三级医院主动降级的考问

文 /高解春

一边是城市医疗机构拥挤、医疗资源浪费，一边是郊区、农村的医疗资源匮乏；综合医院规模超大，专科医院风卷云集，而社会和百姓需要的养老、康复、护理、传染病、精神病等医疗机构严重不足。

近日，有媒体报道，山西省有3家三级医院自愿申请降级为二级医院，从而可以作为分级诊疗首诊医院，并执行二级医院收费标准。不寻常的医院主动降级，折射的是公立医院改革对医院定位、战略、医疗行为的冲击，考问的是我们现有医疗体系、管理模式、评级制度、引导机制的问题。

考问一：政府医疗服务体系规划是否缺位？

传统的计划经济和行政管理模式，使我国的医疗服务体系和医疗资源配置中多头财政、多级行政现象严重。政府卫生行政部门缺乏统一规划，造成公立医疗机构资源配置不均衡和无序竞争。区域内需要多少医疗中心、多少医院、多少床位，政府卫生行政部门无规划、无指导，任由各公立医院规模发展、自由竞争：一边是城市医疗机构拥挤、医疗资源浪费，一边是郊区、农村的医疗资源匮乏；综合医院规模超大，专科医院风卷云集，而社会和百姓需要的养老、康复、护理、传染病、精神病等医疗机构严重不足。

应当承认，这一轮医改中，各地政府纷纷增加投入，加强了社区卫生服务中心、乡村卫生院（室）等基层医疗卫生机构的建设。2012年，国家又进行了县级公立医院改革，对基层医疗服务体系建设有积极意义。但城市大型公立医院的统一规划、属地化管理、资源整合、统筹协调相对滞后。本次主动降级的三级医院，严格意义上讲，许多还不是真正政府举办、纳入政府财政预算管理的公立医院，它们往往是拥有国有资产属性，但管理、运营，尤其是学科水平、医疗技术能力都不能承担区域医疗中心的定位和职能的医院。但由于政府规划和监管的缺乏，导致它们长期打着三级医院的幌子，按三级医院标准收费，滥竽充数地混迹其中。

笔者认为，各级政府卫生行政部门，应以此为鉴，以公立医院资产属地化统一管理为前提，在统一规划下，统一资源配置、统一医保核算，进行以区域服务需求为依据与基层医疗服务中心的网片整合；以功能为依据的综合医院与专科医院的资源共享、集医疗、康复、养老、护理为一体的医疗服务体系建设。

考问二：医院等级评审制度何去何从？

客观地说，20世纪90年代的医院等级评审，在促进公立医院全行业归口、标准化建设、“三基三严”培训和医院硬件建设等方面有一定的积极意义。但因“上三甲，搞三假”的弊端，在1998年迫不得已暂停评审。之后，从2010年重启医院等级评审，到2012年“240家三级医院评审结果无效”，直至此次三级医院主动降级二级医院。

人们不停地追问：医院等级评审折腾何时休？且不说医院等级评审中的盲目竞争、形式主义、标准缺乏刚性和科学性、应付检查的浮夸作假等乱象，在理论上，我国地大人多，各地发展不平衡，医院参差不齐，试图以一个全国统一的标准进行等级评审，其结果必然不理想。纵观现代医院管理趋势，政府应以卫生规划、功能定位替代医院等级管理，各办医主体应以适应需求、质量安全、长效管理为宗旨，探索科学、适用的绩效考核方法，以常态的绩效考核作为医院坚持公益、提高水平、持续发展的管理导向和激励杠杆。

考问三：分级诊疗如何利用市场规律？

三级医院主动降级也给分级诊疗的实现途径带来很大的启示。分级诊疗，就是根据患者的病种和病情选择到最适宜的医疗机构，达到治疗及时、效果良好、费用节省的目的。如何有效引导患者有序就诊，约束和激励医院规范服务一直是难题。在完善基层医疗资源均衡配置、基层医生规范化培训、基层医务人员薪酬激励的同时，区域医疗中心和基层卫生服务中心的医疗价格梯度和支付比例差异，被证明是成功的关键。

此次医院主动降级，源于山西省卫生计生委出台政策，在首诊医保定点医疗机构的同时开展病种分级和按病种付费，老百姓摸着口袋用脚投票，市场竞争和生存法则使那些力不从心的三级医院难以支撑，只能自愿申请降级。这是在公共资源配置上，市场起决定性作用的经典案例，对我们应用首诊定点制度结合经济支付杠杆推进分级诊疗有很大启迪。

总之，在公立医院改革中出现的三级医院主动降级的“怪事”有其必然的原因，折射的问题和引起的反思，会对我们医疗服务体系建设、医院管理制度和医疗行为规范有参考和借鉴价值。