甲状腺手术中喉返神经解剖的临床分析

吴晨亮，张勇

（马鞍山市人民医院普外二科，安徽马鞍山243000）

甲状腺手术中喉返神经解剖的临床分析

吴晨亮，张勇

（马鞍山市人民医院普外二科，安徽马鞍山243000）

目的探讨甲状腺手术中喉返神经的显露方式及临床意义，减少术中喉返神经的损伤。方法回顾性分析490例甲状腺手术患者的临床资料,术前均行喉镜检查双侧声带运动情况，所有手术均在全麻下进行并常规显露喉返神经，手术切除范围以CT及术中快速病理为指导，并对喉返神经的显露特点、损伤情况进行分析。结果共解剖喉返神经624条，左侧304条，右侧320条，未发现有喉不返神经病例。其中有5例术后出现声音嘶哑、音调下降。其中有1例术中证实为肿瘤侵犯喉返神经，予部分神经切除，其余4例术后行电子喉镜检查示一侧声带运动障碍，发声均在4～8周左右恢复。结论熟悉相关解剖，术中做到有计划、仔细、轻柔的解剖，充分考虑到各种变异因素，能有效避免喉返神经损伤。

甲状腺疾病；甲状腺切除术；喉返神经；解剖

甲状腺是人体重要的内分泌器官，成人甲状腺重量一般只有30 g，但却有丰富的血供及神经支配，其中最重要的一组神经便是喉返神经。近年来，甲状腺疾病的发病率呈爆发性增长，甲状腺手术量也随之增加，如何在手术过程中避免喉返神经（recur rent laryngeal nerve，RLN）损伤一直是甲状腺手术无法回避的问题。本文就490例甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨喉返神经的解剖显露特点，以及预防其损伤的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2011年1月～2016年6月收治本科的甲状腺患者共490例，其中男57例，女433例，年龄20～82岁，术前均行喉镜检查双侧声带运动情况，所有手术均在全麻下进行并常规显露喉返神经，手术切除范围由病变情况决定，以CT及术中快速病理为指导，术式包括：全甲状腺切除/近全甲状腺切除；单侧甲状腺腺叶切除+峡部切除；中央区淋巴结清扫；功能性颈淋巴结清扫；单侧腺叶切除；双侧甲状腺大部分切除；甲状腺部分切除术等。

1.2 手术方式笔者常用的显露喉返神经的方法为：采取颈前位皮纹弧形切口，根据肿瘤大小设计切口长度，在颈阔肌下分离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨上凹，切开颈白线，分离直达甲状腺外科被膜，将颈前肌群向外牵拉，探查肿物性状及其与周围组织关系。钝性分离甲状腺外侧缘，显露甲状腺中静脉（部分患者缺如），给予结扎、离断。将腺体向下牵拉，离断甲状腺悬韧带，充分显露上极，紧贴甲状腺腺体离断并双重结扎甲状腺上动、静脉。自腺体上极向下分离甲状腺外缘，再将腺体向内牵拉，显露甲状腺背面，暴露甲状腺下动脉。在气管食管沟附近寻找喉返神经，发现白色条索状结构后，向上追踪至甲状软骨附近，见其入喉，再向下追踪全程显露。确认喉返神经无损伤后，远离腺体结扎甲状腺下动、静脉，再根据病灶情况切除相关甲状腺组织，并注意保护甲状旁腺。本组手术中，部分病例是经甲状腺下动脉入路显露喉返神经，分别于甲状腺下动脉之前、之间及之后寻找喉返神经，辨认明确喉返神经后，紧贴甲状腺结扎下极血管，再向上沿气管食管旁沟全程显露喉返神经。也有部分病例是经入喉点入路显露喉返神经，通常喉返神经于甲状软骨下角下方约0.5～1.0 cm处入喉，可在显露入喉点后向下逐步显露神经。

1.3 喉返神经损伤的临床特点和诊断标准

1.3.1 临床特点喉返神经的主要功能为控制声带活动，甲状腺手术、喉部手术等常会引起不同程度的喉功能和神经功能障碍[1]。声嘶及发声无力是单侧喉返神经损伤最常见的症状，单侧喉返神经损伤可致一侧的外展肌及内收肌的瘫痪，但因喉上神经仍正常，故环甲肌尚能维持外展及内收的功能，待功能被健侧声带代偿后发声常能有所改善。双侧喉返神经损伤绝大多数因广泛甲状腺手术所致，患者常有短暂的声嘶病史，咳嗽无力，并有严重的呼吸困难。

Dionigi G等[2]通过对281例喉返神经损伤所致声带麻痹的样本进行研究指出，术中可致神经损伤的因素包括：牵拉、热灼伤、压缩、钳夹、结扎、吸引和离断等。牵引损伤神经所致永久性声带麻痹的发生率仅为1.4%，并且在剩余98.6%的样本中，声带恢复的时间要明显快于其他组。热灼伤、钳夹损伤神经所致的永久性声带麻痹发生率则分别为28%、50%，压缩、结扎、吸引等不会导致永久性声带麻痹，而离断则100%会引起永久性声带麻痹。该研究还通过建立动物实验模型的方式表明，牵引等仅仅会扭曲外神经结构，而热灼伤则会严重破坏神经内膜。

喉返神经损伤后，通常可以再生，但生理性运动功能往往难以恢复，目前常采用手术修复联合神经营养因子的方式促进神经修复[3]。白玉等[4]选用大鼠建立不同程度的喉返神经损伤模型研究指出，完全损伤的喉返神经最早于损伤后4周开始修复，喉返神经不完全损伤具有可逆性，结构恢复早于功能恢复，炎症反应在损伤后一周明显，伤后3天达到高峰。

1.3.2 诊断标准喉返神经损伤的诊断标准[5-6]：术前电子喉镜检查声带活动正常，术后出现声音嘶哑，再次行喉镜检查发现声带运动障碍者为喉返神经损伤。术后半年内声带活动恢复正常者定义为暂时性损伤，未恢复者定义为永久性损伤。

2 结果

解剖神经用时5～17 min，平均用时（9.3±1.4）min，共解剖喉返神经624条，左侧304条，右侧320条，未发现有喉不返神经病例。见表1。其中有5例术后出现声音嘶哑、音调下降。其中有1例术中证实为肿瘤侵犯喉返神经，予部分神经切除，其余4例均为术后第1天出现恶心、呕吐等症状，第2～3天出现音调降低、声音嘶哑，术后行电子喉镜检查示一侧声带运动障碍，予地塞米松、维生素B2、维生素B12等治疗后，发声均在4～8周左右恢复。

表1 喉返神经的显露及其与毗邻组织关系[n（%）]

3 讨论

喉返神经源自于迷走神经，左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉行走于食管、气管弓，最终在甲状软骨处入喉。甲状腺手术引起喉返神经损伤发生率国外报道为1.1%～6%[7]，国内报道为0.3%～9%,高者可达13.3%[8]。术中出现喉返神经损伤的原因一般有以下几种：①进路解剖层次不清：剥离时出血多，影响手术视野，在甲状腺外科被膜之外盲目分离而造成损伤；②术中出血较多时盲目使用电刀或进行钳夹、缝扎等操作，这是损伤喉返神经的主要原因；③术者对喉返神经与下极血管间的解剖关系不熟悉，部分病例可见神经可行走于血管或其分支的深面，部分则在其浅面，有些神经可与血管分支相交叉。

对于甲状腺术中是否需显露喉返神经，学术界尚存有争议[9]，部分学者认为，解剖喉返神经会增加其损伤的风险，主张采用保护喉返神经行经区的方法避免其损伤。Pabio Procacciante等[10]认为，显露喉返神经时所需进行的解剖和分离，会增大出血的风险，影响手术视野，增加喉返神经损伤的发生率。而大部分学者认为[11-13]，喉返神经变异较多，术中不解剖喉返神经并不能降低喉返神经损伤的发生率，相反，常规解剖喉返神经反而能有效避免其损伤。

甲状腺下动脉是寻找喉返神经的重要解剖学标志，有报道指出[14]，喉返神经在甲状腺下动脉主干深面者占近60%。有学者认为，此方法可较好显露喉返神经且能避免损伤。本组在手术过程中，部分病例是以此入路显露出喉返神经。

此外也可行下方入径寻找喉返神经，即在甲状腺下极以下区域的气管食管沟内寻找，确认为喉返神经后再向上解剖并显露全程。但此处神经走向相对不固定，需要注意的是，右侧喉返神经在峡部以下逐渐向外侧偏离，寻找难度相对较大。而左侧一般紧贴气管食管沟，易于寻找。上方入径即处理甲状腺上极血管后，在甲状软骨下角下方，喉返神经入喉附近分离，确认为喉返神经后再向下分离。在本组出现声音嘶哑的5例手术病例中，有1例即为肿瘤在右侧喉返神经入喉附近侵犯神经，后术中快速病理证实为乳头状癌，遂连同神经一并切除，术后即出现声音嘶哑。另外4例均在术后4～8周自行恢复，考虑是由术后炎症刺激或瘢痕组织牵拉所致神经暂时性损伤。

综上所述，为避免甲状腺手术过程中喉返神经的损伤，手术医师务必要做到：①熟悉甲状腺手术的相关解剖，并具有一定的手术操作经验；②术中注意彻底止血，切忌在出血时盲目钳夹或使用电脑；③逐层解剖，根据肿块的性质、性状、位置选择合适的入路显露喉返神经，做到有计划的仔细、轻柔的解剖，不要过度游离神经；④考虑到各种变异情况的发生；⑤术后注意创面止血、引流管放置的位置以及对呕吐、咳嗽等症状的控制。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.057通讯作者：张勇，E-mail：ZY17900@sina.com