基于现代文献从“虚、实”论脂肪肝与血脂四项的关系*

姜付泉孙凤霞张秋香

1.北京中医医院顺义医院 2.北京中医医院（北京，100010）

·循证医学·

基于现代文献从“虚、实”论脂肪肝与血脂四项的关系*

姜付泉1孙凤霞2△张秋香1

1.北京中医医院顺义医院 2.北京中医医院（北京，100010）

目的：基于近10年的文献数据，从“虚证、实证”角度探讨脂肪肝与血脂4项的关系，以协助临床诊疗。方法：以“脂肪肝”“中医”“证”等为主题词，系统检索中国知网、维普期刊、万方数据近10年来所有相关文献，选取其中脂肪肝中医辨证分型下有血脂4项指标具体数据的临床研究的文献报道进行文献研究，使用Epi-Data建立脂肪肝虚证、实证与血脂4项指标的文献数据库，运用Excel软件对数据进行描述性统计分析。结果：符合纳入分析标准的文献有32篇，涉及病例数共计5865例。虚证患者2084例，实证患者2655例。虚实夹杂及其他证型患者暂不纳入本研究。虚证、实证脂肪肝患者的血脂4项指标的均值有所不同，反映两类脂肪肝患者的脂代谢受损程度有所差别。结论：虚证脂肪肝患者以肝郁脾虚证常见，实证以湿热内蕴证常见。虚证患者多表现为高水平的HDL-c、LDL-c，实证患者多表现为高水平的TC、TG。

脂肪肝；证候；血脂4项；文献研究

随着人们生活水平的提高，生活节奏的加快以及饮食结构的改变，脂肪肝成了现代社会中一种临床常见多发的疾病，它包括酒精性肝病和非酒精性肝病。我国脂肪肝的发病率上升，甚至出现许多低龄患者［1］。现代医学认为脂肪肝的发病机制为代谢障碍，脂质堆积等，治疗方面主要以运用降脂或保肝药物，调节饮食，适度运动，戒烟酒等为主。祖国医学中尚无“脂肪肝”病名，但根据发病特点及临床表现可归属于“积证”、“瘀证”、“胁痛”、“痰浊”、“肥气”等范畴［2］。认为其发病与肝、脾、肾三脏关系密切，并且以肝气不舒，脾失运化为本，痰、湿、瘀互杂为标［3］。研究表明，在脂肪肝患者中血脂水平与中医不同证型之间有一定的关联性［4］。本研究拟通过在系统检索现代文献的基础上，建立脂肪肝的虚实证型与血脂4项的文献数据库，分析脂肪肝虚实证型与血脂4项之间的相关性，为进一步探讨脂肪肝的虚实证候与微观指标改变之间的关系，为脂肪肝的中医药诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 中国知网、维普期刊中文期刊数据库、万方数据知识服务平台。

1.2 文献检索方式 在以上三个数据库中，以主题“脂肪肝”和主题“中医”或“证”，检索2006至2016年的相关文献。将以上数据库的文章题目、年代、作者、摘要等导入Excel 2003表格查重，检索文献3762篇，逐篇下载，每篇文章标号，保存电子版文献，进行阅读。

1.3 文献选择标准 文献资料完整，有明确的脂肪肝西医诊断及中医辨证，脂肪肝中医辨证分型下有血脂4项指标具体数据的临床研究的文献报道。对于一稿多投的文章或同一研究从不同角度发表的多篇文章以其中资料最完整的一篇作分析。排除资料来源数据不清、数据前后不一致或无具体病例数的研究。

1.4 证候名称规范及归类 按照中医名词委颁布的《中医药学名词》［5］对文献中辨证分型的名称进行规范。对于《中医药学名词》中不涉及的证候名称再按照《中医诊断学》［6］《中医证候鉴别诊断学》［7］进行规范。将内涵相同但表述不同的中医证候名称同一规范成统一的名称。如将“湿热蕴阻”“湿热内蕴”“湿热壅阻”规范为“湿热（蕴结）”对于以上3种规范标准中没有叙述又不便于归类的证型，按原文献予以保留。如湿郁血瘀、肝阴不足等。根据《中医诊断学》对除不便于归类的证候，再次归类为虚证、实证，虚实夹杂证暂不纳入本研究。

1.5 数据录入方法 采用Epi Data 3.1建立数据库，2个人分别进行数据录入。数据录入后进行核对，依据原文献数据进行修改，直至2个数据库完全吻合。

1.6 统计学方法 应用Excel软件建立统计数据库，对脂肪肝证候与血脂4项指标进行描述性统计。具体方法为对脂肪肝不同中医证候的治疗前血脂4项指标进行总病例数及总均值的统计。每个证型的每项指标的总病例数为所有文献中该证型下测试此项指标的所有病例数之和，证型下指标的总均值为所有文献中该指标的加权平均值。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据上述文献检索方式，及文献选择标准，筛选符合要求的文献32篇，涉及中医证候17种，病例数为5865例。

2.2 脂肪肝常见中医证候类型 17种证候类型中，在5865例中出现的百分比大于1%者，结果见表1。

表1 脂肪肝常见中医证候分布情况

2.3 不同证型患者的血脂4项与均值 见表2

表2 不同证型患者血脂4项均值比较

2.4 虚实证型患者的血脂4项均值 见表3。根据以上研究结果，本次研究将肝郁脾虚证、肝肾不足证、肝肾阴虚证归类为虚证，将痰浊壅阻证、痰瘀互结证、肝郁气滞证、湿热蕴结证、痰湿内阻证归类为实证。

表3 虚实证型患者血脂4项均值比较

3 讨论

本研究显示血清总胆固醇水平在痰湿内阻组最高，意味着血脂中的TC水平与传统医学中的“痰湿”密切相关，脾为生痰之源，脾胃虚弱，运化失司，则内生湿邪，湿聚成痰，痰阻气滞渐致血行不畅［8］，因此，从体质学说上来看，痰湿质也是引起脂肪肝的主要病理体质［9］。同时存在“痰”邪情况下，痰浊壅阻组患者的TC水平低于痰湿内阻组，说明疾病发展，湿邪缠绵，不易速去，提示临床中，高TC水平患者，辨证可多从痰湿入手，治疗上可能症状缓解稍慢，治疗周期更长，有助于我们中医临床中的辨证及治疗和疾病预后评估。

血清甘油三酯水平在痰浊壅阻组患者最高，临床上常因劳逸失当，或过食肥甘厚味，进而损伤脾胃，脾气不能正常运化，水谷精微物质不能正常的运化、代谢，反之形成痰邪，痰邪等病理产物蓄积于体内，与其他证候不同的是其在血生化上常表现为高TG水平，那么肝脏细胞内的脂肪酸和血液中的TG则属于中医广义上“浊阴”的范筹［10］。

从虚实辨证的角度分析，研究结果显示实证脂肪肝患者往往表现出高水平的TC、TG，且参照北京中医医院检验科生化检验标准范围：TC标准值：2.8～5.6mmol/L，TG标准值：0.7-1.7mmol/L，HDL-C：0.9～1.8mmol/L，LDL-C：2.29～3.1mmol/L。本研究结果显示实证脂肪肝患者的TC均值水平在正常范围内，而表现出高TG水平。血脂中的胆固醇大部分是机体自身合成的，而甘油三酯大部分是从饮食中获得，如在NAFLD的治疗方面，刘汉林指出饮食干预具有特殊的治疗作用［11］，结合本研究，饮食可能是实证脂肪肝患者的重要辨证因素之一，临床上以TG升高为主的实证脂肪肝患者，或许通过严格控制饮食可以收到更好的治疗效果。

本研究结果显示两类证候下的LDL-c均值在正常范围，而虚证脂肪肝患者往往表现出高均值水平的HDL-c。HDL-c可以防止游离胆固醇在肝外组织（尤其是在血管内壁）过度沉积，它可以将内源性胆固醇从肝外组织运送到肝脏代谢。并且有研究显示，因为脂肪肝的发生本身就是脂肪在肝脏中过度堆积，故而HDL-c水平可能与脂肪肝的关系不是很密切［12］。LDL-c常常被看做是心脑血管的保护性因素，因为它可以将胆固醇从肝脏运送到全身组织，它的降低就意味着心脑血管病变的风险降低。将血液中的胆固醇向肝脏转化，这也是西医降脂药物的主要作用机理。但这往往同时也加重了肝脏的负担，且本研究显示痰瘀互结组LDLl-c的水平最高，由于肝细胞中的极低密度脂蛋白合成和排出不平衡是造成脂肪肝的主要原因［13］及痰瘀互结是脂肪肝发病的基础［14］，因此中医方面则多从“痰瘀”论治，如唐亚军［15］指出祛痰活血法对治疗非酒精性脂肪性肝病具有一定的优势，且已经取得了一些成果。

综上所述，本研究结果显示，不同证型的脂肪肝患者，其脂代谢紊乱程度不同。其病位在肝脾肾，病机多为痰湿，且表现为不同程度的血脂水平异常。且脂肪肝辨证分型多样，虚实夹杂，本研究在文献分析的基础上，初步探讨了“虚证”、“实证”脂肪肝患者的血脂4项指标的特征表现，为分析本病证候与血脂4项指标之间的相关性提供一定的依据，但存在文献研究本身的局限性。入组病例较少，研究范围相当有限，辨证分型缺乏统一标准，缺少肝功能，胰岛功能及其他生理病理指标，未对复杂的脂肪性肝病进行分层，今后需要全面收集病情资料，进行多中心、大样本、深层次的研究，并且全面地选择客观指标进行前瞻性研究，充分发挥祖国医学在脂肪肝的预防及治疗方面的优势。

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Discussion on the relationship between fatty liver and blood lipid Based on themodern literature from＂Virtual and real＂

JIANG Fu-quan1，SUN Feng-xia2，ZHANG Qiu-xiang1（Beijing shunyi hospital of traditional Chinesemedicine（Beijing，101300）China

Objective：To discuss the relationship between fatty liver and blood lipid Based on themodern literature from Virtual and real.M ethods：Taking＂fatty liver＂，＂traditional Chinesemedicine＂and＂syndrome＂as the key words，all the relevant literature in recent10 years were retrieved through China HowNet，Wanfang Data and weipu system，using literature database Epi-Data to establish indicators for fatty liver deficiency and demonstration syndrom and blood lipid，the datawere analyed by using Excel software.Results：Therewere32 articles thatmet the inclusion criteria，involving a total of5865 cases.Deficiency syndrome in 2084 cases，positive patients in 2655 cases.Other syndrome typeswere not included in this study.Themean of four indexes of blood lipid in patients with deficiency syndrome and positive fatty liver were different，which showed that the degree of lipidmetabolism in the patientswith the two typesof fatty liverwas different.Conclusion：Deficiency syndrome in patients withmore performance for a high level of HDL-c and LDL-c，empirical patients characterized by high levels of TC，TG.

Fatty liver disease；syndrome；Blood lipid fouritems；literature research

2016－12－01 编辑：吴辉坤）

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.03.020

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（No：2013－3－024）；通讯作者：sunfengxia01969＠163.com