局域直接穿刺改善血液透析动静脉内瘘狭窄的临床观察

黄若，王绿萍，章建娜，梅晓蓉

局域直接穿刺改善血液透析动静脉内瘘狭窄的临床观察

黄若，王绿萍，章建娜，梅晓蓉

（温州医科大学附属第一医院 血透室，浙江 温州 325015）

目的：探讨穿刺方法扩张动静脉内瘘狭窄部位是否可防治动静脉内瘘狭窄，改善内瘘功能不良或失功。方法：选择2012年1月至2016年1月在温州医科大学附属第一医院接诊的内瘘狭窄的血液透析患者39例。血透时采用16G内瘘穿刺针在狭窄部位进行穿刺，穿刺前对内瘘进行评估及触摸，以内瘘最狭窄处为进针点，分离局部组织，伴有血栓者给予溶栓。每次透析时视患者内瘘情况，重复上述操作，观察内瘘狭窄改善情况。结果：39例患者中，27例治疗有效，12例无效，内瘘狭窄≤2处及狭窄内瘘长度≤1 cm患者治疗效果较好，差异有统计学意义（χ2=14.745、8.269，P＜0.01）。治疗有效者穿刺治疗后较治疗前透析血流量增加，静脉压减少，差异有统计学意义（t=-9.251、8.628，P＜0.01）。治疗有效者平均穿刺次数为（8.6± 3.8）次。27例有效病例中，有9例伴1处狭窄穿刺后血管扩张、狭窄消失；13例伴有2处狭窄，穿刺法处理后血流量升高、内瘘静脉压下降；5例3处狭窄者经治疗后静脉压下降，其中有1例伴血栓形成，经过溶栓及反复狭窄处穿刺，狭窄基本消失。27例中动脉瘤明显缩小的有9例，5例局部胀痛消失，3例胀痛减轻。12例无效患者改行内瘘再建术或经皮球囊扩张术。结论：短期狭窄处局域穿刺能扩张狭窄内瘘局部血管，预防和治疗动静脉内瘘血管狭窄，减少患者痛苦和经济负担，方便易行。

局域穿刺；血液透析滤过；动静脉瘘；缩窄，病理性

血管通路被喻为是尿毒症患者的“生命线”，良好的血管通道是治疗获得成功的重要条件。自体动静脉内瘘是目前最理想的血管通道，但动静脉内瘘可因反复穿刺、感染、压迫及动脉硬化等原因发生狭窄和闭塞[1-2]，是导致内瘘失功的主要原因。目前对其治疗的方式多为手术重建或经皮球囊扩张术，但上述操作往往存在手术难度大、球囊扩张术后复发、费用高的缺点，本研究采取局域穿刺法治疗狭窄内瘘，疗效显著，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2016年1月在本院血液净化中心及门诊就诊的血液透析患者，以自体动静脉内瘘为血管通路均伴有内瘘狭窄，共39例，其中男22例，女17例；年龄31～74岁，平均（52.5±9.6）岁；动静脉内瘘使用时间1.8～26.8年，平均（8.3±5.0）年；透析龄2.5～27.2年，平均（8.9±5.2）年，透析频率3次/周。其中10例患者内瘘血栓形成，共16例次，均在栓塞后4～48 h予尿激酶溶栓后再通。39例患者中单纯吻合口、引流静脉狭窄26例，多发狭窄13例；狭窄内瘘长度＜1.0 cm的24例，狭窄长度＞1.0 cm的15例。

内瘘狭窄的入选标准：①触摸内瘘处搏动减弱或消失；②局部听诊杂音减弱或消失；③血管充盈差，可见血管塌陷；④透析时血流量不足；⑤内瘘动脉瘤形成，胀痛、触痛明显；⑥透析时静脉压升高。多普勒彩超检查或内瘘血管CT血管造影检查提示内瘘不同程度狭窄。排除瘢痕内瘘和钙化内瘘。

1.2 方法

1.2.1 局域穿刺：采用德国Fresenius Medical Care的16 G内瘘穿刺针（直径为1.6 mm）在狭窄部位进行穿刺，穿刺前对内瘘进行评估及触摸，了解血管走向，以内瘘最狭窄处为进针点。狭窄部位与吻合口距离＞5 cm，穿刺针离心方向进针，狭窄部位与吻合口距离＜5 cm，向心方向进针。狭窄内瘘长度＞1 cm时，穿刺针沿着狭窄部位行阶梯式穿刺，而狭窄内瘘长度为0.5～1.0 cm时，穿刺针沿着狭窄部位局部区域穿刺，操作过程中避免穿破血管引起血肿而加重狭窄。如果局部组织出现肿胀、硬结，停止穿刺，局部给予土豆、多磺酸黏多糖乳膏外敷，红外线照射，促使消肿，等待肿胀好转后再行穿刺，透析间歇期嘱患者加强内瘘侧肢体锻炼。观察内瘘狭窄改善情况，待狭窄改善后，若情况允许血液透析时逐渐转向扣眼穿刺法进行内瘘穿刺。

对于采取短期狭窄处局域穿刺的患者选择同一护士进行操作，并根据每位患者的具体情况由小组讨论后执行。

1.2.2 评估方法：治疗有效包括：①内瘘震颤及杂音增强；②透析血流量升高，静脉压下降；③B超检查提示狭窄改善；④动脉瘤胀痛减轻或消失，瘤体变平或消失。治疗无效包括由于组织钙化、瘢痕化严重穿刺后出现硬结，不能扩张血管，及患者要求转球囊扩张或手术内瘘再造。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

39例患者中，27例治疗有效，12例治疗无效，无效患者改行球囊扩张或手术治疗。内瘘狭窄≤2处的患者治疗有效率为91.7%（22/24），高于狭窄＞2 处的33.3%（5/15），差异有统计学意义（χ2=14.745，P＜0.01）。内瘘狭窄长度≤1 cm的患者治疗有效率为86.9%（20/23），高于内瘘狭窄长度＞1 cm的43.8%（7/16），差异有统计学意义（χ2=8.269，P＜0.01）。治疗有效者平均穿刺次数为（8.6±3.8）次。

治疗有效者穿刺治疗后透析血流量较治疗前增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗有效者穿刺治疗后静脉压较治疗前低，差异有统计学意义（P＜ 0.01），见表1。27例治疗有效者中有15例患者治疗前后做了内瘘血管B超，治疗前后狭窄处血管内径分别为（2.70±0.51）mm和（3.24±0.38）mm，治疗后狭窄处血管内径增大，差异有统计学意义（t= -2.43，P＜0.05）。

27例有效病例中，有9例伴1处狭窄穿刺后血管扩张、狭窄消失；13例伴有2处狭窄经处理后血流量 升高、内瘘静脉压下降；5例3处狭窄者经治疗后静 脉压下降，其中有1例伴血栓形成，并且导致血流量 下降，经过溶栓及反复狭窄处穿刺，狭窄基本消失，尽管吻合口有钙化现象血流量仍可达到330 mL/min， 处理后内瘘已使用30个月。27例中动脉瘤明显缩小的有9例，5例局部胀痛消失，3例胀痛减轻。12例无效中3例吻合口动脉瘤伴钙化严重行内瘘再造术；8例狭窄血管长度＞1.0 cm，穿刺效果进展慢，行球囊扩张；3例狭窄处组织瘢痕样增生，穿刺后形成硬结，改行内瘘再造术。

表1 治疗有效者穿刺前后血流量和静脉压比较（n=27，±s）

3 讨论

近年来血液透析患者不断增加。自体动静脉内瘘是血液透析患者最主要的血管通路，是延长患者生命的重要保证。但临床上常常因各种原因导致内瘘失去功能、透析无法正常进行，研究显示，自体内瘘的2年通畅率为65%，4年通畅率降为48%[3]，因此如何维护内瘘的良好功能、延长内瘘的寿命已成为医护人员面临的重要问题[4]。目前内瘘狭窄的主要治疗方式为手术重建或经皮球囊扩张术，患者痛苦，且多次手术破坏血管资源，使可利用的血管长度减少，甚至失去重建内瘘的可能性。经皮球囊扩张术的术中并发症有血管破裂、血栓形成等，且复发率较高，1年内有55%～75%的患者复发[5]，而且价格相对昂贵。

动静脉内瘘最常见并发症是血管狭窄，常见原因有动静脉瘘的不当使用、血管硬化及吻合口的内膜增生、长期低血压、血液的高凝状态等[6]。动静脉内瘘的狭窄程度越重，形成血栓的概率就越大，所以早期发现非常重要，在血管完全闭塞或血栓形成前纠正血管的狭窄能延长内瘘的使用时间。本组患者内瘘狭窄的部位是相对局部扩张而言狭窄的部位，血管条件比较软，有一定弹性，在狭窄加重或瘤样扩张早期，短期内对狭窄处局域穿刺。动脉瘤样扩张形成的原因是反复局域穿刺使血管呈现局部“筛眼”状薄弱，在动脉血的压力作用下，局部形成血管瘤样扩张[7]。本研究将其原理应用于相对狭窄的部位使其扩张，短期内狭窄处局域性穿刺，对血管壁内、中膜弹力纤维局限性断离，从而使血管壁张力减退和腔径扩大，达到消除相对狭窄，缓解原有扩张部位的压力，使血管均匀扩张的目的。采用短期狭窄处局域穿刺法，要注意观察患者透析前后的血流量、静脉压和临床表现，以及拔针后按压力度位置等。本研究27例（占69.23%）患者血管狭窄能够改善，治疗有效者平均穿刺次数为（8.6±3.8）次，待狭窄改善后改行扣眼穿刺法。本研究显示内瘘狭窄≤2处、狭窄长度≤1 cm穿刺治疗效果较好，这可能与上述血管合并症少、血管条件好有关，治疗有效患者中，患者血流量均有不同程度升高、内瘘静脉压有所下降。伴有动脉瘤的患者，由于内瘘狭窄改善、瘤内静脉压下降，部分患者动脉瘤缩小，上肢胀痛减轻。因此，短期狭窄处局域穿刺法也可以作为治疗动脉瘤的一种手段，患者需反复多次穿刺，虽然局域穿刺疗效没有球囊扩张和手术快速，但费用低、手续简便、患者无需住院。该治疗方法需要患者有充分的耐心及信任，医护人员需有熟练、正确的穿刺方法，要把握时机，选择合适的进针点，注意防止产生局部血肿形成硬结。根据本研究结果，我们认为有些患者不适合使用本方法，包括狭窄部位有严重钙化、狭窄处组织有严重瘢痕样增生、狭窄血管长度＞1.0 cm及多处狭窄者，该类患者穿刺后往往血管不能扩张者或产生硬结。本组12例无效患者均改行手术重建或经皮球囊扩张术。

短期狭窄处局域穿刺法能够扩张狭窄内瘘局部血管，可作为预防和治疗动静脉内瘘血管狭窄的方法之一，减少患者痛苦和经济负担，方便易行，并发症少。本研究例数少，观察时间短，有待于进一步随访，了解局域穿刺改善内瘘狭窄的远期预后。

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（本文编辑：贾建敏）

The clinical observation of the local directly punctures to improve the arteriovenous internal fistula ste-nosis in the blood dialysis

HUANG Ruo, WANG Lyuping, ZHANG Jianna, MEI Xiaorong.
Department of Hemodialysis, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the effects of local puncture in treatment of arteriovenous internal fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods: Thirty nine arteriovenous fistula stenosis cases from January 2012 to January 2016 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were included. In order to expand blood vessels, 16 g needles were used to puncture in the narrowest site of the fistula and separate blood vessels within the organization, with thrombolysis being used on thrombosis patients. Every time before puncture, the fistula was evaluated and touched. Whenever hemodialysis was conducted, the above puncture procedures would be repeated and internal fistula stenosis was observed. Results: Twenty-seven of 39 cases were effective treatment, and 12 cases were invalid. The treatment was more effective with patients whose narrow fistula sites were less than two and those whose stenosis length was shorter than 1 cm (χ2=14.745, 8.269, P＜0.01). The blood flow increased and venous pressure decreased in patients of effective treatment after puncture (t=-9.251, 8.628, P＜0.01). That the time of puncture on those patients was 8.6±3.8. Nine of the 27 effective cases showed vascular expansion and disappearance of stenosis after the puncture; another 13 cases with two narrow sites showed increased blood flow and deereading of the venous pressure that 5 cases with three narrow sites, including one thrombosis patient whose stenosis almost disappeared after thrombolysis and repeated punctures, showed dropping of the venous pressure. Nine of the 27 cases were seen noticeable shrinking aneurysm; 5 cases were reported disappearance of local sites pains and 3 cases reported pain relief. Twelve patients with invalid treatment turned to fistula rebuild or balloon expansion. Conclusion: Local puncture in short-term fistula within narrow place can expand local blood vessels, prevent and treat arteriovenous fistula in vascular stenosis, reduce the patients pain and economic burden, be convenient and feasible.

local puncture; hemodiafiltration; arteriovenous fistula; constriction, pathologic

R472；R459.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.015

2016-08-19

黄若（1985-），女，浙江温州人，护师。