头位剖宫产术中娩头困难68例临床分析

黄健

贵州省独山县人民医院 贵州独山 558200

头位剖宫产术中娩头困难68例临床分析

黄健

贵州省独山县人民医院 贵州独山 558200

目的：分析头位剖宫产术中导致娩头困难的因素及相应处理对策。方法：对我院68例剖宫产术娩头困难的病例进行分析；结果：68例娩头困难患者,娩出时间42¯150s,平均48s;剖宫产术中娩头困难主要原因（①胎头高浮）②胎头深嵌③麻醉效果差④胎头位置不正⑤切口相对小⑥子宫切口位置选择不当 ⑦医源性因素 ⑵剖宫产术中娩头困难增加了新生儿窒息、产伤、子宫切口裂伤、大出血等并发症。结论：迅速顺利的娩出胎头，是剖宫产手术的关键，术前详细了解麻醉、胎儿大小、胎头高低以及子宫下段情况进行术前评估和紧急应对措施，术中及时对娩头困难者采取干预措施,掌握剖宫产术娩头困难的处理技巧，确保母婴安全。

剖宫产；娩头

剖宫产是处理一些高危妊娠和分娩的主要手段，随着二胎政策的开放，高龄孕产妇增多，特别是二次剖宫产术（既往择期剖宫产者）的日益增多，术中娩头困难常有发生。如处理不当，可导致术中出血、切口延裂以及新生儿窒息、损伤等并发症，还会造成新生儿远期生存质量不高。如何迅速顺利的娩出胎头，成了剖宫产术的关键。术者不仅要具备熟练的手术技术，还必须掌握剖宫产娩头困难的处理技巧，才能避免剖宫产术中娩头困难的发生，确保母婴安全。本文就头位剖宫产术中娩头困难的相关因素及相应处理进行回顾性分析。现报道如下：

一、资料与方法

1.1 一般资料 2014年11月-2016年11月我院68例剖宫产中术中娩头困难的产妇中，初产妇26例，经产妇42例；孕周35 ～ 42周；年龄17 ～ 44岁，平均31岁。新生儿体重2550g-4550g

1.2 娩头困难诊断标准：凡术中娩出胎头时间＞45秒或手取胎头1次未成功者为娩头困难。68例剖宫产术中娩头困难的因素见表1.

1.3 手术方式：均采用下腹部正中纵切口子宫下段横切口剖宫产术式。麻醉方式为持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。

表1 68例剖宫产术娩头困难的因素

二、治疗与方法

2.1 剖宫产娩头困难原因：①胎头高浮：胎头高浮于骨盆上方，胎头滑动不易固定，如果采用新式剖宫产手术方式时，切口上缘对胎头最低点的阻挡，在子宫切口及切口上方，易发生胎头娩出困难。特别是近年来择期剖宫产增多，子宫下段伸展不良，术中娩头时胎头活动度大，缺少支点，更增加了胎头娩出的难度。②胎头深嵌：是充分试产的结果，胎头深深卡在盆腔内，最低点常达S=+2，是娩头困难最常见的原因，胎头深嵌多发生于充分试产后产瘤形成，胎头先露低，术者手在骨盆内可利用的空间较小，无法向上提捞胎头，造成娩头困难。而且子宫下段延伸变薄，甚至缺血水肿，极易发生切口延裂和术中出血。③麻醉效果不满意，肌松差，切口相对小致娩头困难。④胎头位置不正：持续性枕后位 、枕横位、高直位 、面先露等均增加了胎头娩出的径线，引发娩头困难。.⑤腹壁切口或子宫切口相对小：既往有腹部手术或剖宫产术史，因瘢痕组织弹性差，解剖关系不清，产妇过度肥胖，巨大儿使切口相对小，发生娩头困难。⑥子宫切口位置选择不当：适宜的子宫切口应位于胎头枕骨结节或胎耳水平。因胎先露位置及胎儿大小估计不当，致切口过高、过低均可造成娩头困难。⑦医源性因素：术前对娩头困难程度估计不足，术中娩头方法不当，手法缺乏科学性，与助手配合不协调，可导致人为的娩头困难。

2.2 剖宫产术中娩头困难的处理技巧

22.1 术前评估: 为预防娩头困难，剖宫产术前，术者根据产妇肥胖程度、骨盆条件、子宫下段形成情况、 临产与否以及胎儿大小、胎方位、先露高低等情况对母儿进行综合分析，充分估计术中娩头困难与否，做好各项准备工作。一旦出现娩头失败，应迅速查明原因，并立即采取相应处理措施。

2.2.2 胎头高浮：术中子宫切口位置宜高，一般取胎头最大径线的水平位置。破膜后先吸羊水，并抬高床头使胎头下降，助手推压宫底，待胎头枕骨达到或靠近切口后固定。一手入宫腔将胎头撬起，另一手将子宫切口上缘向上牵拉，或使用剖宫产产钳协助胎头娩出。必要时也可采用内倒转足牵引娩出胎儿。本文中胎头高浮因素所占比例较高，与并抬高床头使胎头下降，助手推压宫底，待胎头枕骨达到或靠近切口后固定。一手入宫腔将胎头撬起，另一手将子宫切口上缘向上牵拉，协助胎头娩出。必要时也可采用内倒转足牵引娩出胎儿。并抬高床头使胎头下降，助手推压宫底，待胎头枕骨达到或靠近切口后固定。一手入宫腔将胎头撬起，另一手将子宫切口上缘向上牵拉，协助胎头娩出。必要时也可采用内倒转足牵引娩出胎儿，这与朱洁云[1]报道类似。这可能与现在择期剖宫产较多有关。此类孕妇多尚未临产，子宫下段伸展不良，胎头未入盆，子宫切口位置低，且切口上缘的伸展性小，易造成胎头娩出困难。为尽可能避免此类因素造成的出头困难，应严格掌握择期剖宫产的指征，在手术前可适当诱发宫缩，利于子宫下段的形成，胎头的下降，这样可减少胎头高浮因素所致的娩头困难。莫云[3]报道麻醉欠佳是造成切口延裂和娩头困难的重要因素，本文结果显示麻醉欠佳是仅次于胎头高浮的第二种危险因素。因此，尽可能选择经验丰富的麻醉师，选用腰硬联合麻醉，术前充分估计麻醉效果，如果欠佳，采取相应措施，降低娩头困难发生率。

2.2.3 胎头深嵌：手术前消毒外阴及阴道，经阴道上推胎头，松动胎头与骨盆壁之间隙，并调整产妇体位，取头低臀高位，利于术中取头。术中子宫切口如见胎儿肩部，先将胎肩推拉向母体头侧，待胎头退出盆腔后再手取胎头。如手不能到达先露部，应采取助产士从阴道上推胎头，必要时延长子宫切口行内倒转足牵引术娩出胎儿。李春竹[2]作者认为当子宫下段切口大小不充分时可采用钝、锐结合的方法扩大切口。 而根据儿头位置选择子宫切口高低 ,可适当减少胎头娩出时的困难 。此法要求术者必须做到技术熟练，操作轻柔，避免切口撕裂和新生儿产伤。

2.2.4 胎头位置不正：剖宫产术娩胎儿均以枕前位娩出，因枕骨形成支点容易出头。持续性枕后位、枕横位时胎头俯屈不良，高直位胎头过度仰伸，面先露胎头极度反屈，应先调整胎头位置使其俯屈后再按枕前位将胎头撬出。

2.2.5 其他相关处理：①剖宫产要求麻醉满意，肌肉松弛。如发现麻醉效果不佳除调整麻醉外，应适当扩大腹壁及子宫切口，必要时横断腹直肌，避免切口梗阻致娩头困难。②术中娩头时，术者手掌要达到枕额径平面，利用屈肘上托的力量而不是屈腕上托力，并与助手施加于宫底的推力相协调，将胎头托出。若屈腕不屈肘、配合不协调可导致人为的娩头困难。③术者与助手操作熟练，配合默契，并充分做好抢救新生儿的准备工作。④手术过程中操作应轻柔、规范，避免盲目与暴力，严防母儿损伤。

三、讨论

迅速安全的娩出胎头是剖宫产的关键。胎头高浮、胎头深嵌或麻醉效果欠佳等因素均可导致剖宫产术娩头困难，故术前应严格掌握剖宫产术指针，并进行详细的检查，了解产妇及胎儿的情况，适当麻醉，充分评估，利于决定手术方式、切口的大小，为可能出现娩头困难作好充分准备。如出现娩头困难可采取扩大切口或子宫下段横切口加上切，器械辅助等相应的手术措施，术中术者与助手协调配合良好，可使剖宫产术中娩头困难率下降至最低，减少对母儿的危害，真正发挥剖宫产的作用。

[1]朱洁云. 新式剖宫产术中娩头困难96例临床分析[J]. 海南医学, 2011, 22(2):53-54.

[2]李春竹. 101例剖宫产子宫切口撕裂原因分析[J]. 临床误诊误治, 1998(1).

[3]莫云. 新式剖宫产术子宫切口撕裂70例分析[J]. 实用妇产科杂志, 2003, 19(1):101-101.

R714.3

A

1672-5018（2017）01-076-01