急性心肌梗死PCI术后围术期心肌梗死影响因素分析及近期预后

王丽荣， 李萌玫， 王 旭*

1. 潍坊市坊子区坊城街道卫生院, 潍坊 2612002. 青岛大学附属青岛市市立医院, 青岛 266011

·短篇论著·

急性心肌梗死PCI术后围术期心肌梗死影响因素分析及近期预后

王丽荣1， 李萌玫2， 王 旭2*

1. 潍坊市坊子区坊城街道卫生院, 潍坊 2612002. 青岛大学附属青岛市市立医院, 青岛 266011

目的： 探讨急性心肌梗死患者行择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后发生围PCI术心肌梗死的影响因素及近期预后情况。方法： 选择非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)错过血运重建半个月以上仍有症状的患者132例。将患者分为围PCI术心肌梗死组(围PCI术心肌梗死组，n=63)和非围PCI术心肌梗死组(非围PCI术心肌梗死组，n=69)。比较两组患者的基本临床资料、血液生化检查结果，PCI术前服药情况、冠脉造影结果、冠状动脉(罪犯血管)的微循环阻力指数(IMR)，PCI术后即刻及术后3个月的左心室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)变化。对两组血糖、q-CRP、IMR进行二分类多元逐步Logistic分析。统计患者PCI术后3个月内主要不良心血管事件(MACE)的发生率。结果： 两组患者IMR、q-CRP、血糖差异均有统计学意义(P<0.05)。二分类多元逐步回归分析显示，IMR是围PCI术心肌梗死的影响因素。IMR与PCI术后心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平及其增加值正相关(P<0.05)。两组PCI术后3个月LVEDd及其增加值、LVEF及其增加值差异均有统计学意义(P<0.05)。围PCI术心肌梗死组MACE事件发生率(28.6%)大于非围PCI术心肌梗死组(10.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论： IMR是急性心肌梗死患者是否发生围PCI术心肌梗死的影响因素；发生围PCI术心肌梗死的患者近期预后较差。

心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;微循环;主要不良心血管事件

围PCI术期心肌梗死是PCI术后常见并发症之一，发生率30%[1]。冠状动脉微循环在调节心肌血流灌注及代谢中起重要作用[2]。研究[3-4]显示，微循环阻力指数(IMR)作为衡量冠状动脉微循环的指标之一，与实际微血管阻力(TMR)有很好的相关性。最近一项研究[5]得出，在急性心肌梗死发病12 h内行PCI直接开通梗死相关动脉前的微循环状态是发生围PCI术心肌梗死的决定因素；PCI术前测量IMR可以预测围PCI术心肌梗死的发生。另一项研究[6]发现，IMR值可以预测围PCI术心肌梗死的发生，且指导围PCI术心肌梗死的预防。相关研究[7]还发现，高敏肌钙蛋白T是围PCI术心肌梗死的独立预测因子。

本研究主要评价冠状动脉完全闭塞病变错过急诊介入手术时间窗口的患者(患者出现症状超过12 h)择期行PCI后，围PCI术心肌梗死的原因及其对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2015年12月在青岛市市立医院心内科住院的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或ST段抬高型心肌梗死(STEMI)错过最佳介入手术时间窗且血运重建半个月以上仍有症状的患者132例。入选标准：至少有1支主要冠状动脉完全闭塞。排除标准：(1)严重的心功能不全；(2)严重Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；(3)呼吸功能严重衰竭；(4)肾功能严重不全；(5)出血性疾病；(6)不能耐受双联抗血小板治疗；(7)造影剂过敏；(8)全身疾病未控制，如感染性疾病、贫血。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 分 组 所有研究对象进行了冠状动脉造影术和支架置入术。按照2012年欧洲心脏病学会年会(ESC)制定的指南中围PCI术心肌梗死的最新诊断标准[8]，即PCI术后心肌肌钙蛋白I(cTnI)升高超过0.2 ng/mL(正常上限的5倍)，分为围PCI术心肌梗死组(n=63)和非围PCI术心肌梗死组(n=69)。

1.3 观察指标及方法 比较两组患者的基本临床资料(年龄、性别、吸烟情况、既往疾病、PCI术前检验结果等)，PCI术前用药情况、冠脉造影结果，PCI术后即刻及术后3个月左心室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)的变化，冠状动脉(罪犯血管)的IMR等。

患者均于术后即刻及3个月分别应用Philips IE33彩色超声心动图仪测定LVEDd、LVEF(盲法)。LVEF测量采用Simpson双平面法。

采用压力导丝(圣犹达公司)测量IMR。动脉生理检测仪型号：RadiAnalyzerTM。压力导丝：长0.014 inch(1 inch=2.54 cm)，头端带有压力-温度感受器；该导丝既可以用于IMR测量，也可以用来行PCI)。微型感受器置于距导丝头端3 cm 处，其可以同时记录冠状动脉压力及精确到0.02℃的温度。导丝的轴作为第2个热敏电阻，当注入任何与血流温度不同的液体时，可以提供冠状动脉口的传入信号，这些信号最终显示在检测仪面板上。在造影过程中测量主动脉平均压(Pa)，两条曲线触发的时间差即为Tmn，连续测量3次，获得基线平均传导时间bTmn。在最大充血状态下连续测量3次，得到充血状态下平均传导时间hTmn。按键停止记录。同时显示静息及充血时的Pa和通过冠状动脉狭窄远端的压力(Pd)。再用公式计算IMR：(1)冠状动脉轻中度狭窄、血流储备分数(FFR)>0.80时，可以用简化公式IMR=Pd×Tmn；(2)冠状动脉重度狭窄、FFR≤0.80时，IMR= Pa×Tmn×([Pd-Pw]/[Pa-Pw])。Pw表示冠状动脉楔压，即冠状动脉完全狭窄或球囊嵌顿后，该病变远端的平均压力。

1.4 主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE) MACE事件包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建。两组患者出院后均口服双联抗血小板药物(阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg,每天)、阿托伐他汀(20 mg,每晚)、美托洛尔缓释片(47.5 mg, 每天)。于PCI术后3个月内对患者进行门诊及电话随访，统计患者MACE事件发生率。

2 结 果

2.1 两组患者基本资料及PCI术前服药比较 围PCI术心肌梗死组术前C反应蛋白(q-CRP)、血糖明显高于非围PCI术心肌梗死组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。PCI术后3个月内，围PCI术心肌梗死组MACE事件发生率(28.6%)大于非围PCI术心肌梗死组(10.1%)，两组差异有统计学意义(P<0.05，表1)。两组患者PCI术前服药差异无统计学意义(表2)。

表1 两组患者一般资料及生化指标的比较

表2 两组患者PCI术前用药情况比较 n(%)

2.2 两组冠状动脉造影结果比较 冠状动脉造影显示，两组冠脉病变部位差异无统计学意义；围PCI术心肌梗死组狭窄>90%或完全闭塞血管数与非围PCI术心肌梗死组差异无统计学意义(表3)。

表3 两组冠状动脉造影结果比较 n(%)

2.3 IMR 围PCI术心肌梗死组患者IMR(30.5±8.0)明显高于非围PCI术心肌梗死组(23.4±7.7，P<0.05)。Pearson相关分析显示，IMR与PCI术后cTnI数值正相关(r=0.376，P<0.05)，与PCI术后cTnI增加值正相关(r=0.455，P<0.05)。

2.4 Logistic多元分析 对血糖、q-CRP、IMR进行二分类多元逐步Logistic分析，发现IMR是围PCI术心肌梗死的影响因素(表4)。

2.5 两组术后3个月LVEDd、LVEF及其增加值比较 围PCI术心肌梗死组PCI术后3个月LVEDd及其增加值明显高于非围PCI术心肌梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。围PCI术心肌梗死组PCI术后3个月LVEF及其增加值明显低于非围PCI术心肌梗死组(P<0.05，表5)。

表4 二分类多元逐步Logistic分析

表5 两组患者PCI术后3个月LVEDd、LVEF及其增加值比较

3 讨 论

PCI术前微血管功能是围PCI术心肌梗死的重要决定因素[5]。PCI术前测量罪犯血管的IMR及术前IMR比值(罪犯血管IMR比非罪犯血管IMR)有助于识别有发生围PCI术心肌梗死风险的患者。一项研究[6]还发现，在直接PCI术时，冠状动脉微循环的状态对是否发生围PCI术心肌梗死起决定作用，而IMR可以预测是否发生围PCI术心肌梗死，同时指导制定预防措施。研究[9]也发现，IMR值可以预测围PCI术心肌梗死的发生，而较小范围的微循环受损可导致围PCI术心肌梗死。本研究发现，围PCI术心肌梗死患者的IMR(30.5±8.0)高于非围PCI术心肌梗死患者(23.4±7.7)，差异有统计学意义(P<0.05)；二分类多元逐步Logistic分析显示, IMR是围PCI术心肌梗死的风险因素；IMR与PCI术后cTnI及cTnI增加值均正相关(P<0.05)。结果表明，IMR值升高与围PCI术心肌梗死相关，提示冠状动脉微循环受损是导致围PCI术心肌梗死的原因，与上述研究结果一致。

既往研究[2]还发现，30%的患者由于PCI术本身而发生心肌梗死。本研究发现，两组患者PCI术后即刻心功能差异无统计学意义；而围PCI术心肌梗死患者PCI术后3个月LVEDd及其增加值明显高于非围PCI术心肌梗死患者，其LVEF及其增加值明显低于非围PCI术心肌梗死患者(P<0.05)；患者PCI术后3个月内MACE事件发生率大于非围PCI术心肌梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果提示，发生围PCI术心肌梗死患者PCI术后3个月心功能恢复不良，表明即使开通梗死区域相关血管，发生围PCI术心肌梗死患者的近期预后也较未发生围PCI术心肌梗死患者的预后差。

综上所述，急性心肌梗死发生围PCI术心肌梗死患者的IMR值明显高于非围PCI术心肌梗死患者，提示冠状动脉微循环受损是导致围PCI术心肌梗死的原因。开通梗死区域相关血管，发生围PCI术心肌梗死患者的近期预后较未发生围PCI术心肌梗死的患者差。结果提示，PCI术前测量IMR可以识别有发生围PCI术心肌梗死风险的患者，对这类患者要采取积极有效的预防措施，如PCI术前24 h给予他汀药物[10]等；而对已经发生围PCI术心肌梗死的患者要积极治疗以改善预后。然而，本研究仅测量了罪犯血管的IMR，未测量非罪犯血管的IMR，且132例样本量较小，不能反映所有患病人群的情况，因此结果存在偏倚；此外，IMR测量费用较高，也限制了其在临床上的应用。

[ 1 ] BABU G G, WALKER J M, YELLON D M,et al. Peri-procedural myocardial injury during percutaneous coronary intervention: an important target for cardioprotection[J]. Eur Heart J,2011,32(1):23-31.

[ 2 ] BEYER A M, GUTTERMAN D D. Regulation of the human coronary microcirculation[J]. J Mol Cell Cardiol, 2012, 52(4):814-821.

[ 3 ] VIJAYALAKSHMI K, DE BELDER M A. Angiographic and physiologic assessment of coronary flow and myocardial perfusion in the cardiac catheterization laboratory[J]. Acute Card Care,2008,10(2):69-78.

[ 4 ] NG M K, YEUNG A C, FEARON W F. Invasive assessment of the coronary microcirculation: superior reproducibility and less hemodynamic dependence of index of microcirculatory resistance compared with coronary flow reserve[J]. Circulation, 2006,113(17):2054-2061.

[ 5 ] LAYLAND J J, WHITBOURN R J, BURNS A T, et al.The index of microvascular resistance identifies patients with periprocedural myocardial infarction in elective percutaneous coronary intervention[J]. Heart, 2012, 98(20): 1492-1497.

[ 6 ] NG M K, YONG A S, HO M, et al. The index of microcirculatory resistance predicts myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2012,5(4):515-522.

[ 7 ] YAMAMOTO M, SEINO Y, OTSUKA T, et al. Identification of high-risk plaques associated with peri-procedural myocardial injury following elective percutaneous coronary intervention: assessment by high-sensitivity troponin-T measurements and optical coherence tomography[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(3): 2860-2862.

[ 8 ] 杨跃进,杨进刚.第三版心肌梗死全球定义解读[J].中国循环杂志,2012,27(5):399-400.

[ 9 ] WU Z, YE F, YOU W, et al. Microcirculatory significance of periprocedural myocardial necrosis after percutaneous coronary intervention assessed by the index of microcirculatory resistance[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2014, 30(6):995-1002.

[10] NAFASI L, RAHMANI R, SHAFIEE A, et al. Can a high reloading dose of atorvastatin prior to percutaneous coronary intervention reduce periprocedural myocardial infarction?[J].Curr Med Res Opin, 2014, 30(3):381-386.

[本文编辑] 姬静芳

Influencing factors and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients with acute myocardial infarction after PCI

WANG Li-rong1, LI Meng-mei2, WANG Xu2*

1. Fangcheng Street Health Care Centre of Fangzi District, Weifang 261200, Shandong, China2. Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, Shandong, China

Objective： To investigate the influencing factors and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction (MI) after elective percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute myocardial infarction.Methods： 132 patients who had non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) or ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), missed coronary revascularization for over half a month and still had symptoms were selected. The patients were divided into 2 groups: perioperative MI group (Group A,n=63) and non-perioperative MI group (Group B,n=69). The basic clinical data of patients in the two groups, blood biochemical examination results, preoperative medication, the results of coronary angiography, coronary artery microcirculation resistance index (IMR), left ventricular end-diastolic dimension (LVEDd) and left ventricular ejection fraction (LVEF) immediately after operation and 3 months postoperatively were compared. Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze serum glucose level, q-CRP and IMR. The data of major adverse cardiovascular events (MACE) within three months after PCI were collected.Results： There were significant differences in IMR, q-CRP and blood glucose between the two groups (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that IMR was the factor contributing to perioperative myocardial infarction. IMR had positive correlation with cTnI and its incremental value after PCI (P<0.05). There were significant differences in LVEDd, LVEF, and their increased values 3 months after PCI between the two groups (P<0.05). The incidence of MACE was higher in Group A (28.6%) than that in Group B (10.1%), and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions： IMR is an important factor for myocardial infarction after PCI. The short-term prognosis of such patients is poor.

myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; microcirculation; major adverse cardiovascular events

R 542.2+2

A

2016-08-30 [接受日期] 2016-12-25

王丽荣, 主治医师. E-mail: wld740910@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0532-88905447, E-mail: wangxu@medmail.com.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160844