“健康快车”白内障手术扭动模式超声乳化与小切口囊外摘除手术的效果

周丹+卢海+陶靖

[摘要] 目的 分析“健康快车”辽源站白内障手术扭动模式超声乳化与小切口囊外摘除手术的效果。 方法 回顾性分析2016年5～8月“健康快车”辽源站1209例（1209眼）白内障患者病例资料，1122例行超声乳化吸除术，87例行小切口囊外摘除术。分析患眼手术前后视力和手术并发症。 结果 术后第1日术眼裸眼视力与术前最佳矫正视力比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。术中并发症包括前房出血14例（1.16%），后囊破裂17例（1.41%），悬韧带断裂6例（0.50%），玻璃体外溢16例（1.32%），后弹力层脱离20例（1.65%）；术后早期并发症包括角膜水肿181例（15.0%），高眼压35例（2.90%），前房渗出3例（0.25%），伤口渗漏2例（0.17%），人工晶状体夹持5例（0.41%）。 结论 “健康快车”上短时间大批量白内障手术中，扭动模式超声乳化和小切口囊外白内障摘除均安全有效，可以改善患者视觉质量。

[关键词] 白内障；并发症；健康快车；扭动超声；囊外摘除

[中图分类号] R776.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（c）-0143-04

[Abstract] Objective To evaluate effects of cataract surgery with torsional ultrasound mode and small incision extracapsular cataract extraction at Liaoyuan station in Lifeline Express. Methods From May to August 2016， 1209 cases （1209 eyes） of cataract surgeries at Liaoyuan station in Lifeline Express were retrospectively evaluated. Phacoemulsification with torsional ultrasound mode were performed in 1122 cases and extracapsular cataract extraction through a small incision in 87 cases. The preoperative and postoperative data of treated eyes， operative procedures and surgical complications were recorded. Results There was a significant difference between the uncorrected visual acuity of the first post-operative day with the best corrected visual acuity before operation （P < 0.01）. The main intraoperative complication included： hyphema in 14 eyes （1.16%）， posterior capsule rupture in 17 eyes （1.41%）， suspensory ligament rupture in 6 eyes （0.50%）， vitreous fluxion in 16 eyes （1.32%） and Descemet′s membrane detachment in 20 eyes （1.65%）.The early period postoperative complications included： cornea edema in 181cases （15.0%）， intraocular hypertension in 35 cases （2.90%）， exudation in anterior chamber in 3 cases （0.25%）， leakage of the wound in 2 cases （0.17%） and pupil capture of intraocular lens in 5 eyes（0.41%）. Conclusion Both phacoemulsification with torsional ultrasound mode and extracapsular cataract extraction through a small incision are safe and effective in large-scale cataract surgery in Lifeline Express and may provide improvement of visual acuity in cataract patients.

[Key words] Cataract； Complication； Lifeline Express； Torsional ultrasound； Extracapsular cataract extraction

“健康快車”眼科火车医院，是为低收入白内障患者提供免费手术的流动医院。目前，白内障导致的重度视力损伤仍是我国首位的致盲问题，因此，防盲治盲工作仍然任重而道远[1]。2016年5～8月“健康快车-澳门光明号”停靠吉林辽源站，随车（首都医科大学附属北京同仁医院）和基地医院（吉林省辽源市中心医院）医务工作者顺利为当地1209例患者（1209眼）实施了免费白内障手术。本年度健康快车首次将手术设备更新为Centurion超声乳化仪，本站手术方式分为超声乳化手术（Torsional扭动模式）和小切口囊外白内障摘除。现将手术效果报道如下：endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

经筛查后符合手术适应证患者1209例（1209眼）；其中，男511例（511眼，42.27%）；女698例（698眼，57.73%），年龄为25～93岁，平均（70.13±8.79）岁。将患眼晶状体核硬度按照LOCS Ⅲ级系统进行分级[2]，Ⅱ～Ⅳ级核采用超声乳化吸除术，Ⅴ级核采用小切口囊外摘除术（表1）。所有患者术前最佳矫正视力≤0.4，分布见表2。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 手术前2 d，患者到基地医院进行术前查体及眼部检查（视力、眼压、泪道冲洗、眼前节裂隙灯和眼底镜检查），签署手术知情同意书。术眼用0.5%氯霉素滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司）点眼，4次/d。术前1 d，患者被送至“健康快车”列车病房，查角膜内皮计数和AB超，并由列车手术医生进行术前检查。

1.2.2 超声乳化吸除术 表面麻醉后选约10∶30方位做3 mm透明角膜切口，注入黏弹剂（透明质酸钠，上海其胜生物制剂有限公司）后，约2∶30方位做1.5 mm透明角膜侧切口，做居中的连续环形撕囊5.5 mm和水分离，手术设备为Centurion？誖视觉系统超声乳化治疗仪（Alcon Laboratories，Inc.），术中采用Torsional扭动超声技术，能量60%～80%，负压450 mmHg，流量35～45 mL，截拦劈核方式逐步将晶状体核吸除，注吸抽吸晶状体皮质。囊袋内植入CT SPHERIS 203折叠人工晶状体（CarlZeissMeditec AG），水密切口。

由于“健康快车”人工晶状体库存配置受限，部分患者植入PC55125硬性人工晶状体（珠海艾格医疗科技开发有限公司）。術中采取约10∶30方位角膜缘外2 mm做3 mm巩膜隧道切口，其他手术步骤和上述方法相同，植入人工晶状体前需用5.5 mm刀扩大手术切口，手术结束时密闭切口。

1.2.3 小切口囊外摘除术 球后麻醉后上方以穹隆为基底做结膜瓣，暴露巩膜，距角膜缘后约2 mm 做约6 mm长巩膜隧道切口，约12∶00方位穿刺入前房，注入黏弹剂，约3∶00方位做2 mm透明角膜侧切口，做居中的连续环形撕囊约6 mm，行水分离及水分层，将晶状体核旋转至前房，用晶状体圈套器娩出晶状体核，抽吸残余晶状体皮质。囊袋内植入硬性人工晶状体，密闭切口，必要时10-0线将切口间断缝合1～2针。

1.2.4 术后检查随诊 术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon Couverur，比利时），敷料遮盖。术后第1日打开敷料，查裸眼视力、眼压，裂隙灯检查，术眼用复方硫酸新霉素滴眼液（武汉五景药业有限公司）点眼，如前房无明显炎性反应，则常规4次/d，至术后2周。如前房可见房水闪光或浮游细胞，则起始6～8次/d，术后第4日起减至4次/d，至术后2周。部分患者术后早期前房炎性反应明显，除上述药物点眼外联合结膜下注射地塞米松磷酸钠注射液（国药集团容生制药有限公司）2.5 mg/次，前房炎性反应减轻后则停止局部注射，眼药点眼至术后2周，少数患者用药至术后3周。

1.3 观察指标

观察并记录患眼术后第1日裸眼视力，术中并发症和术后早期并发症。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.4统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声乳化手术患眼视力恢复和并发症

2.1.1 患眼手术前后裸眼视力比较 达到0.02～1.0之前，术前Log MAR视力为0.4～3，平均（1.21±0.80），术后第1日裸眼Log MAR视力为0～1.3，平均（0.45±0.39），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.1.2 术中并发症 包括前房出血5例（0.45%），后囊破裂14例（1.25%），悬韧带断裂3例（0.27%），玻璃体外溢11例（0.98%），局限或轻度角膜后弹力层脱离（脱离范围小于角膜面积1/4）[3]14例（1.24%）。

前房出血发生于部分虹膜后粘连患者，术中分离粘连时虹膜表面少量出血，术后第1日前房出血基本吸收。

后囊破裂见于部分膨胀期白内障或角膜斑翳患者，术中环形撕囊不连续，术中前囊自撕囊中断的裂口向后囊延续。悬韧带断裂见于部分Ⅳ级核患者或外伤史的患者。

角膜后弹力层脱离位置多位于手术切口附近，部分患者前房内滤过空气注入，利用气泡顶压脱离的后弹力层复位。术后复查未见角膜存在持续弥漫水肿情况。

2.1.3 术后早期并发症 包括1～3级角膜水肿[4]：1级局限薄雾状水肿95例（8.47%），2级浅灰色水肿42例（3.74%），3级弥漫性灰白色水肿（21例，1.87%）。术后高眼压27例（2.41%），前房纤维素样渗出2例（0.18%），伤口渗漏1例（0.09%），人工晶状体夹持5例（0.45%）。

角膜水肿患者大部分术后3 d内水肿明显消退，少数患者角膜水肿逐渐消退至术后2～3周，完全恢复透明。高眼压患者经降眼压治疗后，术后第2日眼压恢复正常。

前房内有渗出反应患者经局部散瞳，眼部药物点眼联合结膜下抗生素和激素注射后，瞳孔区渗出膜均逐渐吸收。术后伤口渗漏患者经包扎和伤口修补后，伤口密闭良好，未发生持续渗漏。术后人工晶状体夹持患者经手术人工晶状体调整后，晶状体位置正，未再次发生夹持。

2.2 小切口囊外摘除术患眼视力恢复和并发症

2.2.1 患眼手术前后裸眼视力比较 达到0.08～1.0之前，术前Log MAR视力为0.7～3，平均（2.56±0.77），术后第1日裸眼Log MAR视力为0～1.1，平均（0.68±0.38），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。endprint

2.2.2 术中并发症 包括前房出血9例（10.34%），后囊破裂3例（3.45%），悬韧带断裂3例（3.45%），玻璃体外溢（5例，5.74%），局限或轻度角膜后弹力层脱离6例（6.90%）。

前房出血发生于巩膜隧道切口偏后或术中虹膜失弛缓的患者，部分患者术后第1日可见前房有1～2 mm出血，未遮挡瞳孔区，术后3～5 d复诊时，前房出血已吸收。

后囊破裂见于圈套器娩核时损伤后囊，悬韧带断裂见于部分过熟期白内障患者。两组中因后囊破裂或悬韧带断裂引起玻璃体外溢时，尽量剪除或行前部玻璃体切除外溢玻璃体，并用卡巴胆碱缩瞳至瞳孔圆，其中8例未植入人工晶状体，7例囊袋内植入人工晶状体，15例睫状沟植入人工晶状体。

2.2.3 术后早期并发症 包括角膜1级水肿16例（18.39%）、2级水肿7例（8.05%）；术后高眼压8例（9.20%）；前房纤维素样渗出1例（1.15%）；伤口渗漏1例（1.15%）。

角膜水肿恢复时间，高眼压、前房渗出、伤口渗漏治疗原则同2.1.3。

3 讨论

“健康快车”复明工程项目已经从最初的一列火车医院，发展成中国内地最具影响力的眼科医疗扶贫项目。2016年，本站列车首次将超声乳化模式全部采用扭动模式，改变了传统超声能量传递方式，通过左右摆动使超乳头持续地与晶状体核相接触，并不做前后运动，核的追随性比传统超声乳化手柄效率高[5]。同时扭动超声ip功能可以很好地解决核块堵塞后管道内负压过高时出现的“浪涌”现象[6]。扶贫工作中，白内障患者硬核比例较高，尽管也有其他术者认为处理硬核白内障患者时，传统超声的高频脉冲模式处理过程更稳定[7]。另有观点认为扭动超声与脉冲模式的交替运用，充分發挥扭动模式跟随性好、切割效率高的优势[8]。Ronquillo等[9]将扭动超声的振幅低于100%时结合不同能量的传统超声，发现术中适当地调整结合的传统超声能量，可明显增加手术效率。Zeng等[10]则认为即使是硬核患者，高振幅的扭动超声结合传统超声能量，也比单一的传统超声手术效率高。Wang等[11]认为扭动超声的高负压可增加手术安全性和效率。“健康快车”手术强度大，患者集中，针对不同患者的手术参数调整难以个体化，应用扭动超声如果术中采用高负压（450 mmHg），也可使手术完成高效且安全。

同时，Centurion超声乳化针头部具有双重弯曲的特点，扭动振幅增加，提高了超声效率[12]。Liu等[5]和Jun等[13]发现扭动针头可降低角膜切口灼伤风险。Vasavada等[14]发现扭动超声模式手术后切口的愈合性更好。Fakhry等[15]比较了单纯使用扭动超声与扭动结合传统超声时超声时间（ultrasound time，UST）和累积释放能量（cumulative dissipated energy，CDE），发现前者UST和CDE比结合传统超声时低。本站超乳组中虽然有354例Ⅳ级核患者，但术后未发生4级角膜水肿，与扭动超声的UST和CDE较传统超声较低有关。同时，扭动模式下，术中液流速度的差异不会引起术后角膜内皮细胞密度、中央角膜厚度等差异[16]。超乳手术中扭动模式的操作流程与传统超声操作没有明显差别，便于掌握与操作[17]。近年来超乳模式的不断更新都是为了更多地降低UST和CDE[18]。

综合分析，扭动超声模式在UST和CDE及术后角膜内皮的减少都较传统超声模式有明显的优势，而术后最佳矫正视力两种模式没有显著差异[19]。由于“健康快车”患者随诊条件受限，本文只总结了术后第1日的裸眼视力，其影响因素除了和手术及患眼自身条件有关外，还和列车上人工晶状体度数经验性配比是否合理有关[20]。

结合本站“健康快车”白内障患者手术情况及并发症回顾分析，虽然防盲手术中条件有限，复杂白内障患者较多，仍然可以通过规范手术操作和流程，提高手术效率，减少手术并发症，最大限度提高患者术后视觉质量，短时间内大批量地为低收入患者实施免费的复明手术，获得了良好的社会效益，为扶贫工作做出贡献。

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（收稿日期：2017-05-22 本文编辑：李岳泽）endprint