护理文件书写中常见问题原因分析及对策

李彩香林三秀陈海萍李丽珍张珍莲

福建医科大学附属龙岩第一医院 福建省龙岩市 364000

护理文件书写中常见问题原因分析及对策

李彩香1林三秀2陈海萍3李丽珍3张珍莲3

福建医科大学附属龙岩第一医院 福建省龙岩市 364000

目的：探讨护理文件书写中常见的问题，分析出现此问题的原因，针对原因提出相应的对策，提高护理文件的书写质量。方法：随机选取我院2014年1月至2017年1月的护理病历300份，按照卫计委颁发的《病历书写规范》以及《护理文件书写规范》，总结300份护理病历中存在的书写问题，并且，进行归纳分析。结果：300份护理病历中存在护理过程记录不全面，存在错字、漏字现象，护理文件记录不够及时，护理交接时的记录存在问题等。根据这些问题，我们进行总结分析，出现此问题的主要原因有：医护人员的专业素养不够；对护理文件书写规范不够了解，没有意识到护理文件书写的重要性。结论：针对导致护理文件书写出现问题的原因，医院应该加强对医护人员的管理培训，增强医护人员的法律意识，提高医护人员对护理文件书写的认识，正视书写规范的重要性，并且，医院应该加强对护理文件的管理和检查力度，提高护理文件书写质量。

护理文件书写；常见问题；原因；对策

为了提高护理文件的书写质量，我们就护理文件书写中常见的问题及原因进行分析，我们开展了此次研究，具体的研究过程如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2014年1月至2017年1月的护理病历300份，选取卫计委颁发的《病历书写规范》以及《护理文件书写规范》为标准[1]。所有的病历，基本无显著性差异（P＞0.05），可以进行无差别的研究。

1.2 一般方法 以300份护理病历为研究对象，按照《病历书写规范》以及《护理文件书写规范》的标准，进行分析300例护理病历书写中存在的问题，并且针对所有问题进行归纳总结，分析出现这些问题的原因，然后针对出现此问题的原因，提出相应的对策，努力提高护理文件的书写质量。

1.3 观察指标 按照标准，找出300份护理病历中存在的问题，小到书写的认真程度、错字等，大到具体的护理过程记录不清楚或者出现严重的护理错误等。

1.5 统计学方法 将所获得的数据归纳处理，录入数据库。运用统计学软件：SPSS16.0，对所获得的资料进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，并用t检验；计数资料用X2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

300 份护理病历中存在护理过程记录不全面，存在错字、漏字现象，护理文件记录不够及时，护理交接时的记录存在问题等，具体的问题如下：

（1）患者的体温单存在严重的漏项、缺项现象；（2）病历中存在为填写患者的身高、体重，以及患者何时入院、何时出院情况；（3）患者在医院治疗期间，针对患者的外出情况，外出时间、地点、何时回到病房等情况没有做好详细记录；（4）而且针对在医院就诊的患者，外出归来时没有记录患者的体温情况；（5）护理文件中存在错别字、漏字、涂改、字迹潦草等现象。

2.1 护理记录单存在的书写问题

（1）与医嘱的记录单相比，护理记录单无法与其对应。比如说：024527，围绝经期功血患者需要服用12.5 mg 的米非司酮，每天服用一次，连续服用3个疗程，并且记录患者的出血情况。但是这在护理记录单上找不到与之对应的护理记录；

（2）护理记录单上存在字迹不清楚，难以辨认的情况，这是由于医护人员在书写记录单时，没有意识到护理记录单书写的重要性，书写迅速导致字迹不清楚；

（3）当医护人员在书写记录单时，会存在错写现象，然后运用修正液或者是胶带将错写部分进行处理，经常刮破记录单，而且当错写的项目比较繁多时，医护人员会将整张记录单进行重新抄写，这样复杂的任务会导致患者的护理记录单出现漏项现象，也会增大错写的几率；

（4）由于医护人员的责任心不强，医护人员会扭曲真实的护理过程，对其删减，内容大概不足以反应真实的过程。通常都是只写第一步，而第二步没有内容，直接省略；

（5）针对患者的记录没有连续性，经常出现断片现象，导致整个护理文件记录不完整；

（6）对患者的描述不完整，尤其是病情阐述，没有完整的记录患者情况，比如比较重要的生命体征，以及其它的信息，像是围绝经期妇女的出血控制时间、平均止血时间等。

针对上述原因，我们进行了分析和综合，产生上述问题的原因为：（1）患者的责任意识不强烈，缺乏一定的专业素养；（2）患者人数较多，但是护理人员较少，庞大的工作量导致医护人员没有足够的时间和精力去记录，导致记录结果比较简单，并且有错误；（3）医院的管理层对护理文书的管理控制不严格，导致医护人员对护理文书的书写工作不重视；（4）医护人员与患者之间缺乏沟通，没有做好相关的记录；（5）医护人员没有对护理文书的书写工作引起重视，法律意识淡薄。

因此，针对护理文书问题的原因，我们采取了相关的措施，旨在提高书写护理文书的质量，具体的措施如下：

（1）提高了医护人员对护理文书书写重要性的认识 加强医院对护理文书书写规范的培训指导，普及一定的法律知识，增强医护人员的法律意识，然后定期进行考核测评，将医护人员的书写情况与个人业绩挂钩，设立一定的奖惩制度，这不仅优化了护理工作，使护理人员行为更符合标准，也提高了医护人员的工作效率，而且使护理人员强化了法制观念，提高了护理人员对护理记录书写重要性的认识。

（2）优化管理策略 针对护理文书书写规范，管理层应该加强控制和管理，这对于提高书写质量具有很重要的意义。

（3）合理配置医护人员的上班时间，加大对合格的医护人员的 选拔力度，减轻医护人员的工作量，提高护理文书书写质量。

（4）增强医护人员之间的沟通，尽可能多的了解患者需要以及患者的病情情况，做好相关的记录。

3.讨论

护理文件是准确描述患者病情以及护理人员工作实践情况的详细记录，具有一定的专业性、科学性，是保证医生正确治疗的前提[2]。因此，良好的护理文书书写有利于医生下一步的治疗，有利于患者的身体健康。卫计委颁发的《病历书写规范》以及《护理文件书写规范》是指导一切护理文书书写的标准，具有很强的权威性[3]。因此，按照此标准，进行规范护理文书书写工作，可以提高医护人员的正确的护理文书书写意识，提高护理文书书写质量。

[1]王芳.护理文件书写中常见问题原因分析与对策[J].医学信息,2013,(27):313-314.

[2]冉建英.护理文件书写常见问题及对策[J].医药前沿,2015,5(27):389-390.

[3]殷悦美.护理文件书写中常见问题原因分析及对策[J].中外女性健康研究,2016,(9):134,132.

R473.5

A

1672-5018（2017）05-239-01