宫内感染与胎母输血综合征及炎症相关细胞因子的相关性

吴丽群，姚锐，许群，蔡平生

·短 篇 论 著·

宫内感染与胎母输血综合征及炎症相关细胞因子的相关性

吴丽群，姚锐，许群，蔡平生

（温州市中西医结合医院 妇产科，浙江 温州 325000）

目的：探讨宫内感染（IAI）与胎母输血综合征（FMH）及炎症相关细胞因子水平的相关性。方法：收集80例胎膜早破患者。根据产后胎盘脐带病理学检查，合并IAI40例为观察组，剩余40例无IAI为对照组。所有研究对象产前进行外周血胎儿红细胞酸脱（KB）实验和酶联免疫吸附实验检测血清中的IL-6、TNF-α、IL-10水平，分析IAI患者中FMH的发生率及细胞因子变化。结果：我院同期妊娠妇女中，IAI的发生率约为0.54%（40/7 638），观察组KB实验≥0.6% 9例，对照组KB实验≥0.6% 2例，FMH的发生率约为0.14%（11/7 638），在观察组患者中FMH的发生率为22.5%（9/40），对照组为5%（2/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和FMH组妊娠妇女血清中IL-6、TNF-α的含量均高于对照组（P＜0.05），IL-10的含量低于对照组（P＜0.05）。结论：在IAI患者中，FMH的发生率升高；IAI合并FMH患者血清中IL-6、TNF-α水平明显升高，IL-10水平降低，与IAI引起的细胞因子变化相一致。

宫内感染；胎母输血综合征；红细胞脱酸实验；细胞因子

妊娠期胎膜在临产前发生自发性破裂称为胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）。在PROM患者中，宫内感染（intra-amniotic infection，IAI）的发生率明显升高。IAI指妊娠期宫腔内胎儿及其附属物被病原微生物侵入造成的感染。在IAI患者中，胎盘及绒毛组织损伤的发生率增加。胎母输血综合征（feto-maternal hemorrhage，FMH） 是指胎儿红细胞直接进入母体血循环，当超过15 mL 胎儿红细胞或30 mL胎儿血液时，就会危及胎儿安全[1]。FMH发病原因目前推断与胎盘绒毛组织受损有关，而绒毛膜羊膜炎是胎盘绒毛组织损伤的高危因素之一。本研究通过探讨IAI与FMH的相关性，同时检测血清细胞因子IL-6、TNF-α和IL-10水平，进一步探索IAI后FMH患者中的细胞因子变化。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年1月至2016年12月在温州市中西医结合医院产科住院分娩单胎PROM患者138例作为研究对象。入选条件：符合PROM诊断标准[2]：阴道宫颈消毒后，在窥阴器直视下按压宫底见羊水流出；pH试验呈碱性；阴道后穹窿分泌物涂片检查见胎脂、胎毛或胎儿上皮细胞；羊膜镜检查可直视胎先露部，看不到羊膜囊。排除标准：产前有妊娠合并症如子痫前期、心脏病及机械性损伤等原因所致的PROM者；产前合并前置胎盘、重度贫血、胎盘早剥或行羊膜腔穿刺、脐带穿刺及倒转术等宫腔操作者。排除失访病例及检查未完善病例，最终入选病例为88例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组：根据临床症状、实验室检查和产后胎盘脐带病理学检查，88例研究对象中IAI 40例为观察组，患者临床绒毛膜羊膜炎均通过胎盘及其附属物病理组织学检查进一步证实，排除临床与病理不符病例。剩余48例无IAI研究对象中排除8例出现临床指标与组织学不符合病例，剩余40例为对照组。结合外周血胎儿红细胞酸脱（Kleihaue-Betke，KB）实验，将研究对象分成FMH组11例，无FMH组69例。

1.2.2 标本采集及处理：所有研究对象入院后在分娩前24 h内均用EDTA-Na2抗凝管产前抽取静脉血5 mL，由专人在取样后2 h内制成血涂片行胎儿KB实验。剩余标本室温下静置1 h，3 000 r/min离心10 min，取上清液，-20 ℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附实验检测血清中的IL-6、TNF-α、IL-10水平；分娩后行胎盘及其附属物病理学检测。常规石腊包埋，切片，HE染色，双音法阅片。

1.2.3 KB实验：母体外周静脉血抽取后2 h内制成薄层血涂片，步骤：①按常规法制备血涂片，自然干燥1 h，再用80%乙醇固定5 min水洗待干；②将固定后血膜放于37 ℃，pH 3.3的磷酸盐柠檬酸缓冲液中，保温浸洗5 min；③冲洗干燥后，在苏木素

1.4 统计学处理方法 应用统计学分析软件SPSS 16.0对数据进行分析。计数资料以百分率表示，采用Fisher确切概率法进行比较；计量资料以±s表 示，方差齐性采用t检验，方差不齐采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 观察组平均年龄（28±5）岁；平均体质量（66±8）kg；平均分娩孕周（37+1±2+3）周；剖宫产率为42.5%（17/40）。对照组平均年龄（29±5）岁；平均体质量（68±8）kg；平均分娩孕周（36+6±2+4）周；剖宫产率为47.5%（19/40）。2组患者在年龄、体质量、分娩孕周及剖宫产率方面比染色液中染白细胞1 min，以免误认为阳性红细胞；④水洗后，用伊红染液染红细胞1 min，再水洗，干后镜检；⑤在油镜下，含有血红蛋白F（hemoglobin F，HbF）的红细胞被伊红染液染成鲜红色，为阳性红细胞；仅留下淡影细胞膜为阴性红细胞。计数1 000 个红细胞中阳性红细胞所占百分率。

1.2.4 酶联免疫吸附实验：采用双抗体夹心法，按 照试剂说明操作，试剂盒购自美国BD公司，应用BD公司FACSCalibur型号的流式细胞仪进行检测。

1.3 诊断标准

1.3.1 临床绒毛膜羊膜炎的诊断标准[3]：①发热，体温≥38.0 ℃，排除其他感染存在；②白细胞增多，白细胞计数≥15×109/L；③心动过速，心率＞100次/min，排除心脏疾病及药物因素；④胎儿心动过速，胎心基线＞160次/min，排除脐带绕颈等因素；⑤子宫压痛；⑥羊水恶臭。其中①为基本条件，①合并以上其他任何1项阳性体征诊断为临床绒毛膜羊膜炎；无明显临床症状和体征出现，仅实验室指标异常诊断为亚临床绒毛膜羊膜炎。

1.3.2 组织学绒毛膜羊膜炎诊断标准[4]：绒毛膜羊 膜炎分为3期：早期：轻度绒毛膜下炎（累及绒毛膜板纤维蛋白）；中期：绒毛膜羊膜炎（胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质内可见中性粒细胞），片状或轻到中度的胎儿血管炎症（脐带、绒毛膜），脐静脉炎症先于动脉炎；晚期：重度坏死性绒毛膜羊膜炎伴有重度胎儿血管炎坏死性脐带炎。

1.3.3 KB实验：胎儿红细胞中HbF占优势，成人红细胞中主要含血红蛋白A（hemoglobin A，HbA），HbF的抗碱性及抗酸性都较正常血红蛋白（HbA）强。KB值达到或超过0.6%，诊断为FMH[5]。较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 IAI及FMH的发病率 同期本院分娩新生儿共7 638例，本研究中IAI 40例，发生率为0.54%；FMH 11例，占同期分娩新生儿总数的0.14%；在IAI患者中FMH的发生率为22.5%（9/40），对照组FMH的发生率为5%（2/40），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。根据胎盘病理结果将观察组分为早期绒毛膜羊膜炎24例、中期绒毛膜羊膜炎9例、晚期绒毛膜羊膜炎7例。早期绒毛膜羊膜炎患者发生FMH 1 例，中期3例，晚期5例。随着IAI程度的加重，FMH的发生率增加。

2.3 病理结果 脐带血管炎伴脐带炎，可见同心圆状血管，管腔内为血液，管壁见多量紫色中性粒细胞，正常血管壁未见紫色中性粒细胞，见图1A；右图病理为胎盘急性绒毛膜羊膜炎（III期），胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质内可见紫色中性粒细胞浸润，没有感染的胎盘组织病理切片见不到紫色中性粒细胞，见图1B。

图1 绒毛膜羊膜炎病理表现（HE，×200）

2.4 细胞因子水平 与对照组比，观察组中血IL-6和TNF-α水平升高，血IL-10水平降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。与IAI不合并FMH患者相比，IAI合并FMH患者血IL-6和TNF-α水平明显升高，血IL-10水平降低，差异有统计学意义（P＜ 0.01），见表2。

3 讨论

3.1 IAI和FMH相关性 妊娠期间，母体循环和胎儿循环之间通过胎盘分隔开来。有研究发现，即使是完整的胎盘屏障，亦可发现细胞穿越胎盘进行双向运输[6]。PROM时胎膜的屏障作用消失，IAI、围生期感染、败血症等的发生率和围产儿病死率明显增加。本研究选择PROM患者做为研究对象，提高了IAI的阳性率。近年来认为PROM合并IAI与炎性因子、细胞凋亡等均有关系。FMH的发病机制尚不清楚，它可以发生在绒毛形成后的任何时期或是分娩时，多发生于妊娠晚期及产时[7]。KB实验是目前最常用的诊断FMH的实验室检查方法。根据患者外周血KB实验发现观察组中FMH的发生率增加，证实了IAI与FMH可能存在一定的相关性。而且随着IAI程度的加重，FMH的发生率呈升高趋势。现对IAI导致FMH可能发生机制探讨如下：①随着IAI严重程度的增加，母亲和/或胎儿免疫系统启动了对感染的免疫应答，产生各类炎症细胞因子如IL-6、TNF-α等对绒毛组织的间接损伤作用，诱导绒毛细胞凋亡的产生；②IAI的病原微生物释放的内毒素对绒毛组织的直接破坏作用，引起绒毛细胞水肿、坏死，血管屏障作用遭破坏，母体循环和胎儿循环没有完全隔离，引起FMH；③感染诱导NO及氧自由基的过量产生，产生明显的细胞毒性作用，从而导致绒毛损伤。IAI引起FMH最主要原因考虑是绒毛损伤，当一定数量的绒毛受损后，胎儿循环和母体循环直接接触，达到一定量，就易引起FMH。因FMH比较罕见，本研究中发病例数少，进一步的发病机制有待大样本的病例进一步证实。

表1 观察组和对照组血清细胞因子含量比较（±s，pg/mL）

表1 观察组和对照组血清细胞因子含量比较（±s，pg/mL）

*组间方差齐性，采用t检验，其余采用秩和检验

组别nIL-6TNF-αIL-10对照组405.4±2.74.3±2.33.4±0.8观察组407.4±3.88.4±3.22.8±0.7 t/z-2.585-5.929-3.562* P 0.01＜0.01＜0.01

表2 IAI合并FMH组和IAI无FMH组血清细胞因子含量比较（± s，pg/mL）

表2 IAI合并FMH组和IAI无FMH组血清细胞因子含量比较（± s，pg/mL）

*组间方差不齐，采用秩和检验，其余采用t检验

组别nIL-6TNF-αIL-10 IAI合并FMH组 913.6±1.813.1±1.92.2±0.4 IAI无FMH组31 5.6±1.9 7.0±2.03.0±0.7 t/z＜11.1778.291-3.310* P＜0.01＜0.010.001

3.2 IAI与FMH患者中细胞因子的变化 在整个妊娠过程中，胎盘产生一定数量的细胞因子，包括Th1细胞产生的IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α和Th2细胞产生的IL-4、IL-10、IFN-γ，共同维持正常妊娠。人胎盘在形成过程中，Th1和Th2两类细胞产生不同的细胞因子，在局部炎症反应和免疫排斥中起重要作用。妊娠是一种Th2现象，即Th2型细胞因子抑制Thl反应来确保胎儿不受排斥。因此，Th1和Th2两类细胞因子在妊娠母体内相互制约，两者之间的平衡决定着妊娠的结局。 IAI分为不同发展阶段，首先，绒毛膜羊膜炎引起母体炎症反应，表现为羊膜腔感染综合征，但在临床上难以察觉；随着感染的进一步蔓延，引起胎儿炎症反应[8]。BUHIMSCHI等[9]发现IAI的产妇羊水及脐血中的IL-6水平升高，且IAI程度越重，IL-6水平越高，表明了胎儿免疫系统启动了对感染的免疫应答。有报道称低浓度的TNF-α在维持内环境的稳定上起到一定的作用，而在应对病原微生物等感染产生的内毒素时会大量产生[10]。 高TNF-α浓度与新生儿败血症存在一定的关系[11]。根据目前研究，血IL-6、TNF-α含量在IAI中的意义已比较明确，本研究引入一个较新细胞因子IL-10，进一步研究它在IAI或FMH中是否发挥作用。结果可以看出，IAI越严重，FMH的发生率越高。FMH患者中细胞因子变化趋势与IAI引起的细胞因子变化相一致，考虑FMH不一定与这些细胞因子相关，上述变化可能是IAI严重程度指标。感染越严重，IL-6、TNF-α水平越高，相应的抗炎症因子IL-10水平降低，FMH可能只是与IAI的严重程度相关。原因考虑炎症因子（IL-6、TNF-α）和抗炎症因子（IL-10）失衡进一步加剧炎症的发生发展，绒毛损伤的程度随着宫内感染的进展进一步加重，当绒毛损伤到一定程度时，就容易发生胎儿循环和母体循环直接交通，从而诱发FMH。

3.3 FMH对围产儿的影响 在IAI合并FMH患者中，围产儿的预后根据胎儿失血速度和失血量的不同而不同，分为急性和慢性2种。胎儿血容量包括胎儿循环血容量及胎盘血容量，胎盘血容量约为胎儿循环血容量的1/3[12]。胎儿胎盘血容量约100 mL/kg[13]。 慢性FMH胎儿表现为不同程度的贫血。在妊娠晚期，大量的FMH胎儿可能出现胎动减少、胎心监护基线平直、自发减速或正弦曲线；未经治疗的过多失血则造成胎儿低血容量休克、心衰，甚至胎死宫内。即使存活，新生儿神经损伤、脑瘫、持续性肺动脉高压率增加。加之IAI对围产儿的影响，在IAI合并FMH患者更容易出现围产儿预后不良。

综上所述，FMH临床罕见，IAI与FMH的发生可能存在一定的相关性。FMH可引起新生儿贫血，在IAI患者中，尤其是中重度绒毛膜羊膜炎患者中，注意对FMH进行早期识别和排查新生儿贫血，可减少新生儿贫血的漏诊和危害，改善围产儿预后。

[1] 王欣, 张为远. 胎母输血综合征7例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010(7): 546-548.

[2] 乐杰. 妇产科学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 137.

[3] GREENBERG M B, ANDERSON B L, SCHULKIN J, et al. A first look at chorioamnionitis management practice variation among US obstetricians[J]. Infect Dis Obstet Gynecol, 2012, 2012: 628362.

[4] 回允中. 妇产科诊断病理学[M]. 1版. 北京: 北京大学医学出版社, 2007: 1089.

[5] ADENIJI A O, MABAYOJE V O, RAJI A A, et al. Feto-aternal haemorrhage in parturients: Incidence and its determinants[J]. J Obstet Gynaecol, 2009, 28(1): 60-63.

[6] BIANCHI D W, ROMERO R. Biological implications of bidirectional fetomaternal cell traffic: a summary of a National Institute of Child Health and Human Development-sponsored conference[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2003, 14(2): 123-129.

[7] 张志伟, 段明英. 胎母输血综合征[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2011, 27(3): 238-240.

[8] 石岩, 漆洪波. 宫内感染与脑瘫[J]. 实用妇产科杂志, 2009, 23(8): 458-459.

[9] BUHIMSCHI C S, DULAY A T, ABDEL-RAZEQ S, et al. Fetal inflammatory response in women with proteomic biomarkers characteristic of intra-amniotic inflammation and preterm birth[J]. BJOG, 2009, 116(2): 257-267.

[10] ROMERO R, KADAR N, VAISBUCH E, et al. Maternal death following cardiopulmonary collapse after delivery: amniotic fluid embolism or septic shock due to intrauterine infection?[J]. Am J Reprod Immunol, 2010, 64(2): 113-125.

[11] 吴丽群, 高洁, 蔡平生, 等. 产时感染性发热对围生儿预后的影响[J]. 温州医科大学学报, 2014, 44(9): 682-684.

[12] 李雪花, 程蔚蔚, 沈月华. 大量胎母输血11例分析[J]. 中华围产医学杂志, 2010, 13(1): 63-64.

[13] LEDUC L, MOISE K J JR, CARPENTER R J JR, et al. Fetoplacental blood volume estimation in pregnancies with Rh alloimmunization[J]. Fetal Diagn Ther, 1990, 5(3-4): 138-146.

（本文编辑：赵翠翠）

The correlation and changes of serum level of cytokines between intra-amniotic infection and feto-maternal hemorrhage

WU Liqun, YAO Rui, XU Qun, CAI Pingsheng.
Department of Obstetrics and Gynecology, Wenzhou Hospital of Integrate Traditional Chinese And Western Medicine, Wenzhou, 325000

Objective: To explore the correlation and changes of serum level of cytokines between intraamniotic infection (IAI) and feto-maternal hemorrhage (FMH). Methods: Eighty cases of premature rupture of membranes were selected as research object. According to pathological examination of placenta and umbilical cord after childbirth, all cases were assigned into observation group (40 cases) with IAI and control group (40 cases) without IAI respectively. All cases were performed Kleihaue-Betke test and used ELISA to detect serum levels of IL-6, TNF-α and IL-10 antepartum. Incidence of maternal FMH and changes of cytokines in patients with IAI were analyzed. Results: Compared with the total number of pregnant women in our hospital, the incidence of IAI was 0.54% (40/7 638), the incidence of FMH was 0.14% (11/7 638). However, the incidence of FMH in patients with IAI was 22.5% (9/40). The finding showed that 9 cases with Kleihaue-Betke test≥0.6% in observation group and 2 cases with Kleihaue-Betke test≥0.6% in control group. The incidence of FMH was statistically significant (P＜0.05). The levels of IL-6 and TNF-α in serum in observation group and FMH group were higher than those in control group and group without FMH (P＜0.05). The plasma concentrations of IL-10 was lower (P＜0.05). Conclusion: In Patients with IAI, the incidence of FMH is increased. We can find the elevated levels of IL-6, TNF-α in serum and the reduced level of IL-10 in serum in patients with IAI complicating FMH. Changes of cytokines keep consistent with those change induced by IAI.

intra-amniotic infection; feto-maternal hemorrhage; Kleihaue-Betke test; cytokines

R714.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.012

2017-03-18

温州市科技局科研基金资助项目（Y20130197）。

吴丽群（1983-），女，福建莆田人，主治医师，硕士。