脉络膜前动脉供血区梗死临床进展及预后的影响因素

童燕娜+程哲+段洪连

[摘要] 目的 探討进展性脉络膜前动脉供血区新发脑梗死的可能机制及临床预后。 方法 回顾性分析2014年6月～2016年2月经北京潞河医院神经内科诊治的113例经CT或MRI证实的脉络膜前动脉供血区梗死患者，根据入院后的病情变化，将所有患者分成两组：进展性脑卒中组（49例）和非进展性脑卒中组（64例）。所有患者均进行危险因素的采集，完善血管评估，对两组患者的危险因素及血管情况进行比较，探索脑卒中进展的可能原因及机制，并随访6个月，比较两组预后。 结果 进展性脑卒中组患有高血压、糖尿病、高脂血症（即“三高”）的患者明显多于非进展性脑卒中组（P = 0.039）。进展性脑卒中组患有冠心病或房颤等心脏疾病的比例明显高于非进展性脑卒中组（P = 0.027）。进展性脑卒中组患者颈动脉狭窄及斑块发生率明显高于非进展性脑卒中组（P < 0.05）。进展性脑卒中组患者出院时NIHSS评分明显高于非进展性脑卒中组，且6个月后预后差于非进展性脑卒中组（P < 0.05）。 结论 脉络膜前动脉供血区脑梗死易出现临床进展，其临床进展与“三高”、心脏疾病、颈动脉斑块及狭窄有关。进展性脑卒中组患者预后较非进展性脑卒中组差。

[关键词] 脉络膜前动脉；脑梗死；进展；预后

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（c）-0008-05

[Abstract] Objective To explore the possible mechanism and the prognosis of progressive infarction in the anterior choroidal artery （AChA） territory. Methods 113 patients with infarction in the AChA territory， admitted to Beijing Luhe Hospital from June 2014 to February 2016， confirmed by brain computed tomography （CT） or magnetic resonance imaging （MRI） were retrospectively analyzed. All the patients enrolled were divided into two groups： progressive infarction group （49 cases） and no progressive infarction group （64 cases）. Cerebral infarction related risk factors were collected and cerebral vascular evaluations were done in all the patients. Then cerebral infarction related risk factors and cerebral vascular conditions were compared between two groups in order to explore the causes and mechanisms of the progressive infarction. All the patients were followed up for 6 months and the prognosis were compared between two groups. Results Patients with hypertension， diabetes and hyperlipidemia （known as "three high disease"） were obviously more in the progressive infarction group than in the no progressive infarction group （P = 0.039）. Patients with heart disease were also significantly more in the progressive infarction group （P = 0.027）. The national institute of health stroke scale （NIHSS） score of patients in the progressive infarction group were higher at discharge， and patients in the progressive infarction group had worse prognosis than those in no progressive infarction group. Conclusion Neurological deterioration is frequent in the AChA infarction. "Three high disease"， heart disease and carotid atherosclerotic plaque and （or） stenosis are associated with the progress of AChA infarcts. Patients with progressive AChA infarction has worse prognosis than those with no progressive AChA infarction.

[Key words] Anterior choroidal artery； Cerebral infarction； Progression； Prognosisendprint

脉络膜前动脉（AChA）多数起源于颈内动脉后壁，其行程长，弯曲多，供血范围广，故临床表现多样，典型的症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等三偏症状[1-2]。由于AChA的分支至内囊后支的前穿支动脉缺乏侧支循环，AChA供血区的梗死最常见于终末动脉供血的内囊后支，而吻合支丰富的其他区域不易引起血液循环障碍[3]。临床中，AChA供血区梗死很常见，尽管予积极地抗凝、抗血小板聚集等治疗，但患者病情往往会出现波动，所以AChA供血区的梗死越来越引起临床医师重视。但目前关于AChA梗死及其病情波动的原因和发病机制尚不清楚，相关研究很少，都是个案报道[4]。本研究对首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称“我院”）收治的局限于AChA供血区新发脑梗死的患者进行回顾性分析，对进展性脑卒中及非进展性脑卒中进行比较，探讨进展性AChA供血区脑梗死的影响因素，以及临床预后，为临床更好地治疗、减少不良预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2016年2月我院共收治急性缺血性卒中患者1584例，其中，局限于AChA供血区新发（发病3 d内）脑梗死患者113例（7.13%），其中男81例，女32例，年龄29～88岁，平均（60.0±12.9）岁。入选依据为Damasio H13的AChA支配区病变的CT诊断模式图，AChA的主要供血区包括视束、钩回、外侧膝状体、内囊后肢后2/3、视听辐射、侧脑室的脉络丛。

1.2 入选及排除标准

入选标准：①符合美国卒中协会（ASA）缺血性脑卒中的诊断标准；②年龄>18岁；③发病时间不超过72 h；④入院24 h内完善头CT或MRI检查；⑤入院72 h内完成血管检查（所有患者完善颈部血管超声、脑血管超声检查，部分患者完善头颈CTA、MRA或DSA检查）；⑥由两名神经内科经验丰富的副主任医师分别确认为AChA供血区脑梗死。排除标准：①存在AChA供血区以外的新发梗死灶；②存在明显的心、肺、肝、肾功能衰竭。

1.3 数据采集

对所有入选患者均采集以下信息：人口统计学信息；危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、高同型半胱氨酸血症）；入院时的症状和神经系统查体；脑梗死面积（<20或≥20 mm）；梗死部位；入院时、症状最严重时及出院时的NIHSS评分；6个月内有无复发及6个月时改良Rankin评分。mRS评分>2定义为不良预后，mRS评分≤2定义为良好预后。

在本研究中，只要神经功能持续恶化，就定义为临床进展，即进展性脑卒中。临床症状波动，但只是短暂波动，很快恢复，这种情况不算进展性脑卒中。在入院前，患者明确表明症状加重，也定义为进展性脑卒中。根据临床表现，由2名高级神经内科医师对患者病情进行判断，将所有患者分为两组：进展性脑卒中组和非进展性脑卒中组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若符合正态分布，采用两独立样本t检验，若不符合正态分布，则采用两独立样本秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

新发脑梗死患者1584例中113例（7.13%）梗死灶局限于AChA供血区。113例AChA供血区新发脑梗死患者，进展性脑卒中占43.4%（49例），而非进展性脑卒中占56.6%（64例）。两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、高同型半胱氨酸血症、吸烟、TIA前驱症状、梗死面积比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），但是进展性脑卒中组中，同时患有高血压、糖尿病、高脂血症（即“三高”）的患者明显多于非进展性脑卒中组的患者（P < 0.05）。此外，进展性脑卒中组患者，患有冠心病或房颤等心脏疾病的比例也明显高于非进展性脑卒中组（P < 0.05）。两组患者均在高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素中占有较大比率。见表1。左右AChA供血区梗死的典型病例见图1～2。

2.2 颈动脉粥样硬化与颈动脉狭窄

在AChA供血区脑梗死患者中，进展性脑卒中组患者颈动脉斑块检出率明显高于非进展性脑卒中组（P = 0.018）。进展性脑卒中组血管狭窄比例也明显高于非进展性脑卒中组（P = 0.045）。见表2。进展性脑卒中组颈动脉轻度狭窄者2例，中度狭窄者3例，重度狭窄者3例，闭塞者1例，而非进展性脑卒中组颈动脉轻度狭窄者1例，中度狭窄者3例，未发现重度狭窄及闭塞者。

2.3 预后

两组患者入院时平均NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P = 0.098）。而出院时，非进展性脑卒中组患者平均NIHSS评分明显低于进展性脑卒中组（P = 0.000）。此外，对所有患者进行随访，评估6个月后mRS评分，进展性脑卒中组6个月后mRS评分高于非进展性脑卒中组（P = 0.000）。非进展性脑卒中组6个月后良好预后率明显高于进展性脑卒中组（P = 0.001）。见表3。

3 讨论

AChA供血区梗死在临床上很常见，既往文献报道的此类梗死在所有缺血性卒中的发病率差异很大，波动于2.9%～11%[3，5]。2009年，Ois等[2]发表了首个关于AChA供血区梗死的大型研究，对1350例急性新发梗死患者进行分析，发现AChA供血区梗死占8.3%。本研究对我院收治的1584例急性缺血性脑卒中患者进行分析，发现AChA供血区梗死占7.13%，与以往的文献基本相符。

AChA供血区梗死首先由Foix等于1925年报道，典型症状为三偏-偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲[3]。但是临床上典型的AChA综合征较少见，运动功能障碍是最常见的症状，在87%～100%病例中可见[3，5-8]。其次是感觉障碍，文献报道发生率为33%～81%[3，5-8]。视觉障碍的发生率相对较少，波动于0%～42%，且往往为一过性，因为视束区域的侧支循环比较丰富[3，5-8]。如果优势半球受累，可以出现失语症状，而意识障碍和其他皮質症状相对少见[2]。endprint

由于AChA管径细，行程长，其分支缺乏侧支循环[3]，所以此类梗死易出现症状进展，导致神经功能障碍加重，影响患者预后。既往的研究，将症状进展定义为住院期间NIHSS评分增加≥4分或运功功能的NIHSS评分增加≥2分[9-10]，发现7%～25%的AChA供血区梗死患者出现了症状进展[9]。Ois等[2]发现AChA供血区梗死的症状进展率（25%）明显高于半球梗死（17%）和脑深部梗死（10%）。但是，实际临床工作中，NIHSS评分增加≥4分不能敏感地反映AChA供血区梗死的症状进展，故Chausson等[11]认为，只要有神经功能持续恶化，无论是否对NIHSS评分产生影响，均定义为临床进展，即进展性脑卒中，他们对100例AChA供血区梗死患者进行分析，发现46例（46%）住院期间出现症状加重。在本研究中，也认为只要神经功能持续恶化，即为进展性脑卒中，发现几乎一半的患者（43.4%）均出现了临床症状的加重，多数（87.8%）患者在发病48 h内出现病情进展。进展性脑卒中组的患者出院时的神经功能障碍明显重于非进展性脑卒中组，且6个月后的随访发现，进展性脑卒中患者不良预后风险明显升高。

关于AChA供血区梗死症状进展的机制及原因尚不明确。小血管病变是一直以来公认的AChA供血区梗死的主要原因[4，6，12]。大量的研究也发现，AChA供血区梗死患者，高血压的患病率明显高，认为长期高血压导致小血管病变，引起AChA缺血梗死[6，12]。Ois等[2]也证实，AChA供血区梗死患者，相对半球梗死患者，更易合并糖尿病，但是较少合并严重的颈动脉狭窄和心源性栓塞。因此，认为不同因素导致的小血管病变是AChA供血区梗死的主要原因。而本研究发现，合并高血压、糖尿病、高脂血症病史，即“三高”的AChA供血区梗死患者，更易出现病情波动加重。这可能与“三高”对小血管损害更大有关，此外，大量研究表明，糖尿病加重缺血性脑卒中的神经损害症状[13-14]，这也是此类患者病情波动的原因之一。

虽然AChA供血区梗死患者颈动脉严重狭窄的发病率较大脑半球梗死的患者低[2]，但是，有研究发现，進展性AChA供血区梗死同侧颈内动脉狭窄以中重度狭窄-闭塞为主[15]，明显高于非进展者，表明进展性AChA供血区梗死可能与局部颈内动脉狭窄闭塞密切相关。本研究中，进展性AChA供血区梗死患者同侧颈内动脉狭窄或斑块的比例明显高于非进展者，与以上研究相符。这可能与AChA管径细，行程长，其分支侧支循环少[3]，同侧颈内动脉病变引起血流动力学改变，对其影响大，易导致其低灌注有关。大量研究证实，高血压、糖尿病、高脂血症是颅内动脉狭窄的独立危险因素[15-20]，而本研究发现，合并高血压、糖尿病、高脂血症病史的AChA供血区梗死患者，更易发展成为进展性脑卒中，推测此类患者症状加重与“三高”所致的小血管病变及颅内动脉狭窄等双重因素有关。故及早发现颅内血管病变，并展开对危险因素的积极有效治疗，可以减少AChA供血区梗死的发生及加重。

此外，本研究还发现，合并冠心病/房颤的AChA供血区梗死患者，发展成为进展性脑卒中的风险较高。Ois等[2]根据MRI的DWI像病灶的大小，将AChA供血区梗死分为大梗死（直径≥20 mm）和小梗死（直径<20 mm），发现心源性栓塞与大梗死明显相关。同时，作者还发现AChA供血区梗死面积越大，预后越差。所以，本研究中合并冠心病/房颤的AChA供血区梗死患者病情进展可能与心源性栓塞导致梗死面积大有关。

我们对AChA供血区梗死的患者进行分析，发现约半数患者急性期临床症状进展，合并“三高”病史，或伴有冠心病、房颤等心脏疾病的患者临床症状更易出现症状波动。此外，同侧颈动脉斑块或狭窄与进展性AChA梗死关系密切。进展性AChA梗死患者6个月预后差。所以，明确AChA梗死进展的原因及可能机制，开展有效的二级预防，对此类患者有积极意义。此外，对于有高危因素的急性AChA梗死患者，如何予积极有效的治疗，如单抗还是双抗，抗血小板还是抗凝，是否需提高灌注等，以避免病情加重，仍有待进一步临床实验证实。

[参考文献]

[1] Wiesmann M，Yousry I，Seelos KC，et al. Identification and anatomic description of the anterior choroidal artery by use of 3d-tof source and 3d-ciss mr imaging [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2001，22：305-310.

[2] Ois A，Cuadrado-Godia E，Solano A，et al. Acute ischemic stroke in anterior choroidal artery territory [J]. J Neurol Sci，2009，281：80-84.

[3] Pezzella FR，Vadala R. Anterior choroidal artery territory infarction [J]. Front Neurol Neurosci，2012，30：123-127.

[4] Helgason CM. A new view of anterior choroidal artery territory infarction [J]. J Neurol，1988，235：387-391.

[5] Hupperts RM，Lodder J，Heuts-van Raak EP，et al. Infarcts in the anterior choroidal artery territory. Anatomical distribution，clinical syndromes，presumed pathogenesis and early outcome [J]. Brain，1994，117（Pt 4）：825-834.endprint

[6] Bruno A，Graff-Radford NR，Biller J，et al. Anterior choroidal artery territory infarction：a small vessel disease [J]. Stroke，1989，20：616-619.

[7] Leys D，Mounier-Vehier F，Lavenu I，et al. Anterior choroidal artery territory infarcts. Study of presumed mechanisms [J]. Stroke，1994，25：837-842.

[8] Takahashi S，Ishii K，Matsumoto K，et al. The anterior choroidal artery syndrome. Ii. Ct and/or mr in angiographically verified cases [J]. Neuroradiology，1994，36：340-345.

[9] Palomeras E，Fossas P，Cano AT，et al. Anterior choroidal artery infarction：a clinical，etiologic and prognostic study [J]. Acta Neurol Scand，2008，118：42-47.

[10] Derflinger S，Fiebach JB，Bottger S，et al. The progressive course of neurological symptoms in anterior choroidal artery infarcts [J]. Int J Stroke，2015，10：134-137.

[11] Chausson N，Joux J，Saint-Vil M，et al. Infarction in the anterior choroidal artery territory：clinical progression and prognosis factors [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014， 23：2012-2017.

[12] Ghika J，Bogousslavsky J，Regli F. Infarcts in the territory of the deep perforators from the carotid system [J]. Neurology，1989，39：507-512.

[13] Bruno A，Levine SR，Frankel MR，et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the ninds rt-pa stroke trial [J]. Neurology，2002，59：669-674.

[14] Martini SR，Kent TA. Hyperglycemia in acute ischemic stroke：a vascular perspective [J]. J Cereb Blood Flow Metab，2007，27：435-451.

[15] Sohn H，Kang DW，Kwon SU，et al. Anterior choroidal artery territory infarction：lesions confined to versus beyond the internal capsule [J]. Cerebrovasc Dis，2013，35：228-234.

[16] Turan TN，Makki AA，Tsappidi S，et al. Risk factors associated with severity and location of intracranial arterial stenosis [J]. Stroke，2010，41：1636-1640.

[17] Kim BJ，Lee SH，Kang BS，et al. Diabetes increases large artery diseases，but not small artery diseases in the brain [J]. J Neurol，2008，255：1176-1181.

[18] Bruno A，Levine SR，Frankel MR，et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the ninds rt-pa stroke trial [J]. Neurology，2002，59：669-674.

[19] Martini SR，Kent TA. Hyperglycemia in acute ischemic stroke：a vascular perspective [J]. J Cereb Blood Flow Metab，2007，27：435-451.

[20] Sohn H，Kang DW，Kwon SU，et al. Anterior choroidal artery territory infarction：lesions confined to versus beyond the internal capsule [J]. Cerebrovasc Dis，2013，35：228-234.

（收稿日期：2017-04-27 本文編辑：李亚聪）endprint