基药全额保障：新模式赋予新内涵

整理／ 薛 原

国家基本药物制度自2009年建立实施。随着制度的巩固完善，近年来，广东、广西、安徽、福建等地区针对部分慢性病人群需求，将基本药物作为公共产品以全额保障的形式向居民免费提供，探索了基本药物全额保障模式，赋予基本药物制度新内涵。本期聚焦这些典型经验地区，探路改革方向。

安徽省庐阳区：糖尿病、高血压患者免费用药

2012年4月，安徽省庐阳区对辖区户籍糖尿病、高血压患者实行免费药物治疗。由区财政每年安排专项经费80万元，在基本药物目录内，按临床常用、价格适中、疗效较好等原则，分别遴选出8种～10种2型糖尿病、高血压治疗药物，拟订初步目录。采购方面，各单位选取的免费药物，必须严格通过省级药招平台，实行网上采购，杜绝私采。严格免费药物治疗对象的审核。符合条件的辖区患者，向所在的中心（卫生院）递交申请材料，由中心（卫生院）全科医生、中心负责人等人员组成的审核小组进行审核。同时，规范领取程序。审核合格的，由全科医生建立免费药物治疗人员台账和健康档案（未建立健康档案补齐完善），并根据患者情况，确定免费药物的品种，填写免费领取卡、开具处方。患者首次可凭卡和处方，免费领取一个月的治疗药品。以后每月可凭卡免费领取，经全科医生检查评估后开具的处方，免费领取一个月的治疗药品。

一方面，各实施单位建立比对制度，通过人员台账、药房发放台账和全科医生处方进行比对，加强单位内部管理；另一方面，区卫生计生局每季度按发放台账随机抽取治疗对象，进行电话回访，对存在问题重点通报，限期整改，强化行政监管。同时，将该项工作纳入年度重点工作进行考核，对每一关键环节设置重点考核指标，每季度与公共卫生同步考核，考核结果计入年度目标考核总分，直接影响单位年度的评先、评优和考核奖励额度。

据统计，自2012年4月慢病免费药物治疗工作实施以来，全区免费发药金额达到290多万元，辖区8.3万人次高血压患者和3.9万人次糖尿病患者享受这一惠民政策，有效地引导糖尿病、高血压患者，特别是一些低收入家庭患者主动接受治疗，深受群众欢迎。辖区2型糖尿病、高血压规范管理率从15％和25％提升到75.7％和56.5％。

广西壮族自治区容县：一元看病 免费供药

2012年6月7日，广西壮族自治区容县制订《容县推行村卫生室“一元钱看病”试点工作实施方案》，明确规定村卫生室要在自治区制定的基本用药目录范围和经批准使用的非目录药品内用药。自2013年5月29日起，全县218个村卫生室全面实施“一元看病，免费供药”服务模式。以2014年、2015年为例，2014年新农合人均筹资标准为390元，除70元为农民个人缴费外，其余的为中央、自治区和县财政的补助。2015年，新农合人均筹资标准为470元，除90元为农民个人缴费外，其余的为中央、自治区和县财政的补助。实施“一元看病，免费供药”是把参合农民个人缴费部分（即70元或90元）中的50元作为村卫生室门诊医药费补偿支出，而其他部分（即320元和420元），则用于符合新农合政策的其他各项报销支出，结余部分可以列入下一年度门诊医药费补偿支出。参合农民凭《合作医疗证》和《门诊统筹卡》就可以到村卫生室看病，只需支付给村医1元的诊金，就可以从村卫生室免费领取基本药物进行疾病治疗。乡镇卫生院从省级药品采购平台上采购分配到村卫生室，实行零差价政策。借助乡村卫生服务信息网络管理平台，利用村卫生室配置的电脑和高清摄像头，对诊疗活动实行过程监控，居民就医信息自动通过网络记入个人健康档案，对每名患者的病情和药品配发情况等进行详细登记，费用开支情况及时在村卫生室向全村村民公布。镇卫生院可通过远程视频实时了解村卫生室的诊疗情况，对疑难病症的患者可进行联合会诊，对存在的问题可及时发现和处理。

据不完全统计，村卫生室实施“一元看病，免费供药”之前，患者次均药品费用为12元，现在为7元～8元，降幅达30％～40％，有效减轻了群众医药负担和医疗资源浪费。尤其是对患有高血压、糖尿病等慢性病村民好处更加明显。以前高血压、糖尿病等慢性病患者每天要花5元的药费，现在只需要1元，大大减轻了群众的负担。实行该政策后，村卫生室每天都有40名至50名就诊患者，比以前多了几倍。2012年至2015年年底，共有357.6万人次享受到“一元看病，免费供药”服务，共计减少群众药费负担3486.87万元，深受农民群众的欢迎。村民健康意识和观念得到了增强，同时激发了农村居民参合热情，改变了以往参合被动局面，全县新农合参合率稳在98％以上。

广州市花都区：“六统一”保障“一元看病”显实效

广东省广州市花都区于2008年5月1日开展“花都区农村卫生站免费为农民治病”试点工作。从“一元看病”到推行“一元看病”+医保新模式，让群众切实减负、享受改革红利。同时，为做好免费药品保障工作，对村卫生站药品进行“六个统一”管理。

统一遴选药品目录。2008年试点之初，花都区卫生计生局牵头组织医药专家遴选村卫生站基本用药目录，从村卫生站村医习惯用药中选取300种廉价有效药品，供村卫生站挑选使用。自2013年1月起，从国家基本药物目录挑选出305种供村卫生站选配使用。2014年1月，又组织医药专家遴选调整，从国家基本药物目录选取320种，从省增补基药目录选取87种，共计407种药品，形成村卫生站基本药物用药目录。由于部分基药厂家不生产、采购困难，于2015年9月1日再次组织专家从国家基本药物目录与省增补目录中选取420种药品，从医保目录中选取1种药品，共421种药品供村卫生站使用至今。

统一采购配送药品。先按照资质确定6家医药公司为药品配送备选单位，再由各镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任和试点村卫生站负责人对6家医药公司提供的资质情况和药品申报报价情况，投票选取两家作为村卫生站药品配送公司，卫生行政部门不参与投票，遴选过程区纪委派人全程参与监督，现场公开唱票。这两家公司按片区各负责8个试点村卫生站的药品供应保障工作。

统一规范药品使用。明确免费治病处方要求，村民因一般常见病就诊给予3日药量，慢性病患者处方药量可达1周，特别情况如高血压、糖尿病等患者，一次处方量可达半个月药量。各村卫生站每日向对应基层医疗卫生机构免费治病办公室报送就诊人数、药品耗材费用等情况；免费治病管理专职人员每天到村卫生站抽查处方，通过拨打处方上备注的就诊村民电话号码等方式，核实处方与上报数据是否相符。此外，区卫生计生局还要求基层医疗卫生机构建立督查登记台账，注明抽查时间、村站名称、检查处方量、就诊人数、药品耗材费开支详细情况，附检查人员现场照片等，并由参与检查人员与村医双方签字确认。村卫生站要公示区卫生计生局、所辖基层医疗卫生机构免费治病办公室投诉电话，村民看病过程中遇到任何问题，均可进行投诉，免费治病专干要及时赶到村站进行现场处理。

统一定期结算药款。基层医疗卫生机构每月底将村卫生站药品耗材消耗情况汇总审核后报区卫生计生局免费治病管理办公室，由卫生计生局免费治病办公室汇总相关经费申请，交由结算中心报区财政局，区财政局每两月从专项经费中划拨经费到医药公司账户进行结算。

统一合理用药培训。每月基层医疗卫生机构组织召开一次村医工作例会，讲评免费治病工作开展情况，并组织所辖全体村医进行业务学习。其中，就有关于基药基本知识的学习与培训，了解基药新药疗效、毒副作用、适应证等基本内容，同时加强对药品出现不良反应紧急应对与处置操作流程的学习，灌输村医新理念，逐步改变村医用药习惯，确保用药安全。卫生行政部门每年根据村医年度培训计划，统一组织基层专职人员、全体村医参加农村卫生专题业务培训会，学习相关医疗卫生法规、基本药物制度，开展合理安全用药授课，推广村卫生站中医药适宜技术。

统一绩效考评标准。村医收入、相关经费补助与免费治病及公共卫生服务的服务质量、数量、效益指标考核挂钩，由镇（街）卫生院（社区卫生服务中心）考核后按月发放，充分调动村医积极性。区卫生计生局、镇街卫生院（社区卫生服务中心）定期对各村卫生站因病施治、合理用药、服务态度等进行评价。

下一步，花都区将进一步完善村卫生站药品保障工作，配备群众需求量大的专科药品，逐步扩大村卫生站药品目录，督促医药配送公司做好药品配送工作。同时，提升“一元看病”服务内涵，推动基本公共卫生服务包部分项目下沉到村卫生站，强化家庭医生签约服务，提供便民保健服务，加强慢性病管理，规范村医对慢性病的治疗用药，全面推进糖尿病患者血糖免费测试项目。

福建省三明市：部分病种免费使用基本药物

自2015年5月起，福建省对三明市医保参保对象已办理登记高血压、糖尿病和重性精神病门诊特殊病种的患者，在医养结合定点医疗机构就诊，给予免费提供限定的基本药物。

通过“公办托管、购买服务”的方式，以社区为单位设立医养结合卫生服务站，三明市医院管理中心将各社区医养结合卫生服务机构和养老机构卫生所、医务室、门诊部、护理站等，纳入医保定点医疗机构，目前已将12家社区卫生服务站纳入医养结合定点医疗机构管理。此外，市医改领导小组已出台文件，要求各乡镇卫生院在每个行政村设立一个卫生所或者分院。医保经办机构根据村卫生所（分院）运行规范情况，适时开通医保，并免费提供限定的基本药物。

在药物品种的遴选和采购方面，2013年，三明市22家县级以上公立医院根据各自临床用药需求，按照药品通用名上报用药目录给药品采购部门，由药品采购部门汇总后形成三明市限价药品采购目录。第一批限价药品采购目录共1565个品规，其中非基药996种，基药520种569个品规。市医管中心从三明市药品限价采购目录中治疗高血压、糖尿病、重性精神病的基本药物，选择其中的常用药，最终确定23个品规作为治疗以上3个病种的免费药物。免费提供限定药物的医养结合定点医疗机构从在三明市注册的9家药品配送企业购进所需药品。

确诊为高血压、糖尿病和重性精神病门诊特殊病种需服药治疗的参保患者，凭本人的社会保障卡（或新农合参合证原件）及门诊特殊病种病历（红本）到医养结合定点医疗机构由医生开具处方，实行即时刷卡结算，不设起付线，补偿比例为100％。参保患者需要使用限定免费药物以外的药品及在二级以上定点医疗机构就诊，按原有关规定执行。免费提供限定基本药物的定点医疗机构根据《处方管理办法》和诊疗常规等有关规定负责分析免费药品的使用情况。各县（市、区）卫生监督部门根据医疗机构管理规定督查行医的合法、合规情况。三明市医管中心利用医疗服务监控信息系统，根据较成熟的用药规则进行事中事后监控，发现不合理用药费用，经定点医疗机构确认，基金不予支付。同时，市医管中心不定期现场检查参保患者身份、处方明细等信息与医保系统的一致性情况。

福建省长汀县：新农合保障基本用药

福建省长汀县以实施基本药物保障为切入点的改革，在全县随机抽取20名全科医生，选择高血压、糖尿病、精神病患者各10名，在相对保密的地方进行现场诊疗，并规定只能用价廉、实效的基本药物，将处方进行统计，遴选出排名较前的药品。经新农合专家组充分讨论，确定基层医疗卫生机构使用22种药（高血压8种、糖尿病7种、重性精神病7种），村卫生室6种（高血3种、糖尿病3种），全额由新农合保障。

长汀县基层医疗卫生机构的药品通过网络采购，由药品流通企业及时配送到位。药品采购的价格不得高于全省统一招标采购价格。各基层机构对这3种疾病所确定的基本用药进行批量议价谈判，尽量降低药品供应价格。

对高血压、糖尿病、重性精神病的基本用药全额保障后，为防止医务人员和患者乱用药，规定基层机构全科医生（含乡村医生）严格按照基本公共卫生服务项目规范进行健康管理，对患者每半个月（特别情况的经批准可1个月）进行随访复查，跟踪服药情况及控制效果，及时调整用药，确保健康管理和实际用药紧密结合。同时，县新农合采取灵活的支付方式改革，对全额保障用药的3种疾病实行按诊日付费，即高血压每诊日3元、糖尿病每诊日7元、重性精神病每诊日4元，包干给基层机构。经过几年实践，各基层机构均能有效控制在规定的区间内。为加强使用监管，基层医疗卫生机构将处方管理与个人绩效有效挂钩，县卫生计生局通过新农合在线监管平台和定期稽查，对医务人员用药处方进行适时监管，确保用药安全、新农合基金安全。

通过此项改革，让大多数患者回归基层就诊，为分级诊疗制度的建立奠定了很好的基础。通过此项改革，实现了新农合基金、患者负担、患者健康的“三赢”。几年来，高血压、糖尿病、重性精神病患者规范管理率分别达到98％、94％、100％，均大大超出规定的标准。规范管理率上升后，节约了大量的新农合基金，基金结余率为23％，患者负担大大减轻。

浙江省仙居县：“三病”11种基本药物免费供应

浙江省仙居县所属的浙江省台州市财政每年投入2000万元，用于实施国家基本药物范围内药品的免费供应和困难群众的医疗救助，各区县市也将“三病”防治的专项资金纳入财政预算。目前，仙居县对辖区内户籍居民“三病”11种基本药物实行免费供应。该县建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

台州市仙居县以乡镇街道为单位，调研掌握已知的高血压、2型糖尿病、重性精神病患者数量及分布。召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。县政府成立城乡居民慢性病健康管理及重性精神病综合防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇街道、有关单位成立相应的领导小组和工作机构。县卫生部门建立专家指导组（邀请县级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

基本药物免费经费主要来自当地财政、医保和残保金。通过利益杠杆，引导患者从上级医院到基层，提升基层合理用药水平，促进药品价格下降，使居民对基层医疗卫生机构的认同程度越来越高。

山东省济南市：每年免费药物金额不超120元

自2017年9月1日起，山东省济南市选择部分基本药物提供给患者免费使用。包括治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片），这几种药物各确定一品规，由职工医保基金全额支付。

按照规定，一个医疗年度内，参保人享受免费药物金额累计不超过120元，超过部分按照职工普通门诊统筹规定予以报销。免费药物金额不计入参保人普通门诊统筹支付限额和社区卫生服务机构定额。免费药物费用纳入当月医疗机构普通门诊统筹医疗费用一并结算，并预留10％金额作为质量保证金。

享受免费药物需参保人经签约的定点社区卫生服务机构家庭医生诊治，确需服用免费药物治疗相应疾病，由家庭医生为参保人做好病历记录和开具处方，审核参保人药物剩余可服用量；社区卫生服务机构工作人员通过医保结算系统免费用药登记功能录入开具的药物、用法、用量。参保人取用免费药物每次每个品种不超过一盒，下次取用时，同一品种药物剩余可服用量不得超过7天。

参保人和经治医生应诚信医疗，有骗取、串换免费药物或家庭医生为无适应证参保人开具免费药物等行为的，发生的医疗费用在医疗机构结算中扣除，参保人本年度不得继续领取免费药物。情节严重的，取消定点社区卫生服务机构免费药物发放资格和家庭医生医保定岗医师资格；暂停该参保人门诊医疗费用（门诊规定病种和普通门诊统筹）即时结算3个月，待期满审核后予以结算。

目前，济南市部分基本药物免费工作运行顺畅，但在药品采购中也遇到一些问题，比如生产厂家无法按照挂网价供货，社区单独议价结果高于限价；前期药品用量小，配送商库存不足等。

山东省青岛市：“两病”部分用药免费

山东省青岛市在李沧、崂山等区市采取政府购买服务方式，将社会办基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围。同时，在黄岛区先行试点，从2011年开始，探索向高血压、糖尿病（两病）患者，免费发放治疗“两病”的基本药物。组织医学、药学专家在国家基本药物目录内遴选出“复方利血平片、卡托普利、尼群地平、二甲双胍、格列吡嗪、阿司匹林肠溶片”6种基本药物作为“两病”治疗基础药物，由街道（镇）卫生院从山东省药品采购平台上集中采购，通过村卫生室药品代购系统干预药品模块划拨给村卫生室，由村医根据干预方案及患者病情免费发放给“两病”患者自愿服用，所需资金纳入新农合报销范围。

黄岛区建立3项工作机制，分别是建立部门联动机制，成立由分管区长任组长，卫生计生、发改、财政等部门和单位联合参与的工作领导小组，定期召开会议研究部署相关工作，及时解决工作推进中遇到的问题；建立区—镇—村纵向一体化工作网络；建立财政补偿保障机制，通过政府集中招标方式投入140余万元，统一采购了32万份血糖试纸、1280台血糖仪、640台电子血压计，免费分发给各村卫生室，用于高危人群的干预和患者的随访管理工作。

区财政除每月对每名村级公共卫生预防保健员实行400元的工作补助外，还列支180万元“两病”防治工作经费，根据其管理的“两病”患者和高危人群的数量以及工作质量进行发放，进一步提高了基层卫生人员的工作积极性。

此外，黄岛区还坚持“双线管理”，提升治疗水平。具体做法包括，在全区医疗机构建立“首诊病人测量血压制度”和“糖尿病人筛查制度”，从全区35岁以上人群中筛查“两病”高危人群，纳入管理范围。同时，为有效提高“两病”患者的血压、血糖控制率，降低致残率，对确诊的“两病”患者，常规提供健康教育、随访指导、行为干预等基本公共卫生服务。

今年，黄岛区的做法将向青岛市全面推开。青岛市卫生计生委会同财政局、人社局联合印发“关于开展家庭医生签约服务免费提供治疗部分慢性病基本药物的通知”，从医保基金、财政资金中拨出专款，向患有高血压、糖尿病和高脂血症的家庭医生签约居民免费提供部分基本药物。

济南市章丘区：慢病用药自购直送

目前，山东省济南市章丘区以慢性病管理为重点，在完善慢病患者免费用药的基础上，开展了慢病用药自购直送工作。

全报销项目以章丘区参加新型农村合作医疗人群中确诊的高血压和糖尿病（2型）患者为目标人群，各镇（街道）卫生院为高血压、糖尿病患者基本用药新农合全报销项目实施的责任主体，各村卫生室为项目实施点。高血压治疗基本药物为卡托普利、硝苯地平、复方利血平。糖尿病治疗基本药物为二甲双胍和格列齐特。

各镇（街道）卫生院设置慢性病门诊，患者到慢性病门诊找专职医生诊治，将达到药物治疗标准的高危个体纳入高血压、糖尿病患者基本用药新农合全报销项目，与患者签订《高血压、糖尿病患者基本用药新农合全报销项目知情同意书》，发放“高血压、糖尿病患者基本用药新农合全报销用药证”。患者持“用药证”到院公共卫生科慢病管理工作室登记，工作人员将个人信息登记在《高血压、糖尿病患者基本用药新农合全报销项目花名册》上并编号，在“用药证”上盖章。“花名册”以村为单位进行使用和管理。专职医生为患者开具基本用药新农合全报销项目专用处方，并将患者每次用药记录在“用药证”上，患者凭“用药证”和基本用药全报销处方到药房取药。患者病情稳定后，可到村卫生室取药。卫生院给相应的村卫生室一定量的药品储备，卫生室建立药品出入账。卫生室根据“用药证”为患者按时提供药品，并将发放药品的信息记录在册。

乡村医生每月到卫生院领取药物，负责为辖区慢病患者逐一发放到手中，同时提供随访服务，病情不稳定的联系转诊到卫生院，活动不方便的，由卫生院签约医生入户随访服务。