脓毒症患者并发急性肝损伤的危险因素分析

潘毅，何飞民，程英，吴菊霞，陈军喜，夏至辉，闫智杰，吴丽丽

（1.南昌大学第四附属医院重症医学科，江西南昌330000；2.江西卫生职业学院，江西南昌330000）

脓毒症患者并发急性肝损伤的危险因素分析

潘毅1，何飞民2，程英1，吴菊霞1，陈军喜1，夏至辉1，闫智杰1，吴丽丽1

（1.南昌大学第四附属医院重症医学科，江西南昌330000；2.江西卫生职业学院，江西南昌330000）

目的探索脓毒症患者并发急性肝损伤的危险因素。方法回顾分析南昌大学第四附属医院重症医学科（ICU）治疗的脓毒症患者100例，根据是否并发急性肝损伤分为两组，通过使用单因素以及多因素Logistic回归分析来分析探讨脓毒症并发急性肝损伤的危险因素。结果单因素分析结果显示，饮酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ评分是脓毒症患者并发肝功能不全的危险因素（P＜0.01或P＜0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，休克和APACHEⅡ评分是脓毒症患者并发肝功能不全的高危因素（P＜0.01）。结论休克和APACHEⅡ评分是预测脓毒症患者发生急性肝损伤的高危因素。

脓毒症；急性肝损伤；危险因素；预后

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。肝脏具有人体最大的网状内皮细胞系统，可以通过吞噬清除入侵的各种致病微生物及其代谢产物，参与炎症反应，不仅成为脓毒症的靶器官导致急性肝损伤，而且极易发展成为多器官功能不全。因此，充分认识脓毒症患者并发急性肝损伤的危险因素，对于早期祛除病因，及时诊断治疗具有重要意义。本研究旨在通过脓毒症和脓毒症并发急性肝损害两组的临床资料的比较研究，阐明脓毒症并急性肝损伤的危险因素，为预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料随机抽取2014年1月～2016年1月本院ICU收治的脓毒症患者的临床资料进行研究，入选患者均符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）中关于脓毒症与脓毒症并发肝损伤的的诊断标准：脓毒症为明确或可疑的感染引起的SIRS；脓毒症并发肝损伤为胆红素＞34.2 μmol/L（2 mg/dL）[1]。排除标准：既往有慢性肝脏疾病、梗阻性黄疸、慢性肝功能障碍急性发作或住院资料完整性不能满足研究要求者。

1.2 研究方法对入选的100例脓毒症患者，根据是否合并急性肝损伤分为两组，脓毒症并急性肝损伤组(肝损组，n= 28)与脓毒症不合并急性肝损伤组(无肝损组，n=72)。采用回顾性分析方法，比较两组患者病历资料中的年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、既往疾病史（高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全）、感染部位（肺部、肺外）、临床表现（休克、呼吸衰竭、心力衰竭）、治疗情况（静脉营养、侵入性置管、使用血管活性药物）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）等的差异，之后在此基础上，分析脓毒症患者发生急性肝损伤的危险因素。

1.3 统计学方法采用SPSS21.0版本软件进行统计学处理，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；相关危险因素分析采用单因素分析，筛选出有意义的自变量后将有统计学意义的变量纳入Logist1c回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症患者并发急性肝损伤的单因素分析两组患者在饮酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ评分方面比较差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）；两组患者在年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟史、冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺病、感染部位、静脉营养、侵入性置管和使用血管活性药物方面比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 脓毒症患者并发急性肝损伤的多因素分析根据以上统计结果，将与急性肝损伤无统计学差异的指标剔除，以饮酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ评分为协变量，以肝损伤为因变量（Y,发生：Y=1，未发生：Y=0），采用二分类的Logistic回归分析，结果显示休克和APACHEⅡ评分是脓毒症患者并发急性肝损伤的高危因素（P＜0.01）。见表2。

表2 脓毒症患者并发急性肝损伤相关危险因素Logistic

表1 两组脓毒症患者的单因素分析

3 讨论

当前，脓毒症发病率呈上升趋势，由于脓毒症极易引起多脏器障碍综合征（MODS），严重威胁着患者的生命。肝脏是人体重要的器官之一，承担着包括生物合成、代谢、清除毒物和免疫防御等多种功能，同时它也易受各种代谢产物、毒物、微生物、循环因素等的侵害，是脓毒症早期易损器官之一[2]。在最近一项312例脓毒症休克患者的临床研究中，急性肝损伤发生率为20%[3]；法国的EPISEPSIS(脓毒症流行病学)研究小组对541例严重脓毒症进行研究发现，第1个24小时肝损伤发生率为46.6%[4]。脓毒症患者并发急性肝损伤意味着病情进入MODS，患者的病死率将明显增加。因此，为了预防脓毒症患者并发急性肝损伤发生而导致的不良后果，对从本院ICU入选的脓毒症病例中，我们根据是否并发急性肝损伤进行分组，研究分析其并发急性肝损伤的危险因素。

目前的文献对脓毒症并发肝损伤的危险因素尚未取得完全的一致，报道比较多的危险因素有：高龄、饮酒史、糖尿病、低血压、呼吸衰竭和心功能不全等[5-6]。在本研究中，100例脓毒症患者中有28例并发肝损伤，发生率为28%；单因素分析结果提示，脓毒症患者在饮酒史、休克、呼吸衰竭、心功能不全和APACHEⅡ评分方面对肝损伤的发生影响较大，与文献报道的比较一致。多因素Logistic回归分析显示休克和APACHEⅡ评分这2个变量进入回归模型，是影响脓毒症预后的高危因素。

脓毒症时肝脏通过肝细胞、枯否细胞和肝窦内皮细胞参与炎症反应，同时，激活的肝窦内皮细胞表达黏附分子引起血小板和中性粒细胞聚集，导致肝窦中纤维蛋白沉积、微血栓形成，引起或加重肝脏血液低灌注[7]。一般而言，肝动脉及门静脉提供的双重血供使得肝对缺血性损伤相对耐受，但是，在脓毒症休克或血流动力学不稳定时肝的血液灌注将明显下降，氧供减少，极易引发肝细胞损害而导致缺血性肝损伤[8]。症患者出现血管内容量减少、外周循环阻力下降、心输出量减少改变时，组织缺氧及休克随之出现，并影响远端器官血流及氧供，最终导致多器官功能障碍及衰竭[9]。脓毒症休克一旦并发肝损伤，病死率可达80%以上[10]。

APACHEⅡ评分能较好地反映脓毒症病情及机体生理紊乱的状况，高APACHEⅡ评分的患者出现多脏器功能障碍的机率明显增加，现已广泛应用于危重症患者的病情评估。本研究结果提示，除了休克外，高APACHEⅡ评分也是肝损伤是否发生的高危因素。因此，对于高APACHEⅡ评分的脓毒症患者也需注意评估肝损伤情况。

综上所述，休克和APACHEⅡ评分是预测脓毒症患者发生急性肝损伤的高危因素。因此，对于具有以上危险因素的患者早期发现，及时处理，以期改善此类患者的预后并降低病死率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.039

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