跨越60年 以药补医时代终结

文／本刊记者 宁艳阳

新一轮医改之后，随着政策组合拳的轮番出击，以药补医已成为全国百姓耳熟能详的词汇。这一机制在特定历史时期发挥的作用不可否定，但其引发的看病就医问题更加不能忽视。当时代的车轮行进到2017年，一个机制的谢幕，在医药卫生体制改革的历程中具有划时代的意义。

从县级到城市 公立医院改革渐次推开

以药补医机制起源于1954年。当时新中国刚成立不久，政府财力不足，医疗服务价格偏低，公立医院正常运行难以为继。在特定的社会背景下，以药补医机制对医疗事业的发展起到保障作用。然而，随着医药卫生事业持续、深入发展，以药补医机制带来的多种深层次问题纷纷浮现，当2009年新一轮医改启动之时，这一机制已成为老百姓“看病难、看病贵”问题、“大处方、贵处方”盛行的根本原因之一。

面对老百姓看病负担持续加重、公立医院公益性淡化、医疗行业不正之风屡禁不止、药价严重虚高等一系列被全社会诟病的问题，新一轮医改以公立医院综合改革为顶层设计，逐步改革以药补医机制，取消药品加成政策。因此，逐步推开公立医院综合改革成了医改中最受关注，也是最难啃的“硬骨头”。

公立医院改革涉及多方利益，牵一发而动全身，为此，改革从试点起步，由点及面，稳步推进。2009年，江西省在公立医院悄然启动取消药品加成的尝试，3家三级专科医院和1家二级综合医院作为试点对象，不再对药品进行加价销售，让出的利润缺口由政府财政专项资金补偿。2012年5月18日，北京市公布《公立医院改革试点方案》，选择首都医科大学附属北京友谊医院试点取消15％的药品加成并设立医事服务费，推进医药分开。2012年7月1日，广东省深圳市取消全市所有公立医院2962种医保目录药品15％～25％的加成，完善公立医院补偿机制，分级提高诊疗服务收费标准。湖南省自2012年开始，分两批在12个县市启动县级公立医院综合改革试点，实行药品零差率销售，切断医院药品加成收入来源，理顺医疗服务价格，同步改革医保支付方式……

从全国层面来讲，取消药品加成的举措先从基层起步。2012年6月，全国选择300个左右的县（市）作为县级公立医院改革试点县（市）；2014年，新增试点县（市）700个；2015年5月，国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，提出所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外）。在基层改革积累丰富经验之后，城市公立医院改革逐步推进，从2010年的17个公立医院综合改革试点城市扩展到2015年的100个，2016年增至200个。

在各级公立医院综合改革推进过程中，改革的核心做法是：实行药品零差率销售后，公立医院的经济补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道；医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。

从试点到全面 药品加成退出历史舞台

今年4月，国家卫生计生委等7部门联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，提出9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。《通知》要求各地建立任务台账，明确时间表、路线图；建立考核问责机制，把全面推开公立医院综合改革作为全面深化改革的重点任务，纳入政府绩效考核内容；考核结果与中央财政补助资金挂钩，对真抓实干、成效明显的地方加大激励支持力度，对改革不力、落实不到位的地方问责追责。

按照文件要求，北京、河北、甘肃、河南、江西、新疆等地纷纷全面推开公立医院改革，启动药品零差率销售。以北京市为例，从今年4月8日零时起，全市3600多家医疗机构同时启动医药分开综合改革，取消药品加成、挂号费和诊疗费，设立医事服务费，改革医保支付方式，进行医药价值链分配的“平移切换”，重塑公立医疗机构收入补偿机制。

到今年9月，全国所有公立医院全部取消药品加成，以药补医机制正式退出历史舞台。国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜表示，在中国医改大版图中，全部取消以药补医，涉及深刻的利益调整，事关医疗、医保、医药“三医联动”改革，是深化医改的重中之重。

在10月9日召开的国务院常务会议上，有关部门负责人在汇报中列举了一组数据：截至今年9月，医院收入的药占比从2010年新一轮医改之初的46.3％降至2016年的38.1％，居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年的40.4％降至2016年的30％以下，65％的二级以上公立医院开展了按病种付费的医保支付方式改革，患者就医负担持续下降。

“千万别小看这些数字！人民群众只有看病有保障、治疗能报销，心里才有底气，消费也才有信心。”李克强总理说，取消药品加成、破除以药补医，不仅可以直接减轻群众看病负担，推动医疗卫生事业健康发展，同时也有助于缓解抗生素滥用等问题，“这对中华民族子孙后代的意义不可小觑。”

从单一到综合 真正建起运行新机制

随着以药补医机制的终结，公立医院迎来了全面改革的新时代，巩固前期改革成果，进一步健全公立医院维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制，成为下一步公立医院综合改革的方向。

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年就曾多次强调公立医院综合改革的必要性：“没有综合改革，只是单纯取消药品加成，势必会影响到医院的正常运行，影响到医院的发展和医务人员积极性的调动。”国家卫生计生委卫生发展研究中心主任傅卫也认为，“取消药品加成只是第一步，后面还需要同步推进补偿机制改革、价格调整、分配制度改革、支付制度改革以及管理制度和绩效考评改革等。只有通过一系列的综合措施，才能建立起公立医院运行新机制，真正切断医院、医生和药品之间的联系。”

面对全面取消药品加成后，医院收入可能出现的“断崖式”下降，当前，公立医院补偿机制的重建成为最迫切、最基础、最关键的任务，而要完成这一重建，关键的做法就是实现“腾笼换鸟”。

所谓的“腾笼换鸟”，其基本路径是“腾空间、调结构、保衔接”，即首先通过取消药品加成，挤压药品、医用耗材生产流通使用环节的水分，规范诊疗行为，为调整医疗服务价格腾出空间。接着，调整医疗服务价格，调价原则是总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位，把药品、医用耗材和大型医用设备检查检验等价格降下去，把手术、诊疗、护理等服务项目价格提上来，体现医务人员技术劳务价值，优化医院收入结构。在此过程中，医保支付和财政补助政策要同步到位、无缝对接，确保群众负担总体不增加。

补偿机制成关键 政策性亏损须多方共担

然而，公立医院尤其是大型公立医院补偿机制的重建波及整个医疗卫生系统以及相关行业，涉及更复杂的利益调整和体制机制矛盾化解。可以预见，在“腾笼换鸟”的过程中，已经在试点地区出现的问题势必会在全国显现。

在试点过程中，取消药品加成带来的最直接、最现实的问题，就是各地的财政补助不足以补偿医院流失的药品加成收入。主要表现在，按照相关规定，由各地政府统筹考虑补偿政策，但由于各地财政状况不一、对医改工作的重视程度不同，导致各地补偿政策也不一致，一定程度上存在地域间的不公平现象。同时，鉴于中国医院管理的历史沿革，医院分为国家卫生计生委、国家中医药管理局属（管）医院、地属医院、医学院校附属医院、部队医院等，行政隶属关系的不同导致各类医院财政补助政策的不同，对于有些医院，特别是委属委管医院，如何解决财政补助的缺口，仍是个问号。

四川大学华西医院院长李为民在接受采访时说，取消药品加成后，华西医院每年减少的收入大约为3.3亿元。即便通过医疗服务价格调整和医院内部挖潜增效能够弥补80％，还有6600万元的缺口。复旦大学肿瘤医院院长郭小毛也表示，补偿不足成为上海各大医院面临的普遍问题，而这一问题在肿瘤专科医院表现得更为突出。“与综合性医院相比，肿瘤医院手术患者的均次费用和药占比相对较低，但由于为许多患者提供化疗服务，导致医院总体药占比相对偏高。”2016年，该院收入比前一年减少了1.3亿元，而获得的调价补偿约有4000万元，还有7000万元～8000万元的缺口没有补齐。

多位委属委管医院管理者在接受采访时也都表示，对政府补偿能否到位的担忧并非毫无根据。中南大学湘雅医院党委书记肖平说，在医院目前的总收入中，国家财政拨款仅占不到4％，地方财政又不予支持。仅以突发事件的救治为例，医院一年就要支出几百万元。作为大型公立医院，医院首先期待政府尽快补上欠账，同时加紧评估医疗服务价格调整和财政补偿额度问题，以真金白银帮助医院实现平稳改革，保障公立医院的公益性。

对于这一问题，在今年年初由国务院医改办举办的全国医改研讨班上，国家卫生计生委体改司副司长朱洪彪提出，“国家队”医院的主要精力仍投入在为地方工作，同时执行当地价格政策，承担地方政府要求其完成的公共卫生服务，因此，对于这些医院的政策性亏损，地方政府要给予补偿，推动委属委管医院参加属地公立医院改革。

从医保到管理 关键是激发医务人员内生动力

除了补偿机制外，相关医改专家认为，医保支付方式、医院管理体制等改革都将深度影响公立医院改革成效。

专家认为，公立医院改革必须与医保体系有效衔接、协同发展。然而，当前的医保联动改革仍未走到最核心的部分，导致医保的经济杠杆作用受到限制，医保“左右”医疗服务行为的价值尚未充分发挥。

此外，医院管理治理体系尚不完善、医务人员薪酬制度改革仍未到位等问题，导致医院、医生尚未产生主动控费的内生动力。随着药品耗材费用下降、医疗服务价格上升，部分医院和医务人员出现了多开检查检验项目、拆分患者就诊次数、减少次均开药量等不良执业行为。专家认为，降价、控费的关键在于医生的一支笔，采购制度只有在医院有降价的内在激励下才能真正发挥作用，医保支付制度也只有在赋予医生和医院剩余的索取权与控制权后，才能实现既控制费用，又合理用药的目标。

针对这些问题，在10月9日召开的国务院常务会议上，李克强明确要求国家卫生计生委牵头抓紧制订巩固破除以药补医改革成果的方案，中央财政要给予支持，“绝不能让人民群众为此买单”。此外，人力资源和社会保障部要牵头制订方案，扩大公立医院薪酬制度改革试点，推动建立多劳多得、优绩优酬的激励机制，落实公立医院用人自主权，进一步调动医务人员积极性。“这两个‘缺口’补上了，破除以药补医后的成果就能巩固下来，医改才能进一步深化推进。”