(2)：179-185.

[9] 龙健晶,张 宏. 瑞芬太尼靶控输注时不同靶浓度对七氟醚MACBAR的影响[J]. 中国药物应用与监测, 2009, 6(1)：14-16.

(编辑:张慧茹)

The Influence of Remifentanyl Target-controlled Infusion on the MACBARof Sevoflurance in Eldly

LIU Zhen, CAI Hongda, ZENG Kai, LIN Xianzhong, LIN Caizhu

Department of Anesthesiology, The Affiliated First Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou350005, China

Objective To investigate the impact of target-controlled infusions of remifentanil at different concentrations on MACBARof sevoflurane in elderly patients undergoing anesthesia for abdominal surgery. Methods We selected sixty elderly patients (aged ≥65 years) with planned abdominal surgery and used sevoflurane inhalation at concentration of 5% and target-controlled infusion of remifentanil at targeted plasma concentration of 3 ng/mL to induce anesthesia. The bispectral index (BIS) value was sustained at (50±5) during anesthesia. The selected patients were randomized into three groups (eachn=20): one group without using remifentanil (R0group), one group with target-controlled infusion of remifentanil sustained at 1 ng/mL(R1group) and the remaining group with target-controlled infusion of remifentanil sustained at 2 ng/mL(R2group). Mean arterial pressures (MAP) and heart rates (HR) were recorded before induction of anesthesia (T0), immediately (T1), 10 minutes after intubation (T2) and immediately after skin incision (T3), and the end-tidal sevoflurane concentrations (ET%) were recorded at T3. The improved "Up and down" intersection method was used to calculate the MACBARfor each group. Results The MACBARof sevoflurane in the three groups were (2.58±0.29)%, (1.31±0.20)%, (0.84±0.21)%, respectively. Pairwise comparisons among the three groups all reached statistical significance (P<0.05). Conclusion Target-controlled remifentanil infusion can reduce the sevoflurane demand for elderly anesthesia in a dose-dependent manner;Target-controlled remifentanil infusion at concentrations of 1 ng/mL and 2 ng/mL in elderly patients could decrease sevoflurane MACBARby 49.2% and 67.4%, respectively.

anesthesia； aged； propofol； methyl ethers

2017-03-08

福建医科大学横向科研课题(2013B001)

福建医科大学 附属第一医院麻醉科，福州 350005

刘 臻，女，主治医师

林财珠. Email: 153208088@qq.com

R614； R971.2； R971.4

: A

: 1672-4194(2017)04-0253-04