羟考酮预防硬膜外麻醉下阑尾切除术术中牵拉反应的效果观察

韩世祺， 郑玫玫， 苗子强， 李 平

羟考酮预防硬膜外麻醉下阑尾切除术术中牵拉反应的效果观察

韩世祺， 郑玫玫， 苗子强， 李 平

目的观察并比较切皮前静脉给予羟考酮或地佐辛对阑尾切除术术中牵拉反应的预防作用。方法选取90名ASAⅠ～Ⅱ级、拟在硬膜外麻醉行阑尾切除术的患者。随机分为3组，即羟考酮组(O组)、地佐辛组(D组)和生理盐水对照组(S组)。切皮前15 min,O组经静脉给予羟考酮0.1 mg/kg、D组经静脉给予地佐辛0.1 mg/kg、S组经静脉给予等量生理盐水。记录3组患者在探查和牵拉阑尾时牵拉反应和恶心呕吐的发生情况和需额外追加辅助药物的例数，观察入室(T0)、阻滞后(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、牵拉阑尾(T4)和缝皮(T5)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO2)。结果O，D组患者术中牵拉反应及其相关不良反应发生率和需额外追加静脉辅助药物的例数均显著低于S组(P<0.05);而O组与D组比较，差别无统计学意义(P>0.05)。O组药物相关眩晕和恶心的发生率均显著低于D组(P<0.05)，而呕吐和呼吸抑制的发生率与D组比较，差别无统计学意义(P>0.05)；O组和D组MAP和HR均显著低于S组(P<0.05)，而O组与D组比较，差别无统计学意义(P>0.05)，其余各时间点3组MAP和HR比较，差别无统计学意义(P<0.05)；3组各时间点SpO2比较，差别无统计学意义(P>0.05)。结论在硬膜外麻醉行阑尾切除术切皮前15 min经静脉给予羟考酮0.1 mg/kg可有效防止阑尾切除术中的牵拉反应，其效果与地佐辛相当，且眩晕及恶心等不良反应少。

羟可酮； 安定镇痛； 阑尾切除术； 反射, 牵张； 麻醉, 硬膜外

急性阑尾炎是外科常见急症，外科手术是其重要的治疗措施之一。连续硬膜外阻滞是阑尾切除术的首选麻醉方法，但由于硬膜外阻滞多不能完全消除术中因探查和牵拉所引起的牵拉反应，患者常出现胃区胀痛、恶心呕吐、鼓肠、心率(heart rate, HR)减慢等[1]，严重影响外科医生的手术操作和患者的医疗体验。经硬膜外追加局麻药或经静脉追加辅助药物是减轻牵拉反应的重要补救措施，但存在麻醉平面过高或一过性呼吸抑制等风险。研究表明，切皮前经静脉给予地佐辛可有效抑制阑尾切除术中牵拉反应的发生[2-3]，但患者常出现眩晕、恶心、呕吐等不良反应。羟考酮是一类纯阿片受体激动药，具有抑制内脏痛的独特优势[4-6]，本研究拟观察羟考酮对硬膜外麻醉下阑尾切除术术中牵拉反应的预防作用。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年6月-2016年6月拟在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术的患者90例，男性58例，女性32例；年龄23～50岁，ASA Ⅰ～Ⅱ；术前胸片及心电图检查均正常。排除标准：伴严重高血压病、糖尿病、严重电解质紊乱、肝肾功能不全、精神疾病或认知异常、过度紧张、药物依赖史、对试验药物有明确药物过敏史、不同意使用该药物及有硬膜外阻滞禁忌症者。患者按电脑生成的随机数字分为3组，即羟考酮组(O组)、地佐辛组(D组)和生理盐水对照组(S组)，每组30例。手术均由同一组医师完成。本研究已经被天津医院伦理审查委员会审批，患者及其家属知情同意并签署同意书。

1.2 方法 3组术前均禁食超过6 h，禁水超过4 h。入室后予鼻导管吸氧，流量2 L/min，监测无创血压(non-invasive blood pressure, NIBP)、HR、心电图(electrocardiography, ECG)和脉搏氧饱和度(oxygen saturation, SpO2)，开放静脉通道。经静脉快速滴注乳酸林格氏液10 mL/kg后，患者取右侧卧位行胸12～腰1硬膜外穿刺置管，平卧后给予2%利多卡因(批号：1502181，天津金耀药业有限公司)3 mL实验量，5 min后无腰麻症状且相应区域感觉减退，表明导管位置正确，分2次给予追加剂量0.75%罗哌卡因(批号：NATF，AstraZeneca AB)共10 mL，控制平面在胸6～胸8。切皮前15 min，O组经静脉给予羟考酮[批号：AW189，萌蒂(中国)制药有限公司]0.1 mg/kg[6]、D组经静脉给予地佐辛(批号：15061321，扬子江药业集团有限公司)0.1 mg/kg[2-3]、S组经静脉给予等量生理盐水(批号：7C91D3，中国大冢制药有限公司)。术中若发生牵拉反应，麻醉平面低于胸8者，经硬膜外导管追加局麻药；麻醉平面在胸6～胸8者，经静脉给予舒芬太尼(批号：1161221A3，湖北宜昌人福药业有限公司)0.1 μg/kg，总量不超过8 μg；术中收缩压(systolic blood pressure,SBP)<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)或低于30%基础血压时静脉推注去氧肾上腺素(批号：07150801，上海禾丰制药有限公司)50～100 μg/次；术中HR<50 min-1时静脉推注阿托品(批号：1506121，天津金耀药业有限公司)0.5 mg/次；术中SpO2<90%时唤醒患者，予面罩加压给氧，流量4 L/min。

1.3 观察指标 记录各组患者探查和牵拉阑尾时牵拉反应的发生例数、牵拉反应相关不良反应如心动过缓、恶心、呕吐等的例数、发生牵拉反应时的麻醉平面及需额外追加辅助药物的例数；记录用药后药物相关不良反应如眩晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等；观察各组患者入室(T0)、硬膜外阻滞后(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、牵拉阑尾(T4)及缝皮(T5)时的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、HR及SpO2。

2 结 果

2.1 一般情况比较 各组一般资料及手术时间比较，差别无统计学意义(表1)，所有患者均完成本研究。

表1患者人口统计学资料及手术时间比较

Tab1Baseline demographic and characteristics, and surgical information

指 标S组O组D组n男/女17/1322/819/11年龄/岁36．03±11．2838．6±10．6740．53±10．15h身高/cm164．83±7．80165．67±8．27168．10±7．58m/kg65．60±8．8868．67±11．0368．80±7．50ρBMI/(kg·m-2)24．13±2．7524．94±2．9224．36±2．36t手术/min101．13±17．74103．90±18．3895．03±16．54

n=30. BMI：体质量指数. S组：生理盐水对照组；O组：羟考酮组；D组：地佐辛组.

2.2 牵拉反应发生情况的比较 O组和D组牵拉反应的发生率分别为16.7%和23.3%；牵拉反应相关恶心呕吐的发生率分别为13.3%和16.7%；牵拉反应相关心动过缓的发生率分别为0%和3.3%；均显著低于S组。O组和D组需额外追加静脉辅助药物的例数低于S组，差别有统计学意义(P<0.05)。发生牵拉反应时3组麻醉平面低于胸8比较，差别无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2各组牵拉反应及牵拉反应相关不良反应发生情况的比较

Tab2Comparison the incidence of stretch reflex-related adverse events

指 标S组O组D组牵拉反应22(73．3)5(16．7)△7(23．3)△恶心、呕吐13(43．3)4(13．3)△5(16．7)△心动过缓6(20．0)0△1(3．3)△额外需追加静脉辅助药物19(63．3)3(9．9)△2(6．6)△麻醉平面低于胸84(13．3)1(3．3)0

n=30. 表中数据为n(%). S组：生理盐水对照组； O组：羟考酮组； D组：地佐辛组. 与S组比较，△P<0.05.

2.3 药物相关不良反应发生情况 O组眩晕的发生率为26.7%，明显低于D组的90%；恶心的发生率为16.7%，明显低于D组的63.3%，差别均有统计学意义(P<0.05)；各组呕吐和呼吸抑制的发生率比较，差别无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3各组药物相关不良反应发生情况的比较

Tab3Comparison the incidence of drugs-related adverse events

指 标S组O组D组眩晕08(26．7)△27(90．0)恶心05(16．7)△19(63．3)呕吐01(3．3)3(10．0)呼吸抑制000

n=30. 表中数据为n(%). S组：生理盐水对照组； O组：羟考酮组； D组：地佐辛组. 与D组比较，△P<0.05.

2.4 MAP，HR及SpO2比较 T3和T4时间点3组MAP和HR组间比较，差别有统计学意义(P<0.05);O组和D组MAP和HR均显著低于S组(P<0.05)，而O组和D组MAP和HR组间差别无统计学意义(P>0.05)；其余各时间点3组MAP和HR组间比较，差别无统计学意义(P>0.05)。3组各时间点SpO2组间比较，差别无统计学意义(P>0.05，表4)。

3 讨 论

腹腔内脏器官，如阑尾，多接受交感和副交感植物神经的双重支配。硬膜外麻醉维持合适的麻醉平面在胸6～胸8时，并不能完全阻滞植物神经的传导，故在术中探查和牵拉阑尾时患者常出现胃区胀痛、腹肌紧张、恶心呕吐等不适，严重者甚至可表现为心动过缓和心脏停搏等[7]，影响外科医生的手术操作和患者医疗体验。研究发现，硬膜外麻醉平面维持在胸4及以上可明显减少阑尾术中牵拉反应的发生[8]，但麻醉平面过高严重影响患者正常的呼吸功能和血流动力学稳定，故不推荐维持过高的麻醉平面以减轻牵拉反应。经静脉追加辅助药物是减轻牵拉反应重要的预防和补救措施，但存在呼吸抑制等风险。研究表明，切皮前经静脉给予地佐辛可有效抑制阑尾切除术中牵拉反应的发生[3]，但患者常出现眩晕、恶心、呕吐等不良反应。羟考酮是一类纯阿片受体激动药，与传统强效μ受体激动剂舒芬太尼和阿片受体激动-拮抗剂地佐辛不同，其具有抑制内脏痛的独特优势[4-6]，提示羟考酮可能对阑尾术中牵拉反应有益，故本研究采用计算机随机分组、安慰剂(生理盐水)和阳性药物(地佐辛)对照、盲法评估的方法观察羟考酮对硬膜外麻醉下阑尾切除术术中牵拉反应的预防作用。

表4 各组各时间点MAP,HR及SpO2比较

本研究表明，切皮前给予0.1 mg/kg羟考酮可有效抑制术中探查及牵拉阑尾时牵拉反应及其相关不良反应的发生率、抑制术中牵拉反应时血压和HR的变化均与地佐辛相当，但药物相关不良反应如眩晕和恶心的发生率显著降低，且不增加药物相关性呼吸抑制的发生率。文献也表明，5～10 mg(约0.08～0.12 mg/kg)羟考酮静脉注射可有效抑制宫腔镜术中牵拉反应[9]和人流术后的宫缩痛[10]，抑制气管插管时的血流动力学波动[11]，单次静脉注射后眩晕、恶心、呕吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反应发生率明显低于舒芬太尼和地佐辛[6,12]，提示羟考酮在有效抑制牵拉反应和内脏痛以及应激相关血流动力学波动的同时，具有较好的安全性和较少的不良反应。前期研究还发现，地佐辛可显著延长外周神经阻滞的有效镇痛时间[13]。本研究结果也发现，羟考酮组和地佐辛组患者在探查和牵拉阑尾时麻醉平面低于胸8者的例数少于对照组，但差别并无统计学意义，这可能与本研究样本量较小有关。

本研究还存在以下局限性：(1)作为探索性试验，本研究的样本量较小，研究结果有待大样本、严格设计的随机对照试验进一步加以证实；(2)本研究中静脉用羟考酮和地佐辛均只采用单一剂量，而其二者抑制牵拉反应是否具有剂量依赖性及其最佳剂量仍需进一步研究；(3)本研究设计的切皮前给药时间均为15 min，是否有更佳的预先给药时间仍待探索。

[1] Miller R D.Miller’sAnesthesia[M]. Eighth edition. Philadelphia:Elsevier Saunders Press,2015,1684-1720.

[2] O’Brien J J,Benfield P,Dezocine. A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy[J].Drugs,1989,38(2):226-248.

[3] 彭 英. 地佐辛在阑尾切除术硬膜外麻醉中的临床应用[J]. 医学综述,2013,19(6):1123-1124.

[4] Davis M P,Goforth H W. Oxycodone with an opioid receptor antagonist: A review[J].JOpioidManag,2016,12(1):67-85.

[5] 蔡国强,沈 刚,孙 俊. 硫酸吗啡控释片与盐酸羟考酮对癌性内脏痛的治疗效果比较[J]. 中国医药导报,2011,8(28):60-61.

[6] 徐建国. 盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(5):511-513.

[7] Defalque R J. Compared effects of spinal and extradural anesthesia upon the blood pressure[J].Anesthesiology, 1962,23:627-630.

[8] Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function[J].JAnesth， 2006,20(4):290-299.

[9] 熊俊成,朱程芬,李 剑, 等. 羟考酮在门诊无痛宫腔镜术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2015,31(6):607-608.

[11] 朱文智,王东信. 羟考酮在全身麻醉诱导中的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志,2016,32(4):341-343.

[12] 刘琳琳,程庆春,李 超,等. 盐酸羟考酮在全麻苏醒期的应用[J]. 中国实用医药,2016,11(5):158-159.

[13] 魏智慧,王志存,张海清,等. 地佐辛联合局部麻醉药外周神经阻滞的效果[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2012,6(23):7875-7876.

(编辑:张慧茹)

Preventive Effect of Oxycodone Premedication on Stretch Reflex in Patients Undergoing Appendectomy with Epidural Anesthesia

HAN Shiqi, ZHENG Meimei, MIAO Ziqiang, LI Ping

Department of Anesthesiology, Tianjin Hospital, Tianjin300211, China

Objective To evaluate the preventive effect of oxycodone versus dezocine used for appendectomy in adults. Method Ninety acute appendicitis patients of ASA Ⅰ～Ⅱ, aged 23～50 years, were randomLy assigned to receive either intravenous oxycodone 0.1 mg/kg (Group O,n=30), dezocine 0.1 mg/kg (Group D,n=30) or equivalent saline (Group S,n=30) 15 min before incision. Assessment parameters included the incidence of stretch reflex- and drugs-related adverse events, such as dizziness, nausea, vomiting and bradycardia, as well as the number of patients who needed to receive additional analgesics when exploration and stretch. Besides, hemodynamics (MAP, HR, SpO2) were recorded when the patients transferred to the OR (T0), after epidural anesthesia(T1), incision(T2), exploration(T3), stretch(T4), and closing (T5). Results Compared with group S, the incidence of stretch reflex-related adverse events and the number of patients who needed to receive additional analgesics when exploration and stretch were significantly lower in group O and D (P<0.05), but there was no statistical difference between group O and D (P>0.05). A significantly lower incidence of drug-related dizziness and vomiting in group O was observed compared with group D (P<0.05), while there was no statistical difference in vomiting and respiratory depression between group O and D (P>0.05). Compared with group S, less hemodynamics fluctuation was observed in group O and D at T3and T4(P<0.05). No statistical difference of hemodynamics at the other given time points (P>0.05). Conclusion Intravenous oxycodone 0.1 mg/kg 15 min before the incision can safely inhibit the stretch reflex in patients undergoing appendectomy under epidural anesthesia with fewer incidences of dizziness and nausea than dezocine.

oxycodone； neuroleptanalgesia； appendectomy； reflex, stretch； anesthesia, epidural

2017-05-02

天津医院 麻醉科，天津 300211

韩世祺,男,医师,医学硕士

李 平. Email:511714998@qq.com

R338.61； R656.8； R971.1； R971.2

: A

: 1672-4194(2017)04-0249-04